全内脏反位腹腔镜肝门部胆管癌根治联合门静脉切除重建术

全内脏反位腹腔镜肝门部胆管癌根治联合门静脉切除重建术摘要回顾性分析了1例河北医科大学第一医院肝胆外科2024年11月完成的全内脏反位的Ⅲb型肝门部胆管癌伴门静脉主干受侵患者的临床资料。结果手术过程顺利，手术总时长7h,其中血管吻合20min,术中出血约200ml。术后当天转入ICU,术后第一日转入普通病房，术后第5天及第7天均复查上腹部增强CT提示门静脉血流情况良好，未见狭窄及血栓，术后14d出院。结论SIT合并IⅢb型肝门部胆管癌患者行腹腔镜肝门部胆管癌根治联合门静脉切除重建有一定的安疾病，发生率约为1/8000~1/25000¹,该类患者具有腹腔脏器明显移战。肝门部胆管癌(hilarcholangiocarcinoma,HCCA)肿瘤位于肝门部，易侵犯临近肝动脉、门静脉、肝实质等2,且对于BismuthⅡ除重建则难度和风险更高3。而全内脏反位的腹腔镜肝门部胆管癌根治术联合门静脉切除重建从未见报道，笔者团队于2024年11月成功患者男，66岁，上腹部不适半月余，无明显腹痛、腹胀、恶心伴浓茶尿、陶土样便。入院查谷丙转氨酶为613U/L,谷草转氨酶343U/L,总胆红素231.2μmol/L,直接胆红素120.7μmol/L,间接胆红素110.5μmol/L。CA199936.9U/ml,血常规、凝血功能未见明显异常，上腹部增强MRI如图1,诊断为Ⅲb型肝门部胆断后行经皮肝胆管穿刺引流术，术前减黄治疗，1周后谷丙转氨酶降至137.2U/L,谷草转氨酶降至70.7U/L,总胆红素162.8μmol/L,大淋巴结。首先打开十二指肠侧腹膜清扫13a除肝十二指肠韧带内淋巴结，顺势清扫8组、9组淋巴结，清扫过程记缺血线。用止血夹间断阻断门静脉主干每20min开放1次，开放时间5min。沿缺血线打开肝包膜，超声刀逐步离断肝组织。术中采1cm。5-0prolene线2根分别连续缝合门静脉前壁和后壁(图3),未见明显漏血及狭窄，血管充盈良好(图4)。距离Treitz韧带20cm距离吻合口40cm处行空肠侧侧吻合。肝门留置引流管2根，充分冲患者手术总时长7h,其中血管吻合20min,术中出血约200ml。患者术后当天转入ICU,术后第1天转入普通病房，术后第1天予低分子肝素预防量抗凝。术后第5天查抗凝血酶Ⅲ活性为56%,提示低分子肝素抗凝效果受限转为口服利伐沙班10mg/d继续抗凝。术后第5天及第7天均复查上腹部增强CT提示门静脉血流情况良好(图2),未见狭窄及血栓。患者术后7d、10d拔除腹腔引流管，术后14d图1患者术前腹部增强MRI(红色箭头为肿瘤)图2患者术后5d上腹增强CT,可见门静脉通畅图4吻合结束后可见门静脉充盈良好无狭窄及漏血制尚不明确4-5。患者异常的腹腔脏器解剖给外科医师的手术带来了传统观念认为肝门部胆管癌侵犯门静脉无法进行手术6,但是也有部分学者认为肝门部胆管癌联合门静脉切除重建在不增加术后并项纳入305例肝门部胆管癌联合门静脉切除重建的多中心回顾性研究指出，患者术后30d、90d的死亡率高于常规手术组⁹。因此对BismuthⅡ型以上的肝门部胆管癌要求联合尾状叶切除且需要进管转位等10,因此需要术前充分阅片以及术中避免思维定势，仔细辨