幽门螺杆菌诊断和治疗专家讲座

幽门螺杆菌共识会议1999年，海南三亚会议，“我国对Hp若干问题共识意见-海南共识”。，安徽桐城会议，“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识”。，江西庐山会议，“第三届全国Hp感染处理共识意见”。

第1页一、H.py1ori感染诊疗

1．H.py1ori感染诊疗方法：

侵入性方法快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检细菌培养基因检测方法

非侵入性C或C尿素呼气试验(UBT)血清和分泌物(唾液、尿液等)抗体检测粪便H.py1ori抗原检测(HpSA)基因芯片和蛋白芯片检测等。第2页惯用H.pylori检测法敏感性和特异性检测项目敏感性（%）特异性（%）细菌培养70～92100组织切片染色93～9995～99RUT88～9888～98UBT90～9989～99粪便H.pylori抗原89～9687～94血清H.pylori抗体88～9986～99第3页2．H.py1ori感染诊疗标准：以下方法诊疗阳性者可诊疗H．pylori现症感染：(1)胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、H．pylori培养三项中任一项阳性；(2)C或CUBT阳性；(3)HpSA检测(单克隆法)阳性；(4)血清H．pylori抗体检测阳性提醒曾经感染(H.py1ori根除后抗体滴度在5、6个月后降至正常)．从未治疗者可视为现症感染第4页3．当消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时，有可能使许多检测方法(血清学检测除外)包含RUT、细菌培养、组织学以及UBT展现假阴性此时,推荐血清学试验或各种方法检验确认。第5页H.pylori诊疗方法使用说明推荐使用证据等级推荐级别使用抑酸药者应在停药最少两周后进行检验1bA血清学检测仍是流行病学调查首选，唾液和尿液H.pylori抗体检测适适用于儿童H.pylori感染流行病学调查1bA血清学检测在以下情况下可作为现症感染诊疗伎俩：消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素2aB胃黏膜有活动性炎症高度提醒存在H.pylori感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAID原因后，H.pylori感染可能性>95%。所以在上述情况下，如H.pylori检测阴性，则要高度怀疑假阴性可能。不一样时间或各种方法检测可取得更可靠结果1bBRUT阳性就能够进行H.pylori根除治疗2aA第6页

二、幽门螺杆菌根除治疗方案第7页年庐山共识H.pylori根除适应证H.pylori阳性疾病必须支持消化性溃疡√早期胃癌术后√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√慢性胃炎伴消化不良症状√计划长久使用NSAID√胃癌家族史√不明原因缺铁性贫血√特发性血小板降低性紫癜（ITP）√其它H.pylori相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病）√个人要求治疗√第8页一线治疗方案治疗方案PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0)PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)注：PPI：质子泵抑制剂，当前有埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg、奥美拉唑20mg、泮托拉唑40mg；RBC：枸椽酸铋雷尼替丁350mg；C：克拉霉素；A：阿莫西林；M：甲硝唑；F：呋喃唑酮；B：铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)；各方案均为2次/d第9页1．PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素)。2．当甲硝唑耐药率≤40％时．首先考虑PPI+M+C／A。3．当克拉霉素耐药率≤15％-20％时．首先考虑PPI+C+A／M。4．RBC三联疗法(RBC+两种抗生素)仍能够作为一线治疗方案。5．为提升H.py1ori根除率，防止继发耐药．能够将四联疗法作为一线治疗方案。第10页6．因为H.py1ori对甲硝唑和克拉霉素耐药，呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类耐药率低、疗效相对较高，因而也可作为首次治疗方案选择。第11页7．在H.py1ori根除治疗前最少2周，不得应用对H.py1ori有抑制作用药品PPI、H2受体拮抗剂(H：RA)和铋剂，以免影响疗效。8．治疗方法和疗程：各方案均为2次／d,疗程7d或10d(对于耐药严重地域,能够考虑适当延长到14d，但不要超出14d)。服药方法：PPI早晚饭前服用，抗生素饭后服用。第12页补救治疗方案治疗方案PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4tid）+T（0.75bid）/T（0.5tid）PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+T（0.75bid）/T（0.5tid）PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+A（1.0）PPI（标准剂量）+L（0.5qd）+A（1.0）第13页1．治疗标准：四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选。再次治疗应视首次治疗情况而定．尽可能防止重复首次治疗抗生素。2．较大剂量甲硝唑(0．4tid)可克服其耐药．四环素耐药率低．二者价格均较廉价．与铋剂和PPI组成四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。第14页3．呋喃唑酮耐药率低．疗效很好．但要注意药品不良反应。4．对于甲硝唑和克拉霉素耐药者应用喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗可取得很好疗效。第15页5．治疗方法和疗程：各方案均为2次／d(除表中个别标明者外)．疗程7d或10d，对于耐药严重地域，可考虑延长疗程至14d以增加H.py1ori根除率，但不要超出14d。在治疗过程中必须亲密观察药品不良反应第16页对根除治疗失败者提议按以下方法进行：

1．了解患者以前治疗时用药依从性,判断治疗失败原因。2．有条件者依据药敏试验结果选择有效抗生素。3．近年文件报道序贯治疗对初治者有较高疗效(90％以上)，但我国资料尚少，需在这方面进行研究。4．推荐使用其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等。5．对屡次治疗失败者．可考虑让患者停药一段时间(2-3个月或六个月)，使细菌恢复原来活跃状态．方便提升下次Hpylori根除率。第17页三、幽门螺杆菌耐药现实状况第18页1、流行病学调查表明，我国幽门螺杆菌感染率总体上依然很高，成人中感染率到达40%-60%。2、伴随幽门螺杆菌耐药率上升，常规三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。3、在第三次共识中推荐用于根除治疗6种抗生素中，耐药率甲硝唑>60%-70%,克拉霉素>20%-30%,左氧氟沙星>30%，耐药显著影响根除率；其它抗生素阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率仍较低（<3%-5%），但后两种抗生素市场供给很不正常。第19页4、为了提升幽门螺杆菌根除率，近些年来国际上又推荐了一些根除方案，包含序贯疗法（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10天）、伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林＋甲硝唑）和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。未显示优势。第20页5、铋剂四联方案（经典方案:铋剂+PPI+四环素+甲硝唑）疗效再次得到确认。在Maastricht-4国际共识中，一线方案在克拉霉素高耐药率（>15%-20%）地域,首先推荐铋剂四联方案，假如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法。铋剂安全性荟萃分析表明，在根除幽门螺杆菌治疗中含铋剂方案与不含铋剂方案相比，除粪便黑色（铋剂颜色）有差异外，其余并无差异，提醒短期服用（1-2周）铋剂有很高安全性。6、铋剂四联除上述经典方案外，还可加入①PPI+克拉霉素+阿莫西林，或PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或③PPI+阿莫西林+氟奎诺酮类。第21页Hp根除治疗失败原因Hp菌株原因

Hp反抗生素产生耐药是造成根除失败最主要原因Hp毒力因子对根除治疗影响不一样基因型Hp菌株混合感染第22页Hp根除治疗失败原因宿主原因宿主基因型胃内pH患者依从性宿主免疫状态性别及年纪吸烟、饮酒第23页Hp根除治疗失败原因环境原因卫生条件居住拥挤程度水源第24页Hp根除治疗失败原因治疗方案原因抗生素选择疗程药品不良反应第25页Hp抗生素耐药问题Hp反抗生素耐药含有不可防止性过快细菌耐药性及多耐药菌株出现与不合理用药相关Hp根除成本急剧增加我国Hp耐药问题不可忽略怎样正确认识并应对因为Hp耐药对防治工作带来冲击，是当前亟待处理问题第26页我国Hp抗生素耐药现实状况甲硝唑50%～100%(平均73.3%)克拉霉素0～40%(平均23.9%)阿莫西林0～2.7%Hp耐药性存在显著地域差异左氧氟沙星55.7%(44/79)，原发耐药率为26.6%莫西沙星55.7%(44/79)，原发耐药率为26.6%全国16个省市流行病学调查：最近研究显示：中国幽门螺杆菌耐药情况以及耐药对治疗影响-全国多中心临床研究.胃肠病学,第27页不一样地域Hp抗生素耐药现实状况AmoxycillinClarithromycinMetronidazoleTetracyclineLevofloxacinMultidrugsAmerica8/352(2.2%)118/402(29.3%)177/401(44.1%)11/393(2.7%)NA53/352(15.0%)Africa113/172(65.6%)NA159/172(92.4%)58/132(43.9%)0/40(0.0%)NAAsia60/517(11.6%)1,544/8,139(18.9%)192/517(37.1%)11/456(2.4%)106/908(11.6%)21/252(8.3%)Europe3/599(0.5%)352/3156(11.1%)420/2,459(17.0%)14/599(2.1%)148/614(24.1%)204/2,272(8.9%)Overall184/1,640(11.2%)2,014/11,697(17.2%)948/3,549(26.7%)94/1,580(5.9%)254/1,562(16.2%)278/2,876(9.6%)DeFrancescoetal.,JGastrointestinLiverDis第28页Hp抗生素多药耐药现实状况CLA+MTZ(%)CLA+LEV(%)MTZ+LEV(%)CLA+MTZ+LEV(%)CLA+MTZ+RIF(%)CLA+LEV+RIF(%)CLA+LEV+RIF+MTZ(%)AlaskaBulgaria4.94.9Germany13.40.90.080.7HongKong5.23.7Ireland2.2Italy4.3Italy3.51.64.90.8Japan6.6Sweden0.6DeFrancescoetal.,JGastrointestinLiverDis第29页Hp抗生素耐药主要种类耐硝基咪唑类耐大环内酯类耐β-内酰胺类耐喹诺酮类第30页耐硝基咪唑类耐药机制有效成份硝基咪唑是药品前体，须经氧不敏感NADPH硝基还原酶还原成亚硝基衍生物后方可发挥杀菌作用最常见是编码氧不敏感NADPH硝基还原酶rdxA基因和编码NADPH黄素氧化还原酶frxA基因突变也有报道fdxh、fdxB等基因单独突变第31页耐大环内酯类耐药机制克拉霉素抗菌机制是药品进入菌体细胞内，与核糖体紧密结合，作用于23SrRNA肽链转移酶，从而抑制蛋白质合成23SrRNA发生基因突变时，肽链转移酶结构被破坏，使得克拉霉素与核糖体结合减弱，不能发挥药品作用最常见是核糖体23SrRNAA2142G或A2143G单个位点突变引发也有报道其它位点突变如A2116G，G2141A，A2144T，T2182C，G2224A等

第32页耐β-内酰胺类耐药机制β-内酰胺类抗生素经过与细菌内膜靶蛋白PBPs(青霉素结合蛋白)结合，抑制肽聚糖代谢终末阶段而发挥抗菌作用Hp中已发觉了3种高分子量PBPs和6种低分子量PBPsPBPs序列中氨基酸突变以及细胞膜通透性改变是耐药主要原因第33页耐喹诺酮类耐药机制喹诺酮类抗生素作用靶酶是DNA促旋酶和拓扑异构酶Ⅳ。这类抗生素对细菌作用是经过与DNA、DNA促旋酶或拓扑异构酶Ⅳ发生交互作用形成三元复合物，诱导DNA和拓扑异构酶Ⅳ发生构型改变，干扰DNA合成gyrA基因突变造成DNA促旋酶结构改变，使之与抗生素亲和力下降，是产生耐药性主要原因第34页其它耐药机制四环素杀菌机制主要是其作用于细菌核蛋白体，16SrRNA突变是造成Hp耐药主要原因丙酮酸氧化还原酶(porCDAB)和酮戊二酸氧化还原酶(oorDABC)功效缺点可能与呋喃唑酮耐药相关第35页抗生素合理使用管理力度不大，非处方用抗生素类药品相对普遍。未完成全程用药：多数Hp感染者在采取抗菌治疗后临床症状快速好转；低收入人群。不合理用药与Hp耐药关系