剖宫产瘢痕妊娠宫腔镜术后胚物残留危险因素分析

随着全球剖宫产率的逐年上升[1],中国的剖宫产率也从2008年的28.8%上升至2022年的45.0%[2-3]。随着生育政策的调整，剖宫产术后有再生育需求的女性增加。剖宫产瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是剖宫产术后再妊娠时的远期并发症之一，常伴随子宫破裂、胎盘植入性疾病及诊治过程中诸如胚物残留 (retainedproductsofconception,RPOC)、严重失血、子宫穿孔等多种并发症[4-5],为家庭和社会带来沉重负担。既往对于内生型CSP的手术治疗通常采取curettage,D&C),或同时联合甲强度聚焦超声等作为辅助治疗[6]。在直接可视化的条件下实施精准的干预是微创妇科手术的发展趋势[7]。随着管理经验的逐渐积并发症发生率[10-11]。准确评估CSP宫腔镜术后RPOC风险，对于1资料与方法本研究纳入2014年1月至2024年10月于北京大学第三医院妇照既往研究报道并广为公认的诊断标准[12-13]。(2)经阴道超声 穿透生长征象。(3)在我院接受宫腔镜手术治疗，病历记录完整。排除标准：(1)CSP孕龄12+6周以上。(2)阴道流血多，生命体征不平稳。(3)凝血功能障碍，近12h内应用低分子肝素，或近72h宫腔镜手术过程参见既往文献报道[14]。术后监测血清人绒毛术后2周未降至术前10%以下，行TVUS评估剖宫产瘢痕憩室内或临近宫腔是否存在高回声或不均质回声团(伴或不伴血流信号),必要诊断[15-16]。1022例患者中，以术后宫内胚物残留者41例(4.0%)作为研究组，无胚物残留者981例(96.0%)作为对照组。自电子病历系统检医学伦理委员会审批(批准号：2019SZ-069),豁免知情同意。采用SPSS22.0对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资量资料采用[中位数(M)和四分位数(P25,P75)]表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验(Mann-WhitneyU检验)。应用受试者择x2检验、连续校正x2检验或Fisher确切检验。对于危险因素相关资料，计算比值比(OR)及95%置信区间(CI)。多因素logistic回归分析筛选自变量的方法。通过将两变量乘积项纳入多因素logistic回归分析检验其交互作用。以P<0.05为差异有统计学意宫产时机(产程中vs.非产程中，未足月vs.足月)、既往CSP病史、镜术后胚物残留差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。组别年龄(岁)[例(%)]孕次(次)产次(次)[例(%)][例(%)][例(%)]无残留组(n=981)残留组(n=41)I/Zx²值[例(%)][例(%)](年)受孕方式[例(%)]自然妊娠IVF助孕无残留组(n=981)残留组(n=41)IZ/x²值2.2两组患者诊疗经过比较两组患者术前临床症状(腹痛/阴道流血)及CSP诊断时孕龄、胎心搏动征构成比差异均无统计学意义(P>0.05),但残留组患者的术前血hCG水平更高[70415(270785982)IU/L]、TVUS测定孕囊最大径及孕囊平均径[(矢状面长径+矢状面短径+横向面宽径)/3]更大[29.0(21.0,40.0)mmvs.24.0 (16.0,34.0)mm;19.7(16.4,30.9)mmvs.17.3(11.3,24.7)mm]、MRI测定子宫前壁下段剖宫产瘢痕部位RMT更薄[2.0(1.0,2.4)mmvs.2.5(1.6,3.8)mm],差异均有统计学残留组中12.2%(5/41)的患者影像学(TVUS或MRI)评估见子宫前构成比为4.5%(44/981),但组间差异无统计学意义(P=0.059)。两组患者在术者职级、术前甲氨蝶呤预处理(根据体表面积，50mg/m²,肌肉注射)或双侧子宫动脉栓塞率、术中超声监测或腹腔镜监视[例(%)]血[例(%)]孕龄(d)平(IU/L)胎心搏动征阳性[例(%)]IZ/x²值组别超声RMT(mm)局部膨出征术者职级[例(%)]MTX预处理象[例(%)]初级中级高级[例(%)]IZIx²值-1.676-3.0713.5751.7590.083[例(%)][例(%)]视[例(%)][例(%)]手术时间(min)出血量(mL)IZIx²值0.2510.0470.0630.522-0.263-0.205注：RMT,残余肌层厚度(子宫前壁下段剖宫产瘢痕部位);MTX,甲氨蝶呤；UAE,子宫动脉栓塞；1)影像学(TVUS或MRI)评估见子宫前壁下段剖宫产瘢痕部位子宫浆膜层向子宫轮廓外膨出2.3多因素logistic回归分析hCG水平(≥7×104IU/L=1、<7×104IU/L=0)、孕囊平均直径(≥ (<2.5mm=1、≥2.5mm=0)及局部膨出征象(膨出=1、未膨出=0)纳入多因素logistic回归分析，结果提示孕囊平均径≥15mm P=0.258)。考虑到变量间交互作用，将上述4项变量与其两两乘积项同时纳入多因素logistic回归分析，结果提示孕囊平均径线≥15表3CSP宫腔镜术后胚物残留的多因素分析(不含交互作用分析)Waldx²值OR值(95%CI)孕囊平均径≥1.156表4CSP宫腔镜术后胚物残留的多因素分析(纳入交互作用分析)βR值(95%CI)测定RMT<3讨论RPOC是流产或分娩的并发症之一，既往研究报道发病率约为6.7%~21.6%,随孕周、受孕方式、妊娠终止方式及诊断标准不同而异 [17-18],与胎盘植入谱系疾病(PASD)存在明显相关性。CSP作为PASD自然病程的前驱表现形式[19],其终止妊娠相关诊疗同样等因素是CSP治疗失败的危险因素[20-21]。然而，研究未限定具体术