慢性伤口（下肢溃疡）护理查房

慢性伤口（下肢溃疡）护理查房一、前言慢性下肢溃疡是临床常见的慢性伤口类型，多由糖尿病周围血管病变、下肢静脉曲张、动脉硬化闭塞症等基础疾病引发，具有病程长、易复发、治疗难度大的特点。据统计，我国60岁以上人群中，慢性下肢溃疡的患病率达2%~4%，且随着糖尿病、高血压等慢性病发病率的上升，其患者数量仍在逐年增加。这类伤口不仅会导致患者出现疼痛、感染、行动不便等问题，还会严重影响心理健康——很多患者因伤口的异味、渗液而回避社交，甚至产生焦虑、抑郁情绪。护理查房作为护理团队的核心学习与实践活动，旨在通过对具体病例的深度分析，梳理护理重点、解决临床问题、总结经验规律。本次我们围绕“65岁糖尿病合并左下肢溃疡患者”的护理过程展开查房，希望通过还原真实护理场景、拆解关键护理环节，为临床护士提供可复制的护理思路，同时强调“个体化护理”“多学科协作”“患者主动参与”在慢性伤口管理中的重要性。二、病例介绍患者姓名：李阿姨（化名）；性别：女；年龄：65岁；职业：退休工人；婚姻状况：已婚，育有1子。（一）既往史20年2型糖尿病史：平时规律服用降糖药，但未定期监测血糖，自述“有时候忘了吃药，甜的东西忍不住吃一点”；

10年高血压史：血压控制在140160/90100mmHg之间；

无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。（二）现病史李阿姨3个月前因左小腿瘙痒抓挠后出现皮肤破溃，最初仅黄豆大小，自行涂抹“红霉素软膏”未愈，后伤口逐渐扩大至“硬币大小”，伴渗黄色液体、轻微臭味。1周前因“长时间蹲在厨房做饭”，伤口突然红肿加剧，渗液增多，疼痛难忍（夜间无法入睡），遂来院就诊。（三）入院检查生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg；

实验室检查：空腹血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白8.9%（提示近3个月血糖控制不佳），白细胞计数11.2×10⁹/L（升高，提示感染）；

影像学检查：下肢血管超声示“左胫前动脉轻中度闭塞，静脉瓣膜功能不全”；

伤口情况：左小腿前侧可见一3cm×4cm溃疡，边缘不规则、呈暗紫色，创面覆盖黄色腐肉，渗液量多（每日需更换3次纱布），周围皮肤红肿5cm范围，触之疼痛（数字疼痛评分7分），有腐臭味。三、护理评估护理评估是制定护理计划的基础，我们从一般情况、伤口局部、心理社会三个维度对李阿姨进行了全面评估：（一）一般情况评估李阿姨入院时精神萎靡，睡眠差（每晚仅睡3~4小时），食欲减退（每日进食量约为平时的1/2），体重近1个月下降3kg。因左下肢疼痛，行走需借助拐杖，日常洗漱、穿衣需家属协助。（二）伤口局部评估（采用TIME原则）T（组织状况）：创面存在20%的黄色腐肉组织，部分区域可见新鲜肉芽（呈淡红色），但肉芽生长缓慢；

I（感染/炎症）：伤口周围皮肤红肿、皮温升高，渗液为淡黄色脓性，伴腐臭味，提示存在细菌感染；

M（湿度平衡）：渗液量多（每日渗液量约50ml），创面潮湿，需频繁更换敷料；

E（边缘与周围皮肤）：伤口边缘内卷、呈角化状，周围皮肤干燥、脱屑，存在色素沉着（因长期搔抓导致）。同时，我们用PUSH评分（慢性伤口严重程度评分）对伤口进行量化评估：面积12cm²（2分）、渗液量多（3分）、组织类型为腐肉+肉芽（3分），总分为8分（中度严重）。（三）心理社会评估李阿姨性格内向，入院初期沉默寡言，不愿主动与医护交流。通过多次沟通我们了解到：

-她因伤口的异味和渗液感到“羞耻”，拒绝家属陪同散步，甚至将病房窗帘拉得严严实实；

-担心“伤口治不好要截肢”，夜间常因焦虑失眠，自述“一想到截肢就害怕得浑身发抖”；

-家庭经济压力大：儿子为普通职员，每月需支付医药费、护理费约3000元，李阿姨多次说“要不别治了，浪费钱”；

-社会支持不足：老伴去世早，儿子工作繁忙，仅能周末来院探视，李阿姨常感“孤独、没人管”。四、护理诊断基于上述评估，我们结合《护理诊断手册》提出以下5项核心护理诊断：

1.皮肤完整性受损：与糖尿病周围血管病变导致局部组织缺血、感染有关；

2.慢性疼痛（左下肢）：与伤口炎症刺激、神经受压（血管闭塞导致下肢缺血）有关；

3.有感染加重的风险：与伤口污染、血糖控制不佳、机体免疫力下降有关；

4.焦虑：与伤口愈合缓慢、担心预后（截肢）及经济压力有关；

5.知识缺乏：缺乏慢性下肢溃疡的护理知识（如伤口换药、血糖监测、下肢保护）。五、护理目标与措施（一）护理目标（SMART原则）短期目标（1周内）：伤口渗液量减少至每日20ml以下，腐肉清除50%；

疼痛评分降至4分以下（数字评分法）；

空腹血糖控制在7.0~8.0mmol/L之间，体温恢复正常；

李阿姨能主动与医护交流，焦虑评分（SAS）从58分降至40分以下。

长期目标（4周内）：伤口面积缩小至5cm²以下，肉芽覆盖创面80%；

能独立完成简单的伤口护理（如观察渗液、更换敷料）；

掌握糖尿病饮食及下肢保护的方法。（二）具体护理措施1.伤口局部护理：精准清创+个体化敷料选择（1）清创治疗：

我们采用“保守性锐器清创+自溶清创”联合方案：

-每周2次锐器清创：用无菌镊子、剪刀轻轻去除创面的腐肉组织（每次清除10%~15%），避免损伤新鲜肉芽；

-每日自溶清创：用生理盐水湿润的纱布覆盖创面，利用机体自身的溶酶体酶溶解坏死组织，适用于脆弱的肉芽区域。清创后，我们会用生理盐水+过氧化氢溶液冲洗创面（比例1:1），去除残留的坏死组织和细菌，然后用无菌纱布吸干水分。（2）敷料选择（依据伤口分期调整）：

-感染期（第1~2周）：使用银离子泡沫敷料——银离子具有广谱抗菌作用，可抑制金黄色葡萄球菌、大肠杆菌生长；泡沫敷料能快速吸收渗液，保持创面湿润，同时减轻伤口周围压力（避免压疮）。每日更换1次敷料，若渗液渗透敷料则随时更换。

-肉芽生长期（第34周）：改用水胶体敷料——其黏性基质能与创面分泌物结合形成凝胶，为肉芽生长提供“湿性环境”，促进上皮细胞爬行。每23天更换1次敷料。

-上皮化期（第5周后）：使用透明薄膜敷料——可保护新生上皮，减少摩擦，同时便于观察伤口愈合情况。每3~5天更换1次敷料。（3）负压封闭引流（VSD）辅助治疗：

因李阿姨创面渗液多、肉芽生长缓慢，第2周我们联合使用了VSD技术：将泡沫敷料覆盖创面，连接负压装置（压力设置为-125-150mmHg），通过持续负压吸引清除渗液和坏死组织，促进血液循环。治疗后，李阿姨的渗液量明显减少（每日1015ml），肉芽生长速度加快（每周增长2mm）。2.疼痛管理：药物+非药物联合干预（1）药物治疗：

根据疼痛评分（7分），遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次），餐后服用以减少胃肠道刺激。若夜间疼痛加剧（评分≥5分），则临时给予对乙酰氨基酚片（0.5g）口服。（2）非药物干预：

-下肢抬高：指导李阿姨每日午休、夜间睡眠时将左下肢抬高15~30度（用枕头垫在小腿下），促进静脉回流，减轻缺血性疼痛；

-局部热敷：用40℃左右的温水毛巾敷于伤口周围皮肤（避开创面），每次15分钟，每日2次，缓解肌肉痉挛；

-注意力转移：每日下午陪李阿姨听京剧（她的爱好）、看孙子的视频，或指导她做深呼吸练习（缓慢吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），降低疼痛感知。3.血糖管理：多维度控制，为伤口愈合“铺路”糖尿病是李阿姨伤口不愈的核心诱因（高血糖会抑制肉芽生长、降低免疫力），因此血糖控制是护理的关键：

-饮食指导：与营养师共同制定食谱——每日主食控制在200250g（选择杂粮如燕麦、玉米），蛋白质摄入1.21.5g/kg（如鸡蛋2个/日、牛奶250ml/日、瘦肉50g/日），避免高糖食物（如蛋糕、可乐）；

-药物调整：遵医嘱将口服降糖药改为胰岛素（门冬胰岛素30，早12U、晚10U皮下注射），每日监测空腹+三餐后2小时血糖（共5次），根据血糖值调整胰岛素剂量（如空腹血糖＞8.0mmol/L则增加2U）；

-运动指导：每日餐后30分钟进行慢走（5~10分钟），避免久坐（每坐1小时起身活动2分钟），促进血糖代谢。4.感染预防：全程无菌+动态监测严格无菌操作：换药前用“七步洗手法”洗手，戴无菌手套；伤口周围皮肤用碘伏消毒（范围＞5cm），避免消毒液流入创面；

分泌物培养：每周1次伤口分泌物细菌培养+药敏试验，根据结果调整抗生素（第2周培养出金黄色葡萄球菌，遵医嘱将头孢呋辛改为万古霉素）；

体温监测：每日测体温4次（6:00、12:00、18:00、22:00），若体温＞38.5℃或伤口红肿加剧，立即通知医生。5.心理护理：共情沟通+社会支持建立信任关系：每日早交班后，我们会先到李阿姨病房，用“拉家常”的方式打开话题（如“阿姨，今天的粥合口味吗？”“孙子昨天有没有打电话？”），让她感受到被重视。当她倾诉焦虑时，我们会说：“您的担心我们都理解，但现在伤口已经在好转了，只要坚持治疗，肯定能慢慢好起来”，避免空洞的“别担心”。

家属参与：与李阿姨的儿子沟通，建议他每日晚8点打10分钟电话（聊孙子的近况、家里的小事），周末来院时帮李阿姨擦身子、梳头发（她不愿让护士做这些“隐私事”）。儿子照做后，李阿姨说：“虽然他忙，但心里想着我，我就有底气了”。

同伴支持：邀请一位“糖尿病合并下肢溃疡治愈患者”来院分享经验——这位患者说：“我之前伤口比你还大，疼得半夜哭，后来听护士的话，好好控制血糖、换敷料，现在能帮孙子接送上学了”。李阿姨听后眼睛发亮，说：“我也想早点抱孙子”。6.营养支持：补足“愈合原料”慢性伤口愈合需要大量的蛋白质、维生素和微量元素，我们为李阿姨制定了“高蛋白、高维生素”饮食计划：

-每日补充1杯乳清蛋白粉（20g），增加优质蛋白摄入；

-多吃富含维生素C的食物（如橙子、猕猴桃），促进胶原蛋白合成；

-补充锌元素（如瘦肉、坚果），增强免疫力（锌能促进淋巴细胞增殖）。若进食量不足，我们会建议医生给予肠内营养剂（如安素）口服，确保每日热量摄入≥1800kcal。六、并发症的观察及护理慢性下肢溃疡的常见并发症包括感染扩散、出血、下肢坏疽、静脉血栓，我们通过“主动观察+提前干预”降低并发症风险：（一）感染扩散观察要点：伤口渗液突然增多（每日＞50ml）、颜色变浑浊（脓性）、异味加重；伤口周围皮肤红肿范围扩大（＞10cm）；体温＞38.5℃，白细胞计数＞15×10⁹/L。

护理措施：

-立即加强清创（增加锐器清创次数至每周3次）；

-更换为“银离子敷料+负压引流”，增强抗菌效果；

-遵医嘱静脉输注抗生素（如万古霉素），并监测肝肾功能（避免药物毒性）。（二）出血观察要点：敷料渗血（呈鲜红色）、创面有活动性出血点；患者出现头晕、心悸（提示失血性休克）。

护理措施：

-立即用无菌纱布压迫出血点（持续10~15分钟），避免揉搓；

-若压迫无效，用止血粉（如明胶海绵）覆盖创面，再用绷带加压包扎；

-通知医生，检查是否存在血管损伤（如清创时碰破小动脉），必要时缝合止血。（三）下肢坏疽观察要点：伤口边缘出现黑色坏死组织，蔓延至脚踝或足部；下肢皮肤发凉（皮温＜35℃）、足背动脉搏动消失；患者出现剧烈疼痛（“刀割样”）。

护理措施：

-立即通知血管外科会诊，评估是否需要截肢；

-绝对卧床休息，避免下肢活动（防止坏死组织脱落导致栓塞）；

-给予镇痛药物（如吗啡），缓解疼痛。（四）静脉血栓观察要点：下肢肿胀（周径较对侧粗3cm以上）、皮肤发紫、压痛明显；D-二聚体升高（＞500ng/ml）。

护理措施：

-遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射（预防血栓加重）；

-指导患者进行踝泵运动（足背屈→跖屈，每小时10次），促进静脉回流；

-避免按摩下肢（防止血栓脱落导致肺栓塞）。七、健康教育慢性下肢溃疡的复发率高达30%~50%，因此出院后的自我管理是预防复发的关键。我们通过“一对一演示+图文手册”的方式，对李阿姨和她儿子进行了系统的健康教育：（一）日常下肢保护避免久坐/久站：每坐1小时起身活动2分钟，站立时交替抬起双脚（每只脚抬10秒）；

穿医用压力袜：选择二级压力（20~30mmHg）的弹力袜，每日晨起后穿（此时下肢肿胀最轻），夜间睡前脱下；穿袜时避免褶皱（防止压伤皮肤）；

避免外伤：不要用热水烫脚（水温≤40℃），不要抓挠皮肤，剪指甲时避免剪破趾甲周围皮肤；

冬季注意保暖：穿厚袜子、棉鞋，避免下肢受冻（寒冷会收缩血管，加重缺血）。（二）伤口自我护理观察伤口：每日查看伤口的颜色、渗液、气味——若出现红肿、渗液增多、臭味加重，立即就医；

换药方法：用生理盐水冲洗伤口（不要用酒精、碘酒，会刺激肉芽），然后用碘伏消毒周围皮肤，再贴水胶体敷料（李阿姨儿子已掌握操作，我们现场演示了3次，直到他能独立完成）；

敷料选择：出院后若渗液少，可使用“透明薄膜敷料”（每周更换2次）；若渗液多，仍用泡沫敷料（每日更换1次）。（三）糖尿病管理饮食：严格控制主食量（米饭1碗/餐），避免吃甜水果（如西瓜、葡萄），可吃苹果、柚子（每日1个）；

药物：按时注射胰岛素（早8点、晚6点），注射部位轮换（腹部、大腿外侧），避免硬结；

监测：每日测空腹+晚餐后2小时血糖，记录在“血糖本”上，每月带本子到医院复诊。（四）定期复查每1~2个月复查下肢血管超声（观察动脉闭塞情况）；

每3个月复查糖化血红蛋白（评估近3个月血糖控制情况）；

若出现下肢疼痛加剧、皮肤发凉、伤口复发，立即到血管外科或内分泌科就诊。八、总结本次护理查房围绕“糖尿病合并慢性下肢溃疡”患者的全病程护理展开，我们深刻体会到：慢性伤口护理不是“换药”那么简单，而是需要“生理-心理-社会”全方位的支持。（一）护理