护理学基础（成教专科）第19章 临终关怀与护理

第十九章临终关怀与护理终末期学习目标识记理解运用1．描述脑死亡的诊断标准。2．描述死亡教育的目的和内容。3．描述临终患者各阶段的生理评估内容。1．解释概念：临终关怀、死亡教育、濒死、脑死亡。2．解释临终关怀的理念。3．解释死亡过程各期的表现和特点。1．应用护理程序为临终患者及家属提供身心支持。2．按正确的操作规程对逝者进行尸体料理。3．应用护理措施对处于居丧期的家属进行护理。第一节概述一、濒死与死亡的定义

濒死（dying)

概念死亡(death)

脑死亡(braindeath)

濒死（dying)即临终。患者已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。濒死是生命活动的最后阶段死亡传统死亡脑死亡传统死亡（conditionaldeath)个体生命活动和新陈代谢的永久停止死亡临床上，将呼吸、心跳停止作为判断死亡的标准已沿袭了许多年。但是随着医学科学的发展使传统的死亡标准受到了冲击。医学界人士提出的新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准。死亡脑死亡指包括脑干在内的全脑（大脑、中脑、小脑）机能丧失的不可逆转的状态1968年美国哈佛大学提出的标准：1.无感受性及反应性2.无运动、无呼吸3.无反射4.脑电波平坦上述标准24h内反复检查无改变，并排出体温过低（低于32℃）及中枢神经抑制剂的影响。中国脑死亡标准1.临床诊断（三条都具备）：深昏迷（排除可逆性）、脑干反射全部消失、无自主呼吸2.确认实验(有一项为阳性）：脑电图平直经颅脑多普勒超声成脑死亡图形体感诱发电位P14以上波形消失3.脑死亡观察时间：首次确诊后观察12小时无变化植物状态脑干功能是正常的，昏迷只是由于大脑皮质受到严重损害或处于突然抑制状态，患者可以有自主呼吸、心搏和脑干反应。此时患者有可能被唤醒。二、临终关怀临终关怀善终服务安宁照顾安息所概念（concept）一种服务一门新兴学科临终关怀的发展分期年代代表人古代中世纪西欧修道院济贫院现代1967年1988年7月桑得斯黄天中圣克里斯多弗临终关怀院天津第一临终关怀研究所二、临终关怀的由来与发展1988年，天津医学院临终关怀研究中心，同年上海南汇护理院成立1991年北京忪堂医院1998年李嘉诚实施‘全国宁养医疗服务计划’每年捐资1700万元时至今日，在世界上已经有七十多个国家和地区建立了临终关怀机构。比较著名的有英国的圣克里斯托弗临终关怀院和威林临终关怀院、俄罗斯的拉合塔临终关怀院等。临终患者及家属的需求临终患者的全面照护临终患者家属的照护死亡教育临终关怀模式研究的内容临终关怀组织形式临终关怀专门机构综合性医院内附设临终关怀病房居家照料上海南汇护理院北京松堂医院

临终关怀理念以治愈为主的治疗转变为以对症为主的护理以延长患者的生存时间转变为提高患者生活质量尊重临终患者的尊严和权利注重临终患者家属的心理支持

第二节临终患者和家属的护理

一、临终患者的生理反应和护理二、临终患者的心理变化和护理三、临终患者家属的护理生理反应的评估

（physicalassessment)

1.肌肉张力丧失

2.胃肠道蠕动减弱

3.循环功能减退

临终患者一、临终患者的生理变化及护理4.呼吸功能减退

5.感知觉、意识改变

6.疼痛

7.临近死亡的体征临终患者肌肉张力丧失大小便失禁，吞咽困难，无法维持良好、舒适的功能体位，肌肉软弱无力等。临终患者胃肠蠕动逐渐减弱恶心呕吐厌食腹胀便秘脱水口干临终患者

循

环

功能减退皮肤苍白、湿冷四肢发绀、斑点脉搏细弱、不规则血压下降或测不出少尿等临终患者呼吸功能减退频率：由快变慢深度：由深变浅鼻翼呼吸、潮式呼吸张口呼吸、鼾声呼吸呼吸停止临终患者感知觉、意识改变表现为视觉逐渐减退、最后视力丧失。眼睑干燥、分泌物增多。听觉是最后消失的一个感觉意识改变可出现嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。临终患者疼痛表现为烦躁不安、不寻常的姿势，疼痛面容（五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神、咬牙）。临终患者临近死亡的体征各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏减弱、血压降低，呼吸急促困难、出现潮式呼吸，皮肤湿冷。呼吸、心搏停止。生理反应的护理（psychologicalnursing）促进患者舒适增进食欲，营养支持促进血液循环改善呼吸功能减轻感、知觉改变的影响减轻疼痛临终患者

1.维持良好舒适的体位，定时翻身。

2.加强皮肤护理，防止压疮的发生。

3.加强口腔的护理。

1.取得患者的心理支持；

2.提供色、香、味俱全的食物，少量多餐；

3.给流质、半流质易消化饮食，必要时鼻饲或全胃肠外营养；

4.加强监测，观察患者电解质指标及营养情况。1.密切观察T、P、R、BP的变化；2.观察四肢皮肤颜色与温度；3.注意保暖。1.保持室内空气新鲜；2.神志清醒者采用半坐卧位、昏迷者采用仰卧位，头侧向一边；3.呼吸困难者可给氧气吸入；4.及时吸痰，保持呼吸道通畅1.提供安静、整洁、舒适的环境，适当的照明以避免恐惧、增加安全感；2.及时用湿纱布拭去眼部分泌物，眼睑不能闭合者涂红霉素眼膏或盖凡士林纱条，以保护角膜；3.可应用语言和触摸方法与患者保持沟通，护士不要在患者床前讨论病情、安慰家属等。1心理变化否认期协议期愤怒期忧郁期

接受期

提问：患者在各期心理变化中有怎样的表现？临终患者心理变化二、临终患者的心理变化及护理健康疾病稳定震惊与否认更加自立成长愤怒为什么是我？！讨价还价不错，是我，但是……忧郁是的，就是我。接受我已经准备好了。14235诊断出绝症寂寞，内在罪恶感逐渐了解真实后果临终患者的心理历程不可能是我！你们弄错了！患者感到震惊，否认自己患不治之症患者仍报有希望，配合治疗与护理患者产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应患者接受即将面临死亡的事实，情感平静

1.否认期（denial)

临终患者拒绝接受事实，并怀着侥幸的心理四处求医，希望诊断错误。心理变化

临终患者护理措施真诚、忠实，不揭穿患者，不欺骗患者；非语言交流，满足心理需要；帮助其面对现实。关心爱心

2.愤怒期（anger)临终患者心理变化此时，已知病情、预后，但不能理解，气愤命运不公，为什么死亡会选择了他。常迁怒于医务人员、家属、物品等，以发泄内心的不满与怨恨。

临终患者护理措施耐心责任心耐心倾听，允许患者发泄，给患者宽容、关爱、理解

3.协议期（bargaining)临终患者心理变化患者接受事实，不再怨天尤人，相反还积极配合治疗，态度友善，希望奇迹出现而改变命运，延长生命。

临终患者护理措施细心关心尽量满足患者的要求，减轻患者的痛苦，尊重其信仰，减轻其压力。

4.忧郁期（depression)临终患者治疗无望后，病情日益恶化，患者表现出一种强烈的失落心理，如悲哀、沉默、压抑、哭泣等，希望亲人陪伴照顾，并交代后事。

临终患者爱心耐心满足患者的需要安排亲朋好友见面关心患者，预防患者自杀

5.接受期（acceptance)

临终患者心理变化一切努力挣扎无望后，患者变得平静下来，准备接受死亡，不再恐惧、悲伤，已经认命，只要求安静

临终患者五心护理上应尊重患者的意愿，不要强迫交谈，并保持环境整洁、安静、舒适，帮助解决未了心愿。

17个月，生于2002年10月18日，首幅肖像摄于2004年1月14日，逝于2004年3月23日

1家属的压力2个人需求的推迟或放弃压力增加，社会互动减少角色与职务的调整与再适应1、满足家属照顾患者的需要2、鼓励家属表达感情3、指导家属对患者的生活照料4、协助维持家庭的完整性5、满足家属本身的生理需求护理措施临终患者家属的护理三、临终患者家属的护理第三节死亡后护理

一、尸体的护理

患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者家属的护理良好的尸体护理既是对死者的尊重也是对家属心灵上的安慰体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德尸体

识

别

卡

片尸袍尸单单

穿尸袍、别尸体鉴别卡

尸体包裹法1.尸体护理应在死亡后尽快处理，防止僵硬；2.做尸体护理时，态度应严肃认真，尊重死者，满足家属的合理要求；3.尸体护理过程中，应维护尸体隐私权，不可暴露遗体，并安置于自然位置；4.尸体要整洁，外观良好，让家属满意。尸体护理的注意事项二、丧亲者的护理丧亲者即死者家属，主要指失去父母、子女、配偶。失去亲人是生活中最强烈的应激事件，直接影响其身心健康。当他们意识到亲人确实死亡，震惊、痛苦、气愤、空虚等情绪伴随而来，家属在悲痛的心情下处理死者的后事。

根据安格尔理论，可分为四个阶段：1、震惊与不相信2、觉察3、恢复期4、释怀但释怀所需时间的长短与家属对死者的依赖程度、死者病程的长短、死者的年龄等有密切的关系，一般需一年左右，有的可能更长些。丧亲者的心理反应

‘

影响丧亲者调适的因素

1、对死者的依赖程度2、死者病程的长短：急性病例难以调适3、死者的年龄与家人的年龄4、其他支持系统5、失去亲人后的生活改变

丧亲者的护理

1.做好尸体护理

2.鼓励家属宣泄感情

3.心理疏导、精神支持

4.生活指导、建议

5.丧亲者随访一、选择题1.尸体护理时头部垫枕头的主要目的是A.安慰家属B.易于辨认C.保持良好姿势D