护理学基础（成教专科）第12章 生命体征的评估与护理

第十二章

生命体征的评估与护理学习目标识记：说出体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围。列举氧气吸入疗法的适应证。理解：阐述发热过程及症状。解释体温、脉搏、血压、呼吸的生理变化。比较缺氧的分类、程度。运用：正确测量体温、脉搏、呼吸、血压。制订体温异常、脉搏异常和高血压的护理措施。实施氧气吸入疗法。案例分析王某，男，28岁，打篮球后淋雨，晚上突发寒战，高热，自觉全身肌肉酸痛，右胸疼痛，深呼吸时加重，吐少量铁锈色痰。体格检查：患者呈急性病容，口角有疱疹，体温39.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg，右肺下叶有大量湿性啰音，触觉语颤增强，可闻及支气管呼吸音；实验室检查：WBC25×109/L，中性粒细胞0.9，有核左移。X线检查，左肺下叶有大片致密阴影。以肺炎球菌性肺炎于8am收入院。9am给予退热剂后，体温降至38.8℃，2pm又升至39.6℃。请评估患者的生命体征。患者的体温变化有什么特点？为何种热型？如何为患者的异常生命体征进行护理？

第一节体温的评估与护理一、体温的产生及生理变化1．体温的产生

糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解释放能量而产生。2．产热与散热（1）产热过程化学方式产热，主要的产热器官为肝和骨骼肌。（2）散热过程物理方式散热。主要的散热器官是皮肤，此外，呼吸和排泄也能散发少部分热量。辐射传导对流蒸发3．体温的调节（1）生理性调节①温度感受器：外周温觉和冷觉感受器，中枢温度敏感神经元②体温调节中枢：位于下丘脑，前部为散热中枢，后部为产热中枢。（2）行为性调节（二）正常体温及生理变化1．正常体温部位正常范围平均值口腔（舌下）36.6～37.2℃（97.3～99°F）37℃（98.6°F）腋下36～37℃（96.8～98.6°F）36.5℃（97.7°F）直肠36.5～37.7℃（97.7～99.9°F）37.5℃（99.5°F）2．体温的生理性变化（1）昼夜（2）年龄（3）性别（4）环境（5）活动（6）情绪（7）其他二、异常体温的评估及护理（一）体温过高（hyperthermia）

是指体温调节中枢在致热原的作用下或由于体温调节中枢功能障碍等原因，使体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，体温升高超过正常范围，又称发热。1．发热的原因感染性发热非感染性发热2．发热程度的判断（以口腔温度为标准）低热37.5～38.0℃中度热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热41.0℃以上3．发热过程及症状（1）体温上升期：产热大于散热。表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、疲乏不适，有时伴有寒战。（2）高热持续期：产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态。表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少，甚至惊厥、谵妄、昏迷。持续数小时、数天或数周不等。（3）退热期：散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常调节水平。表现为大量出汗和皮肤温度降低。4．临床常见热型各自有哪些特点？4．临床常见热型5．体温过高患者的护理（1）降温：物理降温，药物降温。（2）病情观察：高热者每4小时测一次体温，待体温恢复正常3日后，改为每日2次。观察面色、呼吸、脉搏、血压、发热类型及伴随症状，治疗效果，饮水量、饮食量、尿量及体重变化。（3）补充营养和水分：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，多饮水。（4）促进患者舒适5．体温过高患者的护理（5）（6）皮肤护理（7）安全护理（8）保证充足的休息与睡眠（9）心理护理（10）健康教育（二）体温过低体温低于正常范围称为体温过低。当体温低于35℃时称为“体温不升”。1．体温过低的分度（以口腔温度为标准）轻度32～35℃中度30～32℃重度＜30℃，瞳孔散大，对光反射消失致死温度＜25℃2．体温过低的症状颤抖，面色苍白，口唇、耳垂呈紫色，四肢厥冷，心搏、呼吸减慢，血压下降，尿量减少，甚至出现意识障碍导致昏迷。3．体温过低的护理（1）观察病情：测体温每1小时一次，直至恢复正常并稳定，注意呼吸、脉搏、血压的变化。（2）保暖（3）积极进行病因治疗（4）心理护理（5）健康教育

三、体温的测量方法

（一）体温计的种类及构造1．玻璃水银柱式体温计2．可弃式化学体温计3．电子体温计4．感温胶片5．红外线体温计（二）体温计的消毒与检测1．体温计的消毒用后立即浸泡于75%乙醇，1%过氧乙酸或含氯消毒剂等中，5分钟后取出，清水冲净，擦干，用离心机将水银柱甩至35℃以下，再放入另一消毒容器中浸泡半小时后取出，清水冲净，擦干，放入清洁容器中备用。消毒液每天更换一次，离心机应每周消毒一次。2．体温计的检测将水银柱甩至35℃以下，同时放入已测好的40℃以下（36～40℃）的水中，3分钟后取出检测，若体温计相差0.2℃或以上、水银柱自行下降、玻璃管有裂隙等则不能再使用。（三）体温的测量方法【评估】【操作准备】四备【操作程序】核对评估、解释口腔测温法：舌下热窝处测量3分钟腋温测量法：腋窝，屈臂过胸测量10分钟肛温测量法：暴露臀部，插入肛门3～4cm测量3分钟【注意事项】（1）合理选择测量部位。（2）避免影响测温的因素。（3）为婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，护理人员应守候在旁。（4）发现体温与病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时作对照复测。（5）如患者不慎咬破水银温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。（6）甩体温计时要用腕部的力量，用离心机时，应将体温计消毒后再放入离心机。第二节脉搏的评估与护理

一、正常脉搏及生理变化

（一）脉搏的形成动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动，形成动脉脉搏。（二）正常脉搏及生理变化1．脉率60～100次/分（正常成人安静状态），与呼吸之比为4∶1～5∶1影响因素：年龄、性别、活动、情绪、药物、饮食、体型。2．脉律均匀规则，间隔时间相等。3．脉搏的强弱每搏强弱相同，以中等力量按压即可获得。4．动脉壁的情况

二、异常脉搏的评估与护理

（一）异常脉搏的评估1．脉率异常（1）速脉：＞100次/分（2）缓脉：＜60次/分2．节律异常（1）间歇脉：过早搏动（2）绌脉：脉搏短绌3．强弱异常（1）洪脉（2）丝脉（3）交替脉（4）奇脉（5）水冲脉（6）重搏脉4．动脉壁异常（二）脉搏异常的护理1．休息2．密切观察病情有无频率和节律的异常，脉搏强弱和动脉壁情况。3．备好急救物品4．心理护理5．健康教育

三、脉搏的测量

（一）测量部位浅表、靠近骨骼的大动脉提问：为什么？有哪些？（二）脉搏的测量方法【评估】【操作准备】四备【操作程序】核对评估、解释

坐位或卧位，手臂放于舒适位置，腕部伸展一般患者：示指、中指和环指指端按压在桡动脉处，测量30秒乘以2。异常脉搏、垂危患者：测1分钟。脉搏短绌患者：两名护理人员同时测量，一人听心率，另一人测脉率，测1分钟。【注意事项】（1）测量脉搏前如有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息20～30分钟后再测。（2）勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。（3）异常脉搏应测量1分钟；脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟。第三节呼吸的评估与护理

一、正常呼吸及生理变化

（一）正常呼吸正常成人安静状态下16～20次/分。节律规则，呼吸运动均匀、无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1∶4，男性及儿童以腹式为主，女性以胸式为主。（二）生理变化年龄性别运动情绪其他

二、异常呼吸的评估与护理

（一）异常呼吸的评估1．频率异常（1）呼吸增快：成人呼吸频率每分钟超过24次（2）呼吸减慢：成人呼吸频率每分钟低于10次2．节律异常（1）潮式呼吸（2）间断呼吸3．深度异常（1）深度呼吸（2）浅快呼吸（一）异常呼吸的评估4．声音异常（1）蝉鸣样呼吸（2）鼾声呼吸5．呼吸困难（1）吸气性呼吸困难：吸气困难，吸气时间明显延长，“三凹征”（2）呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢（3）混合性呼吸困难（二）呼吸异常的护理1．提供舒适环境2．加强观察观察呼吸的频率、深度、节律、声音、形态有无异常；有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀、呼吸困难及胸痛表现。药物的治疗效果和不良反应。3．提供营养和水分4．吸氧5．心理护理6．健康教育

三、呼吸的测量方法

【评估】【操作准备】四备【操作程序】核对评估、解释保持诊脉手势一般患者测30秒乘以2呼吸不规则或婴儿测1分钟呼吸微弱不易观察少许棉花置于患者鼻孔前，计数1分钟【注意事项】（1）呼吸的频率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。（2）如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。（3）危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。心电监护

四、促进呼吸功能的技术

（一）叩击患者取坐位或侧卧位，护理人员手固定成背隆掌空状态，有节奏地自下而上并由外向内轻轻叩打，边叩击边鼓励患者咳嗽，或间隔进行体位引流。（二）有效咳嗽患者取坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒（有伤口者，护理人员应将双手压在伤口两侧），腹肌收缩，用力做爆破性咳嗽。四、促进通气功能的护理技术（三）体位引流（四）湿化和雾化（五）吸痰法利用机械吸引的方法，经口、鼻或人工气管将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种治疗方法。主要适用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒、气管切开等患者。【评估】【操作准备】四备【操作程序】核对、评估、解释、体位、检查、调节、试吸电动吸引器吸痰法：一手折叠导管末端，另一手持导管前端插入口腔或鼻腔及咽喉部，放松吸痰管末端，先吸净口腔及咽部分泌物，再吸深部分泌物；向上提拉，左右旋转，重复吸引。中心吸引装置吸痰法注射器吸痰法电动吸引器中心吸引器【注意事项】（1）严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物每日更换1～2次，吸痰导管每次更换。（2）贮液瓶内应先放入100mL消毒液，瓶内吸入液不宜过满，应及时倾倒。（3）储液瓶及连接导管每日进行清洁消毒。（4）鼻腔、口腔、气管切开需同时吸痰者，先吸气管切开处，再吸口腔、鼻腔内的分泌物。（5）每次吸痰时间不超过15秒，以免造成缺氧。

五、氧气吸入疗法

缺氧的分类1．低张性缺氧PaO2降低，SaO2减少。2．血液性缺氧CaO2降低，PaO2一般正常3．循环性缺氧PaO2、SaO2、CaO2正常，动－静脉血氧含量差增加4．组织性缺氧PaO2、SaO2、CaO2正常，动－静脉血氧含量差降低缺氧程度氧气疗法的适应证1．肺活量减少2．心肺功能不全3．各种中毒引起的呼吸困难4．昏迷患者5．其他如某些外科手术前后患者、大出血休克患者、分娩时产程过长或胎心音不良的产妇。氧气疗法的种类1．低浓度氧疗吸氧浓度低于40%，适用于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者。2．中浓度氧疗吸氧浓度为40%～60%。适用于有明显通气与灌流比例失调或显著弥散障碍的患者。3．高浓度氧疗吸氧浓度为60%以上，适用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者。4．高压氧疗在特定的加压舱内，以2～3kg/cm2的压力给予100%的氧吸入。适用于一氧化碳中毒、气性坏疽等患者。吸氧浓度（%）=21+4×氧流量L/min供氧装置氧气吸入疗法1．鼻导管给氧法【评估】【操作准备】四备【操作程序】核对、评估、解释、体位氧气筒供氧法：调节流量，测量长度（单侧鼻导管为鼻尖到耳垂的2/3），插管，固定，记录，观察。中心供氧装置吸氧法：安装，调节流量，连接，插管，固定，记录，观察。（六）氧气吸入疗法2．鼻塞法适用于长时间用氧的患者。3．面罩法适用于躁动不安、病情较重或鼻导管给氧效果不佳者。4．头罩法适用于新生儿、婴幼儿的供氧。5．高压氧疗法适用于脑外伤等患者的恢复期。6．家庭供氧方法氧立得：纯度高、供氧快、易操作、易携带。小型氧气瓶：安全、小巧、经济、实用、方便。【注意事项】严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”：即防震、防火、防热、防油。用氧过程中，正确评价氧疗效果。鼻导管持续用氧者，每日更换导管1次，双侧鼻孔交替插管。氧疗监护1．缺氧症状2．实验室检查PaO2、PaCO2、SaO2等。3．氧气装置4．氧疗的副作用浓度＞60%、持续＞24h可出现氧中毒、肺不张、呼吸抑制、晶状体后纤维组织增生、呼吸道分泌物干燥。第四节血压的评估与护理

一、正常血压及生理变化

（一）正常血压肱动脉血压正常成人安静状态下收缩压100～120mmHg舒张压60～90mmHg脉压30～40mmHg（二）血压的生理性变化1．年龄2．性别3．昼夜和睡眠4．环境5．体位6．部位7．体型8．其他

二、异常血压的评估与护理

（一）异常血压的评估1．高血压在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg。2．低血压

血压低于90/60mmHg，常见于大量出血、休克、急性心力衰竭等。3．脉压差变化（1）脉压增大：常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。（2）脉压减小：常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭等。（二）异常血压的护理1．良好环境2．合理饮食易消化、低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、富含纤维素的饮食，控制钠盐摄入。3．生活规律4．控制情绪5．坚持运动高血压患者每周3～5次、每次30分钟中等强度的运动6．加强监测做到“四定”7．健康教育水银血压计

三、血压测量技术

（一）血压计的种类及构造无液血压计电子血压计（一）血压计的种类及构造（三）血压的测量方法【评估】【操作准备】四备【操作程序】核对、评估、解释、体位上肢血压测量：坐位或仰卧位，被测肢体与心脏位于同一水平。袖带缠于上臂中部，其下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入一指为宜。下肢血压测量：仰卧位、俯卧位或侧卧位，露出大腿部。袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3～5cm听诊器胸件放在肱动脉（腘动脉）搏动最明显处，一手稍加固定打气至动脉搏动音消失，再升高2.6～4kPa（20～30mmHg），后以每秒0.5kPa（4mmHg）左右的速度缓慢放气听到第一声搏动时，即为收缩压；当搏动音突然变弱或消失时，即为舒张压记录：收缩压/舒张压kPa（mmHg）【注意事项】（1）定期检测、校对血压计。（2）发现血压听不清或异常，应重测。（3）注意测压装置、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差。（4）相隔1～2分钟重复测量血压，取2次读数的平均值记录。如果2次读数相差5mmHg以上，应