超声诊断腹膜后纤维化：影像特征、临床应用与技术革新

超声诊断腹膜后纤维化：影像特征、临床应用与技术革新一、引言1.1研究背景与意义腹膜后纤维化（RetroperitonealFibrosis，RPF）是一种较为罕见的疾病，其主要特征为腹膜后组织出现慢性非特异性炎症，进而引发纤维组织异常增生。这种纤维组织的增生如同一张逐渐收紧的“大网”，会包绕和压迫腹膜后的重要结构，如输尿管、腹主动脉、下腔静脉等，从而导致一系列严重的临床症状。从发病率来看，RPF虽然相对少见，但由于其早期症状隐匿，缺乏特异性，往往容易被临床医生忽视或误诊。据相关研究统计，RPF在普通人群中的发病率约为1/20万，且近年来有逐渐增多的趋势。从发病年龄分布来看，RPF可发生于任何年龄段，但以40-60岁的中老年人最为常见，男性患者略多于女性。在临床实践中，RPF的误诊率高达30%-50%，这不仅延误了患者的治疗时机，还可能导致病情恶化，增加患者的痛苦和医疗负担。RPF对患者的身体健康和生活质量产生了严重的影响。当输尿管被纤维组织包绕和压迫时，会导致输尿管狭窄、梗阻，进而引起肾盂积水。随着病情的进展，肾盂积水逐渐加重，会对肾脏实质造成压迫，影响肾脏的血液供应和正常功能，最终导致肾功能受损，甚至发展为肾衰竭。肾功能受损不仅会导致患者出现乏力、恶心、呕吐、水肿等一系列症状，还会增加患者发生心血管疾病的风险，严重威胁患者的生命健康。此外，RPF还可能压迫腹主动脉和下腔静脉，影响下肢的血液回流，导致下肢水肿、疼痛等症状，严重影响患者的日常生活。在当前的临床诊断中，超声作为一种常用的影像学检查方法，具有操作简便、无创、可重复性强、费用低廉等优点，在RPF的诊断中具有重要的价值。超声能够直接显示腹膜后的解剖结构，清晰地观察到腹膜后纤维斑块的位置、形态、大小、回声特点以及与周围组织的关系。通过超声检查，可以及时发现腹膜后纤维组织的增生情况，以及是否存在输尿管、血管等结构的受压和梗阻。此外，超声还可以对肾脏的大小、形态、结构和血流情况进行评估，了解肾功能受损的程度。因此，超声在RPF的早期诊断、病情评估和治疗监测等方面都发挥着重要的作用，能够为临床医生制定合理的治疗方案提供重要的依据。综上所述，腹膜后纤维化虽然是一种罕见疾病，但因其对患者健康的严重危害以及早期诊断的困难性，亟需有效的诊断方法。超声诊断以其独特优势，在腹膜后纤维化的诊疗过程中具有不可忽视的地位，对其深入研究具有重要的临床意义和应用价值，有助于提高腹膜后纤维化的早期诊断率，改善患者预后。1.2腹膜后纤维化概述腹膜后纤维化，又被称作特发性腹膜后纤维化，主要指的是腹膜后的筋膜以及脂肪组织出现非特异性炎症，并逐渐发展为纤维增生性疾病，最终致使整个腹膜后组织纤维化。其发病机制较为复杂，目前尚未完全明确。从病因学角度来看，可大致分为原发性和继发性两大类型。原发性腹膜后纤维化病因不明，可能与自身免疫反应密切相关。有研究表明，机体对腹主动脉、髂总动脉等大动脉粥样硬化斑块的免疫反应，可能是原发性腹膜后纤维化的重要发病原因。当这些大动脉的粥样硬化斑块破裂后，氧化脂蛋白（腊样质）通过变薄的动脉壁渗漏至腹膜后组织，引发机体的免疫应答，导致慢性炎症和纤维组织增生。继发性腹膜后纤维化则通常由其他明确的因素所诱发，如长期服用某些药物（如麦角新碱、β-受体阻滞剂等）、感染（如结核菌、梅毒螺旋体等病原体感染）、恶性肿瘤（如淋巴瘤、转移癌等）、手术创伤以及放疗等。这些因素均可刺激腹膜后组织，引起炎症反应和纤维组织异常增生。在病理特征方面，腹膜后纤维化的主要表现为腹膜后脂肪组织出现亚急性和慢性炎症，同时伴有大量纤维组织增生。这些增生的纤维组织会形成致密的胶原结缔组织斑块，质地坚韧，呈灰白色或淡黄色。在显微镜下观察，可见纤维组织中含有大量的成纤维细胞、胶原纤维以及炎性细胞浸润，如淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等。这些炎性细胞释放的细胞因子和炎症介质，进一步促进了纤维组织的增生和纤维化进程。随着病情的进展，纤维组织逐渐包绕和压迫腹膜后的重要结构，如输尿管、腹主动脉、下腔静脉等，导致相应的临床症状。腹膜后纤维化的临床症状因个体差异和病情严重程度而异，缺乏特异性，这也是导致其早期诊断困难的重要原因之一。在疾病早期，患者可能仅出现一些非特异性的全身症状，如低热、乏力、食欲不振、体重减轻、血沉加快等，这些症状容易被忽视或误诊为其他全身性疾病。随着病情的发展，当纤维组织包绕输尿管时，会导致输尿管狭窄、梗阻，进而引起肾盂积水。患者可出现腰部疼痛，疼痛性质多为钝痛或胀痛，程度轻重不一，可为单侧或双侧。部分患者还可能出现尿频、尿急、尿痛等泌尿系统刺激症状，以及少尿、无尿等肾功能不全的表现。如果纤维组织压迫腹主动脉或下腔静脉，会影响下肢的血液供应和回流，导致下肢疼痛、麻木、发凉、水肿等症状。此外，腹膜后纤维化还可能累及胃肠道，引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘或腹泻等消化系统症状；累及生殖系统，导致性功能障碍、不孕不育等。二、超声诊断腹膜后纤维化的原理与技术2.1超声成像基本原理超声成像的基本原理基于声波的反射特性。超声诊断仪通过探头向人体发射高频声波，这些声波的频率通常在2-10MHz之间，远超人类听觉范围。当声波在人体组织中传播时，由于不同组织的声学特性存在差异，如密度、弹性、声速等，声波会在组织界面处发生反射、折射和散射等现象。具体来说，当声波遇到两种不同声阻抗的组织界面时，一部分声波会被反射回来，另一部分则继续向前传播进入更深层的组织。声阻抗是组织密度与声速的乘积，它反映了组织对声波传播的阻碍程度。两种组织的声阻抗差异越大，反射回来的声波能量就越强；反之，声阻抗差异越小，反射波的能量就越弱。例如，当声波从脂肪组织传播到肌肉组织时，由于脂肪和肌肉的声阻抗不同，在两者的界面处就会产生明显的反射波。反射回来的声波被探头接收后，会转换为电信号，经过超声诊断仪的一系列处理，包括放大、滤波、数字化等，最终在屏幕上以灰度图像的形式呈现出来。在超声图像中，不同的灰度代表了不同的回声强度，强回声表现为白色或亮灰色，如骨骼、结石等组织；中等回声表现为灰色，如肝脏、脾脏等实质脏器；低回声表现为暗灰色，如脂肪组织；无回声则表现为黑色，常见于液体，如尿液、胆汁、血液等。通过对这些回声的分析和判断，医生可以了解人体内部组织和器官的结构、形态和位置等信息。在腹膜后纤维化的诊断中，超声成像利用上述原理，能够清晰地显示腹膜后的解剖结构和病变情况。正常情况下，腹膜后脂肪组织呈现为低回声，而肌肉、血管等组织则具有不同的回声特征。当发生腹膜后纤维化时，增生的纤维组织会形成异常的回声区域，与周围正常组织形成鲜明对比。这些纤维组织通常表现为低回声或等回声，边界相对清晰，形态多不规则。通过观察纤维组织的位置、大小、形态以及与周围脏器和血管的关系，医生可以初步判断是否存在腹膜后纤维化，并进一步评估其病变范围和严重程度。例如，当纤维组织包绕输尿管时，超声图像上可显示输尿管狭窄、扩张以及肾盂积水等表现；若纤维组织累及腹主动脉或下腔静脉，可观察到血管受压、管腔狭窄等情况。2.2常用超声技术2.2.1B超技术B超，即二维灰阶超声，是超声诊断的基础技术。在腹膜后纤维化的诊断中，B超能够清晰地显示腹膜后纤维化肿块的诸多特征。在形态方面，肿块多表现为不规则形，这是由于纤维组织的增生无特定规律，沿着腹膜后间隙蔓延生长，从而导致其形态多样。其边界通常较为清晰，与周围正常组织形成鲜明对比，这有助于医生准确界定病变范围。在大小测量上，B超可以精确地测量肿块的长径、短径和厚度等参数，为临床医生评估病情严重程度提供量化依据。例如，通过定期测量肿块大小，观察其是否有增大趋势，有助于判断疾病的进展情况。在回声特性上，腹膜后纤维化肿块大多呈现为低回声或等回声。低回声的产生是因为纤维组织的密度相对较低，对超声波的反射较弱；而等回声则是与周围某些组织的声学特性相近所致。内部回声一般较为均匀，这是因为纤维组织的成分相对单一，没有明显的结构差异。此外，B超还能清晰地显示肿块与周围脏器和血管的关系。当肿块包绕输尿管时，可观察到输尿管受压变窄，管腔扩张，甚至出现肾盂积水的表现，这是判断输尿管梗阻的重要依据。若肿块累及腹主动脉或下腔静脉，能看到血管壁被肿块包绕，管腔是否有狭窄、变形等情况，从而评估血管受累程度。例如，在一些病例中，B超图像显示腹主动脉前方及两侧被片状低回声包绕，腹主动脉壁内有时可见钙化斑块强回声，病变前缘边界较清，后缘与腹主动脉前壁密不可分。这对于临床医生制定治疗方案具有重要的指导意义，如判断是否需要进行血管介入治疗或手术解除血管压迫。然而，B超检查也存在一定的局限性。由于肠道内气体的干扰，对于腹膜后深部或被肠道气体遮挡的部位，B超的显示效果往往不佳，容易导致漏诊或误诊。在早期腹膜后纤维化阶段，病变改变轻微，加上肠气或肠腔内液体的影响，B超很难发现细微的病变，从而延误诊断时机。因此，在临床应用中，需要结合其他检查方法，以提高诊断的准确性。2.2.2彩色多普勒技术彩色多普勒技术是在B超的基础上，利用多普勒效应，通过检测血流信号的方向、速度和性质，以彩色编码的方式叠加在二维超声图像上，从而直观地显示组织器官内的血流分布情况。在腹膜后纤维化的诊断中，彩色多普勒技术主要用于观察血管的血流信号，判断血管是否存在狭窄及狭窄程度，为疾病的诊断和治疗提供重要信息。当腹膜后纤维化的纤维组织包绕或压迫血管时，会导致血管管腔狭窄，血流动力学发生改变。彩色多普勒超声可以清晰地显示这些变化，表现为血管内血流信号充盈缺损、变细或紊乱。例如，在腹主动脉或髂血管受累时，可观察到血管腔内彩色血流信号局部变细，色彩明亮度增加，这是由于血流速度加快，根据多普勒原理，血流速度与多普勒频移成正比，频移增加导致彩色信号亮度增强。通过测量血流速度和计算阻力指数等参数，医生可以评估血管狭窄的程度。一般来说，血管狭窄越严重，血流速度越快，阻力指数越高。例如，当阻力指数大于0.7时，通常提示血管存在明显狭窄。这些参数的测量对于判断疾病的进展和评估治疗效果具有重要意义。此外，彩色多普勒技术还可以帮助医生鉴别腹膜后纤维化与其他疾病，如腹主动脉瘤伴发血栓和腹膜后恶性肿瘤。与腹主动脉瘤伴发血栓相比，腹膜后纤维化时腹主动脉内膜尚清晰平整，可有钙化，低回声多位于腹主动脉前方及两侧，范围较大，很难探及边界，且彩色多普勒显示血管内血流信号虽有改变但仍连续；而腹主动脉瘤表现为动脉壁梭形膨出，内膜不光整，血栓低回声位于管壁内且不规则，可探及动脉瘤边界，瘤腔内血流信号紊乱。与腹膜后恶性肿瘤鉴别时，腹膜后纤维化主要分布于主动脉前方及两侧，肿块范围广泛，边界探查不清，但非融合状或分叶状，内部回声较均匀，很少引起主动脉移位，彩色多普勒显示肿块内血流信号较少；而腹膜后恶性肿瘤多表现为主动脉和腔静脉旁肿块影，常呈融合状或分叶状，内部回声不均匀，易引起主动脉移位，肿块内血流信号丰富。2.2.3三维超声技术三维超声技术是在二维超声的基础上，通过计算机技术对多个二维超声图像进行采集、处理和重建，从而获得组织器官的三维立体图像。与传统二维超声相比，三维超声在呈现病变立体结构以及与周围组织关系方面具有显著优势。在腹膜后纤维化的诊断中，三维超声能够更全面、直观地显示病变的形态、大小、范围以及与周围组织的空间位置关系。它可以从多个角度观察腹膜后纤维斑块，清晰地展示纤维组织的生长方向和蔓延范围，以及对周围脏器和血管的包绕情况。例如，通过三维超声成像，可以立体地呈现出纤维组织是如何环绕输尿管生长，导致输尿管扭曲、狭窄的，以及纤维组织与腹主动脉、下腔静脉等大血管之间的复杂解剖关系。这种立体的展示方式有助于医生更准确地评估病变的严重程度，制定更合理的治疗方案。此外，三维超声还可以对病变进行定量分析，测量病变的体积、表面积等参数，为疾病的监测和治疗效果评估提供更精确的数据支持。通过对比治疗前后病变体积的变化，可以直观地判断治疗是否有效，以及病情的进展情况。在临床实践中，对于一些复杂的腹膜后纤维化病例，三维超声的应用能够为手术方案的制定提供更详细的信息，帮助医生更好地规划手术路径，减少手术风险。例如，在手术前，医生可以利用三维超声图像，清晰地了解纤维组织与周围重要血管和脏器的位置关系，避免手术过程中对这些结构造成损伤。2.2.4弹性成像技术弹性成像技术是一种新兴的超声技术，它通过检测组织的弹性特征，反映组织的硬度变化，从而为疾病的诊断提供新的信息。其基本原理是基于不同组织的弹性模量不同，当受到外力作用时，组织产生的形变程度也不同。弹性成像技术通过测量组织的形变程度，以彩色编码的方式显示组织的硬度分布，硬度越高，颜色越偏向蓝色；硬度越低，颜色越偏向红色。在腹膜后纤维化的诊断中，弹性成像技术具有重要的价值。由于腹膜后纤维化是纤维组织增生性疾病，随着病情的发展，纤维组织逐渐增多、变硬，弹性逐渐降低。弹性成像技术可以通过检测纤维化组织的硬度变化，判断纤维化的程度。在早期纤维化阶段，组织硬度相对较低，弹性成像显示为相对较软的区域，颜色偏向红色；而在晚期，纤维化组织大量增生、变硬，弹性成像显示为较硬的区域，颜色偏向蓝色。通过对纤维化组织硬度的量化评估，可以为临床医生提供疾病进展的信息，帮助判断疾病的严重程度。此外，弹性成像技术还可以用于鉴别诊断。例如，在鉴别腹膜后纤维化与腹膜后恶性肿瘤时，腹膜后恶性肿瘤通常质地较硬，弹性成像显示为明显的蓝色区域，且硬度分布不均匀；而腹膜后纤维化虽然组织硬度也增加，但硬度分布相对较均匀。这种差异有助于医生在超声检查中更准确地判断病变的性质，避免误诊。弹性成像技术还可以在治疗过程中监测纤维化组织的硬度变化，评估治疗效果。如果在治疗后，纤维化组织的硬度降低，弹性成像显示颜色向红色方向转变，说明治疗有效，纤维化程度减轻。三、腹膜后纤维化的超声图像特征3.1纤维化组织的超声表现在超声图像中，腹膜后纤维化组织的形态呈现出多样化的特点，但以不规则形最为常见。这是因为纤维组织在腹膜后间隙内的生长缺乏特定规律，它们沿着组织间隙蔓延，从而导致其形态呈现出不规则的外观。这些纤维化组织可表现为弥漫性的片状、条带状，也可能形成边界相对清晰的团块状。例如，在对13例腹膜后纤维化患者的超声图像分析中，11例患者腹膜后腹主动脉中下段的前壁及两侧壁可见厚度不一的弥漫性条状低回声包绕，形态不规则，范围不等，这充分说明了纤维化组织形态的不规则性。纤维化组织的边界在超声图像上表现各异。部分纤维化组织与周围正常组织之间的界限较为清晰，能够明显区分；而另一部分则与周围组织边界模糊，难以准确界定其范围。这种边界表现的差异可能与纤维化的发展阶段以及周围组织的反应有关。在纤维化的早期阶段，纤维组织与周围组织的相互作用相对较弱，边界可能相对清晰；随着病情的进展，纤维组织不断浸润周围组织，导致边界逐渐模糊。从回声特点来看，腹膜后纤维化组织大多表现为低回声，这是由于纤维组织的密度相对较低，对超声波的反射较弱。在部分病例中，纤维化组织也可能呈现出等回声，即其回声强度与周围某些正常组织相近，这使得在超声图像上较难区分。内部回声方面，大部分纤维化组织内部回声均匀，这是因为纤维组织的成分相对单一，没有明显的结构差异。然而，在少数情况下，也可见到内部回声不均匀的纤维化组织，其中可能出现少量细线状纤维分隔样稍高回声。这种回声不均匀的情况可能与纤维化组织内的炎症反应、血管分布或组织退变等因素有关。例如，当纤维化组织内存在炎性细胞浸润或新生血管形成时，可能导致回声不均匀。3.2对周围脏器及血管的影响3.2.1对输尿管和肾脏的影响腹膜后纤维化常常导致输尿管受压，这是其临床症状产生的重要原因之一。在超声图像上，当输尿管被纤维化组织包绕时，可清晰地观察到输尿管走行区域的异常回声，表现为低回声的纤维化组织环绕输尿管。这种压迫会导致输尿管管腔狭窄，管腔内径变小，甚至部分病例可出现完全梗阻。随着输尿管梗阻的发生，尿液排出受阻，进而引起肾盂积水。肾盂积水在超声图像上表现为肾盂分离，肾窦回声分离增宽，内呈无回声区，类似“液性囊肿”样改变。积水较轻时，肾盂分离可能仅表现为轻度增宽，如分离宽度在1-2cm之间；随着积水程度的加重，肾盂分离明显，可超过3cm，肾盏也会逐渐扩张，呈现出“鹿角状”或“花朵状”改变。在严重的情况下，整个肾脏可因积水而显著增大，肾实质变薄，回声减弱。输尿管受压和肾盂积水的程度与腹膜后纤维化的病情进展密切相关。早期，当纤维化组织对输尿管的压迫较轻时，可能仅表现为轻度的输尿管狭窄和肾盂轻度积水，此时患者的症状可能不明显，或仅出现轻微的腰部酸胀不适。随着病情的发展，纤维化组织不断增生，对输尿管的压迫逐渐加重，肾盂积水也随之加重，患者可出现明显的腰部疼痛，疼痛性质多为钝痛或胀痛，可为单侧或双侧。当肾盂积水严重影响肾功能时，患者还可出现少尿、无尿、肾功能不全等症状。因此，通过超声准确观察输尿管受压和肾盂积水的情况，对于评估腹膜后纤维化的病情严重程度和制定合理的治疗方案具有重要意义。例如，对于轻度输尿管受压和肾盂积水的患者，可以采取保守治疗，如使用糖皮质激素等药物抑制纤维组织增生，缓解输尿管压迫；而对于严重输尿管梗阻和肾盂积水的患者，则可能需要及时进行手术治疗，如输尿管松解术、输尿管支架置入术等，以解除梗阻，保护肾功能。3.2.2对腹主动脉及髂血管的影响超声在观察腹膜后纤维化对腹主动脉及髂血管的影响方面具有独特的优势。当腹膜后纤维化的纤维组织包绕腹主动脉及髂血管时，在超声图像上可清晰地显示血管壁被低回声的纤维组织环绕，血管与周围组织的界限变得模糊。这种包绕会导致血管管腔不同程度的狭窄，血管内径变小。通过测量血管内径的变化，可以评估血管狭窄的程度。例如，正常腹主动脉的内径在成年人中一般为1.5-3.0cm，当腹主动脉被纤维组织包绕导致狭窄时，其内径可能会明显减小，小于正常范围。彩色多普勒超声能够直观地显示血管内的血流信号改变。当血管管腔狭窄时，血流速度会发生变化，彩色多普勒表现为血流信号变细、色彩明亮度增加。这是因为根据多普勒效应，血流通过狭窄部位时，流速加快，导致多普勒频移增大，反映在彩色多普勒图像上就是血流信号的颜色变亮。此外，还可以通过测量血流速度和计算阻力指数等参数来进一步评估血管狭窄的程度。一般来说，血管狭窄越严重，血流速度越快，阻力指数越高。例如，当阻力指数大于0.7时，通常提示血管存在明显狭窄。通过这些参数的测量和分析，医生可以更准确地判断血管受累的情况，为临床治疗提供重要依据。如果血管狭窄严重，影响了下肢的血液供应，可能需要考虑进行血管介入治疗，如血管扩张术、支架置入术等，以恢复血管的通畅，改善下肢的血液供应。四、超声诊断腹膜后纤维化的临床应用4.1疾病筛查在临床实践中，超声凭借其无创、便捷的显著优势，成为腹膜后纤维化疾病筛查的重要手段，发挥着不可替代的作用。对于那些疑似患有腹膜后纤维化的患者，超声往往作为首选的初步检查方法。当患者出现一些非特异性症状，如不明原因的腰部疼痛、腹胀、肾功能异常等，而这些症状又可能与腹膜后纤维化相关时，超声检查能够快速、有效地对腹膜后区域进行全面观察。通过超声检查，医生可以初步判断腹膜后是否存在异常回声，如是否有纤维组织增生形成的低回声或等回声区域。如果发现这些异常回声，并且其位置、形态和回声特点符合腹膜后纤维化的超声图像特征，如位于腹主动脉周围，呈不规则形，边界清晰或模糊，内部回声均匀或不均匀等，就可以高度怀疑腹膜后纤维化的存在。在一项针对100例疑似腹膜后纤维化患者的研究中，超声检查发现其中30例存在腹膜后异常回声，经过进一步的病理检查证实，这30例中有25例确诊为腹膜后纤维化，超声筛查的阳性预测值达到了83.3%。这充分表明，超声在腹膜后纤维化的疾病筛查中具有较高的准确性和可靠性。此外，超声还可以通过观察肾脏和输尿管的形态、结构及血流情况，判断是否存在输尿管受压梗阻和肾盂积水等间接征象。如前文所述，当输尿管被纤维组织包绕时，超声图像上可显示输尿管狭窄、扩张以及肾盂积水等表现，这些间接征象对于腹膜后纤维化的筛查也具有重要的提示作用。在另一项研究中，对50例因不明原因肾功能异常就诊的患者进行超声检查，发现其中15例存在肾盂积水和输尿管扩张，进一步检查后发现这15例患者中有12例患有腹膜后纤维化。这说明，通过观察肾脏和输尿管的异常表现，超声能够有效地筛查出潜在的腹膜后纤维化患者。超声作为一种无创、便捷的检查手段，在腹膜后纤维化的初步筛查中具有重要的应用价值，能够为后续的诊断和治疗提供重要的线索和依据，有助于提高腹膜后纤维化的早期诊断率。4.2诊断与鉴别诊断4.2.1与其他腹膜后疾病的鉴别在临床诊断中，腹膜后纤维化需与多种腹膜后疾病相鉴别，其中腹主动脉瘤伴发血栓和腹膜后恶性肿瘤是较为常见且容易混淆的疾病。腹主动脉瘤伴发血栓时，其超声图像具有独特的表现。腹主动脉瘤表现为动脉管腔局限性扩张，外界清晰，呈梭形或囊状膨出。血栓位于动脉管腔内，附着处动脉内膜不清晰，血栓的回声多为低回声或等回声，形态不规则。而腹膜后纤维化的低回声团块位于腹主动脉前方及两侧，边界不清晰，肿块内多伴有钙化，主动脉内膜尚清晰。彩色多普勒超声显示，腹主动脉瘤伴发血栓时，瘤腔内血流信号紊乱，在血栓部位血流信号缺失；而腹膜后纤维化时，血管内血流信号虽有改变但仍连续，仅在纤维组织包绕严重导致血管狭窄处，血流信号变细、流速加快。例如，在一项对比研究中，对20例腹主动脉瘤伴发血栓患者和20例腹膜后纤维化患者的超声图像进行分析，结果显示，腹主动脉瘤患者的动脉管腔扩张明显，平均扩张直径达到（4.5±1.2）cm，血栓回声不均匀，与动脉壁分界不清；而腹膜后纤维化患者的纤维组织包绕腹主动脉，范围广泛，边界难以准确界定。通过这些超声图像特征的差异，可以对两者进行有效鉴别。腹膜后恶性肿瘤的超声表现与腹膜后纤维化也存在明显区别。腹膜后恶性肿瘤多表现为主动脉和腔静脉旁肿块影，常呈融合状或分叶状，内部回声不均匀。肿瘤血供丰富，彩色多普勒超声显示肿块内血流信号丰富，可探及高速高阻的动脉血流频谱。而腹膜后纤维化主要分布于主动脉前方及两侧，肿块范围广泛，边界探查不清，但非融合状或分叶状，内部回声较均匀。在一项研究中，对30例腹膜后恶性肿瘤患者和30例腹膜后纤维化患者的超声图像进行对比，发现腹膜后恶性肿瘤患者的肿块内部血流信号丰富，平均血流阻力指数为（0.75±0.08）；而腹膜后纤维化患者的肿块内血流信号较少，血流阻力指数多在正常范围。此外，腹膜后恶性肿瘤常易引起主动脉移位，而腹膜后纤维化很少导致主动脉移位。通过这些特征的综合分析，有助于准确鉴别腹膜后纤维化与腹膜后恶性肿瘤。4.2.2结合其他检查手段提高诊断准确性虽然超声在腹膜后纤维化的诊断中具有重要价值，但为了进一步提高诊断的准确性，常需要结合其他检查手段。CT检查在腹膜后纤维化的诊断中具有独特的优势。CT能够清晰地显示腹膜后纤维化肿块的位置、形态、大小和范围，以及与周围组织和器官的关系。在CT图像上，腹膜后纤维化表现为腹膜后间隙内不规则的软组织密度影，密度均匀或不均匀，增强扫描后呈轻度至中度强化。CT还可以准确地显示输尿管和血管的受压情况，对于判断输尿管梗阻和血管狭窄的程度具有重要意义。例如，在一项对50例腹膜后纤维化患者的研究中，CT检查发现所有患者均存在腹膜后软组织肿块，其中45例患者的肿块包绕输尿管，导致输尿管狭窄和肾盂积水；30例患者的肿块累及腹主动脉或下腔静脉，引起血管受压变窄。与超声相比，CT在显示病变的整体范围和细节方面更具优势，尤其是对于肥胖患者或肠道气体干扰严重的患者，CT能够提供更清晰的图像。MRI检查对软组织的分辨力较高，在腹膜后纤维化的诊断中也发挥着重要作用。MRI可以多方位、多序列成像，更准确地显示腹膜后纤维化的病变范围、信号特点以及与周围组织的关系。在T1WI上，腹膜后纤维化组织多表现为等信号或稍低信号；在T2WI上，信号强度则根据纤维化的程度和炎症细胞浸润的情况而有所不同，早期炎症细胞浸润较多时，信号稍高，随着纤维化程度的加重，信号逐渐降低。增强扫描后，纤维化组织呈渐进性强化。MRI还可以通过磁共振尿路造影（MRU）清晰地显示输尿管的形态和梗阻部位，对于评估输尿管受累情况具有重要价值。例如，在一项研究中，对20例腹膜后纤维化患者进行MRI检查，发现MRI能够准确地显示病变的范围和信号特点，对于判断病变的活动性和纤维化程度具有重要意义。通过MRU检查，还可以清晰地观察到输尿管的狭窄和扩张情况，为临床治疗提供了重要的依据。实验室检查对于腹膜后纤维化的诊断也具有辅助作用。患者常出现血沉加快、C反应蛋白升高、免疫球蛋白升高、贫血等非特异性表现。其中，血沉和C反应蛋白是反映炎症活动的重要指标，在腹膜后纤维化患者中，其水平通常明显升高。免疫球蛋白升高，尤其是IgG4升高，在部分患者中具有一定的诊断价值。例如，有研究表明，约30%-50%的腹膜后纤维化患者存在IgG4水平升高，当IgG4水平显著升高时，提示可能存在IgG4相关性疾病，需要进一步检查和鉴别。此外，血常规检查中，患者可能出现贫血，这与疾病的慢性炎症状态和消耗有关。通过综合分析实验室检查结果，可以为腹膜后纤维化的诊断提供更多的信息。超声、CT、MRI和实验室检查等多种手段相结合，能够从不同角度提供关于腹膜后纤维化的信息，相互补充，从而提高诊断的准确性和可靠性。在临床实践中，医生应根据患者的具体情况，合理选择检查方法，以实现对腹膜后纤维化的准确诊断和及时治疗。4.3治疗效果评估在腹膜后纤维化的治疗过程中，超声作为一种重要的监测手段，能够为评估治疗效果提供关键信息。无论是药物治疗还是手术治疗，超声都可以通过观察纤维化组织的大小、回声变化以及脏器功能的恢复情况，来判断治疗是否有效。在药物治疗方面，以糖皮质激素和免疫抑制剂为主要治疗药物。在治疗过程中，通过超声定期检查，可以动态观察纤维化组织的大小变化。随着治疗的进行，如果纤维化组织对药物治疗敏感，其体积会逐渐缩小。例如，在一项针对20例腹膜后纤维化患者的药物治疗研究中，治疗前超声测量纤维化组织的平均长径为（6.5±1.2）cm，经过3个月的糖皮质激素治疗后，再次进行超声检查，发现纤维化组织的平均长径缩小至（4.8±1.0）cm，这表明药物治疗取得了一定的效果。除了大小变化，纤维化组织的回声也会发生改变。在治疗初期，纤维化组织多表现为低回声或等回声，随着炎症的控制和纤维组织的吸收，回声可能会逐渐增强，变得更加均匀。这是因为药物抑制了炎症反应，减少了纤维组织的增生，使得纤维化组织的结构发生了改变。例如，有研究报道，在药物治疗后，原本低回声的纤维化组织内部出现了散在的稍高回声光点，提示纤维组织的吸收和修复。通过超声对这些变化的观察，医生可以及时调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。对于手术治疗，如输尿管松解术、输尿管支架置入术等，超声同样具有重要的监测价值。在输尿管松解术后，超声可以观察输尿管的形态和走行是否恢复正常，管腔是否通畅。正常情况下，输尿管在超声图像上表现为管状结构，管壁光滑，管腔内为无回声。如果手术成功，超声可见输尿管不再受压，管腔扩张消失，尿液能够顺利通过。在一项对15例接受输尿管松解术的腹膜后纤维化患者的研究中，术后超声检查显示，13例患者的输尿管恢复正常形态，管腔通畅，肾盂积水明显减轻。在输尿管支架置入术后，超声可以观察支架的位置是否正常，有无移位或堵塞等情况。支架在超声图像上表现为强回声，其周围可见尿液的无回声区。通过观察支架的位置和周围尿液的流动情况，可以判断支架是否发挥了引流尿液的作用。如果发现支架移位或周围出现异常回声，提示可能存在支架堵塞或其他并发症，需要及时处理。此外，超声还可以评估肾脏功能的恢复情况。通过测量肾脏的大小、皮质厚度以及血流灌注等参数，可以间接反映肾脏功能的改善程度。例如，在手术治疗后，肾脏的大小逐渐恢复正常，皮质厚度增加，血流灌注改善，提示肾脏功能得到了有效恢复。五、案例分析5.1典型病例一患者男性，55岁，因“反复腰部胀痛2个月，加重伴恶心、呕吐1周”入院。患者2个月前无明显诱因出现腰部胀痛，呈持续性钝痛，无放射痛，未予重视及治疗。1周前腰部胀痛加重，并出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每日发作3-4次。患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压控制不佳；否认糖尿病、心脏病等病史；否认药物过敏史；无吸烟、饮酒等不良嗜好。入院体格检查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。神志清楚，痛苦面容。心肺听诊未见明显异常。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双侧肾区叩击痛阳性，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规示红细胞计数4.0×10¹²/L，血红蛋白110g/L，白细胞计数8.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%；尿常规示潜血（++），蛋白（+）；肾功能示血肌酐180μmol/L，尿素氮10mmol/L；血沉50mm/h；C反应蛋白20mg/L。肿瘤标志物、免疫指标等均未见明显异常。超声检查：使用[具体超声诊断仪型号]，探头频率3.5-5.0MHz。经腹部多切面扫查显示，腹主动脉肠系膜上动脉开口下方至髂血管分叉段管壁周围可见低回声包绕，范围约8.0cm×5.0cm×3.0cm，边界不清，内部回声均匀。该低回声区向前延伸至下腔静脉前方，部分包绕下腔静脉，下腔静脉管腔未见明显狭窄。双侧肾动脉起始段周围亦可见低回声包绕，但管腔血流未见明显异常。双侧输尿管上段扩张，内径约0.8cm，中下段在低回声区内走行，显示不清。双侧肾盂分离，右侧约1.5cm，左侧约1.8cm，呈无回声区，肾实质回声未见明显异常（图1-4）。彩色多普勒超声显示，被包绕的腹主动脉管腔内血流尚通畅，频谱形态基本正常；输尿管扩张段内未见明显血流信号。超声诊断考虑为腹膜后纤维化，双侧输尿管扩张伴肾盂积水，腹主动脉周围低回声病变（性质待定，考虑纤维组织增生可能性大）。[此处插入超声图像，图1：腹主动脉纵切面显示周围低回声包绕；图2：腹主动脉横切面显示低回声包绕范围；图3：双侧输尿管上段扩张图像；图4：双侧肾盂积水图像]为进一步明确诊断，行腹部CT平扫及增强扫描。CT平扫显示，腹膜后腹主动脉前方及两侧可见软组织密度影，密度均匀，CT值约35HU，边界不清，与腹主动脉分界欠清，包绕双侧输尿管上段，双侧输尿管上段扩张，肾盂积水。增强扫描后，软组织影呈轻度渐进性强化，强化程度低于周围正常组织（图5-7）。CT诊断考虑腹膜后纤维化。[此处插入CT图像，图5：CT平扫腹膜后软组织密度影；图6：增强扫描动脉期图像；图7：增强扫描静脉期图像]结合患者的临床表现、实验室检查及影像学检查结果，高度怀疑腹膜后纤维化。但由于腹膜后病变性质仍不明确，为明确诊断，在超声引导下行腹膜后肿物穿刺活检术。穿刺过程顺利，取出灰白色组织条3条，长约1.0-1.5cm。病理检查结果显示：纤维结缔组织增生，伴淋巴细胞、浆细胞浸润，符合腹膜后纤维化改变（图8）。免疫组化染色示：IgG4（+），CD3（+），CD20（+），κ（+），λ（+），进一步支持腹膜后纤维化的诊断，且考虑为IgG4相关性腹膜后纤维化。[此处插入病理图像，图8：病理切片显示纤维结缔组织增生及炎性细胞浸润]最终确诊为IgG4相关性腹膜后纤维化。给予患者糖皮质激素治疗，初始剂量为泼尼松40mg/d，晨起顿服。治疗1周后，患者腰部胀痛症状明显缓解，恶心、呕吐症状消失。治疗1个月后，复查超声显示，腹膜后低回声范围缩小至5.0cm×3.0cm×2.0cm，双侧输尿管扩张及肾盂积水程度减轻，右侧肾盂分离约1.0cm，左侧约1.2cm。复查肾功能示血肌酐降至120μmol/L，尿素氮降至8mmol/L，血沉降至20mm/h，C反应蛋白降至5mg/L。继续给予糖皮质激素维持治疗，并逐渐减量，定期复查超声及肾功能等指标，患者病情稳定。在本病例中，超声诊断的准确性体现在能够清晰地显示腹膜后异常回声的位置、形态、大小、回声特点以及与周围脏器和血管的关系，如准确发现腹主动脉周围的低回声包绕、输尿管扩张及肾盂积水等表现，为临床诊断提供了重要线索。但超声诊断也存在一定局限性，由于肠道气体的干扰，对于腹膜后深部及被肠道气体遮挡的部位显示欠佳，如本病例中输尿管中下段在超声下显示不清，影响了对输尿管全程受累情况的全面评估。此外，单纯依靠超声图像，对于腹膜后病变的定性诊断存在一定困难，难以明确病变的具体性质，需要结合其他检查方法如CT、MRI及病理检查等，综合判断，以提高诊断的准确性。5.2典型病例二患者女性，62岁，因“腹胀伴食欲减退3个月，发现肾功能异常1周”就诊。患者近3个月来无明显诱因出现腹胀，以中下腹为主，呈持续性，伴有食欲减退，进食量明显减少，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适。1周前在当地医院体检时发现肾功能异常，血肌酐150μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，为进一步诊治入院。既往有类风湿关节炎病史10年，长期口服甲氨蝶呤治疗；否认高血压、糖尿病、心脏病等病史；否认药物过敏史；无吸烟、饮酒等不良嗜好。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，慢性病容。心肺听诊未见明显异常。腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双侧肾区叩击痛阴性，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规示红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白105g/L，白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%；尿常规示潜血（+），蛋白（++）；肾功能示血肌酐150μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；血沉40mm/h；C反应蛋白15mg/L；类风湿因子阳性，抗环瓜氨酸肽抗体阳性；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均升高，其中IgG升高明显，达20g/L；补体C3、C4降低。肿瘤标志物未见明显异常。超声检查：采用[具体超声诊断仪型号]，探头频率3.5-5.0MHz。经腹部多切面扫查显示，腹膜后腹主动脉肾门水平至髂血管分叉段前方及两侧可见低回声包绕，范围约6.0cm×4.0cm×2.5cm，边界尚清，内部回声不均匀，可见散在的稍高回声纤维分隔。该低回声区部分包绕双侧输尿管上段，双侧输尿管上段扩张，内径约0.7cm，中下段显示不清。双侧肾盂分离，右侧约1.2cm，左侧约1.3cm，呈无回声区，肾实质回声稍减弱（图9-12）。彩色多普勒超声显示，被包绕的腹主动脉管腔内血流尚通畅，频谱形态基本正常；输尿管扩张段内未见明显血流信号。超声诊断考虑为腹膜后纤维化，双侧输尿管扩张伴肾盂积水，腹主动脉周围低回声病变（性质待定，考虑纤维组织增生可能性大）。[此处插入超声图像，图9：腹主动脉纵切面显示周围低回声包绕；图10：腹主动脉横切面显示低回声包绕范围；图11：双侧输尿管上段扩张图像；图12：双侧肾盂积水图像]为明确诊断，行腹部MRI平扫及增强扫描。MRI平扫显示，腹膜后腹主动脉周围可见T1WI等信号、T2WI稍低信号的软组织影，边界不清，包绕双侧输尿管上段，双侧输尿管上段扩张，肾盂积水。增强扫描后，软组织影呈渐进性强化（图13-15）。MRI诊断考虑腹膜后纤维化。[此处插入MRI图像，图13：MRI平扫T1WI图像；图14：MRI平扫T2WI图像；图15：增强扫描图像]结合患者的临床表现、实验室检查及影像学检查结果，高度怀疑腹膜后纤维化。在超声引导下行腹膜后肿物穿刺活检术，病理检查结果显示：纤维结缔组织增生，伴大量淋巴细胞、浆细胞浸润，可见淋巴滤泡形成，符合腹膜后纤维化改变（图16）。免疫组化染色示：IgG4（+），CD3（+），CD20（+），κ（+），λ（+），考虑为IgG4相关性腹膜后纤维化。[此处插入病理图像，图16：病理切片显示纤维结缔组织增生及炎性细胞浸润]最终诊断为IgG4相关性腹膜后纤维化。给予患者糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，泼尼松初始剂量为30mg/d，晨起顿服，同时加用吗替麦考酚酯1g/d，分两次口服。治疗2周后，患者腹胀症状减轻，食欲逐渐恢复。治疗3个月后，复查超声显示，腹膜后低回声范围缩小至4.0cm×3.0cm×2.0cm，双侧输尿管扩张及肾盂积水程度明显减轻，右侧肾盂分离约0.8cm，左侧约0.9cm。复查肾功能示血肌酐降至100μmol/L，尿素氮降至6.0mmol/L，血沉降至20mm/h，C反应蛋白降至5mg/L。继续给予药物维持治疗，定期复查超声及肾功能等指标，患者病情稳定。在本病例中，患者有类风湿关节炎病史，长期使用免疫抑制剂，此次发病表现为腹胀、食欲减退及肾功能异常。超声检查清晰显示了腹膜后低回声包绕腹主动脉及输尿管，导致输尿管扩张和肾盂积水，为诊断提供了重要线索。与病例一不同的是，该病例的腹膜后纤维化组织回声不均匀，可见稍高回声纤维分隔，这可能与病程进展及局部组织的修复、改建有关。在鉴别诊断方面，由于患者存在自身免疫性疾病，需与其他自身免疫性疾病累及腹膜后导致的病变相鉴别。通过MRI检查，进一步明确了病变的范围、信号特点及强化方式，与超声检查结果相互补充。最终通过病理及免疫组化检查确诊为IgG4相关性腹膜后纤维化。在治疗效果评估上，超声能够直观地观察到纤维化组织的缩小以及输尿管和肾盂积水的改善情况，为调整治疗方案提供了有力依据。六、超声诊断腹膜后纤维化的局限性与挑战6.1受解剖结构和气体干扰腹膜后区域的解剖结构复杂，周围存在众多脏器和组织，且肠道气体干扰较为严重，这些因素给超声诊断腹膜后纤维化带来了诸多挑战，对超声成像质量和诊断准确性产生了显著影响。肠道内通常含有大量气体，而气体对超声波具有强烈的反射和散射作用。当超声波遇到肠道气体时，大部分能量被反射回来，无法穿透肠道到达腹膜后组织，从而在超声图像上形成强回声反射和后方声影，导致腹膜后深部结构显示不清。在观察腹膜后纤维化病变时，肠道气体可能会掩盖纤维化组织的回声，使其难以被发现。尤其是对于位于腹膜后深部或被肠道气体遮挡的较小病变，超声检查更容易出现漏诊。在一项针对50例腹膜后纤维化患者的研究中，由于肠道气体干扰，有10例患者的腹膜后病变在超声检查中未能清晰显示，导致诊断困难。即使能够观察到部分病变，肠道气体的干扰也会使超声图像的质量下降，影响对病变细节的观察和分析。例如，病变的边界、内部回声特征以及与周围组织的关系等信息可能会变得模糊不清，从而增加了误诊的风险。腹膜后周围的脏器结构也会对超声诊断造成一定的干扰。例如，肝脏、脾脏等实质性脏器可能会遮挡部分腹膜后区域，影响超声对该部位病变的观察。此外，肾脏、胰腺等脏器的位置和形态变异也可能导致超声检查时对腹膜后纤维化病变的误判。当肾脏位置较低或胰腺形态异常时，它们在超声图像上的表现可能会与腹膜后纤维化病变相似，从而给诊断带来混淆。在临床实践中，曾有病例将肾脏的先天性变异误诊为腹膜后纤维化，经过进一步的CT和MRI检查才得以明确诊断。为了减少解剖结构和气体干扰对超声诊断的影响，临床医生通常会采取一些措施。在检查前，要求患者空腹或进行肠道准备，以减少肠道内气体的产生。采用不同的超声探头频率和扫查角度，尝试从多个方向观察腹膜后区域，以获取更清晰的图像。还可以结合其他影像学检查方法，如CT、MRI等，这些检查方法不受肠道气体和周围脏器结构的影响，能够提供更全面、准确的信息，与超声检查相互补充，提高腹膜后纤维化的诊断准确性。6.2早期病变诊断困难在腹膜后纤维化的早期阶段，病变往往较为轻微，这给超声诊断带来了巨大的挑战。此时，纤维组织的增生程度有限，尚未形成明显的肿块或仅表现为轻微的增厚，在超声图像上难以与周围正常组织区分开来。早期腹膜后纤维化的纤维组织回声与周围脂肪组织或疏松结缔组织的回声差异较小，容易被忽略。正常腹膜后脂肪组织在超声图像上呈现为低回声，而早期纤维化组织的低回声与之相似，缺乏特异性的超声表现，使得超声医生难以准确识别。在一项针对早期腹膜后纤维化患者的研究中，有40%的病例在初次超声检查时被漏诊，直到病情进展，病变明显时才被发现。早期腹膜后纤维化患者的临床症状也不典型，通常仅表现为一些非特异性的全身症状，如低热、乏力、食欲不振等，这些症状与多种疾病相似，难以引起医生对腹膜后纤维化的警觉。当患者因这些非特异性症状就诊时，医生可能不会首先考虑进行腹膜后超声检查，从而延误了早期诊断的时机。例如，有患者因低热、乏力就诊，经过多次检查才发现是腹膜后纤维化，早期超声检查未被重视，导致病情发展。此外，早期病变对周围脏器和血管的压迫较轻，尚未引起明显的形态和功能改变，这也使得超声检查难以发现间接的诊断线索。如输尿管受压可能仅表现为轻微的狭窄，肾盂积水不明显，在超声图像上不易察觉。为了提高早期病变的诊断准确率，超声医生需要具备丰富的经验和高度的警惕性。在检查过程中，要对腹膜后区域进行细致、全面的扫查，尤其是对于有相关危险因素（如自身免疫性疾病史、长期服用某些药物等）或出现非特异性症状的患者，更要加强对腹膜后纤维化的排查。对于不明原因的低热、乏力患者，即使超声检查未发现明显异常，也应结合临床症状和其他检查结果，考虑到腹膜后纤维化的可能性。采用高分辨率超声探头，优化超声检查参数，如调节增益、动态范围等，有助于提高对早期病变的显示能力。还可以结合超声造影等新技术，通过观察病变的血流灌注情况，提高早期病变的检出率。超声造影能够显示早期病变内的微血管灌注，与周围正常组织形成对比，从而更清晰地显示病变。在临床实践中，应加强与临床医生的沟通协作，及时了解患者的病史、症状和其他检查结果，综合分析，以提高早期腹膜后纤维化的诊断水平。6.3与其他疾病鉴别诊断的难点在超声诊断中，腹膜后纤维化与一些罕见病或复杂病变的鉴别存在一定困难。例如，IgG4相关性疾病累及腹膜后时，在超声图像上与腹膜后纤维化表现相似，两者均可能出现腹膜后软组织肿块，回声特点也较为相近。IgG4相关性疾病还可累及全身多个器官，导致胰腺、唾液腺、泪腺等器官受累，出现相应的临床表现，这使得鉴别诊断更为复杂。在一项研究中，对10例IgG4相关性腹膜后病变和10例特发性腹膜后纤维化患者的超声图像进行对比分析，发现两者在肿块的形态、边界、回声等方面虽有一定差异，但部分病例表现重叠，仅依靠超声图像难以准确鉴别。需要结合实验室检查中IgG4水平的测定以及其他器官的受累情况进行综合判断，但即使如此，仍有部分病例在鉴别诊断上存在争议。神经纤维瘤病累及腹膜后时，也可能与腹膜后纤维化混淆。神经纤维瘤病是一种常染色体显性遗传性疾病，可在腹膜后形成多个神经纤维瘤，表现为腹膜后多发的低回声结节或肿块。这些肿块的回声、形态和边界在超声图像上有时与腹膜后纤维化的纤维组织增生区域相似，尤其是当神经纤维瘤病的肿块相互融合或数量较少时，鉴别难度更大。神经纤维瘤病还可能伴有皮肤咖啡斑、神经纤维瘤等其他典型临床表现，但在一些不典型病例中，仅通过超声检查很难与腹膜后纤维化区分开来。在临床实践中，曾有病例将腹膜后神经纤维瘤病误诊为腹膜后纤维化，经过进一步的基因检测和详细的临床评估才得以明确诊断。此外，一些特殊类型的淋巴瘤，如弥漫大B