重度贫血病历书写范文

重度贫血病历书写范文李XX，女，37岁，已婚，汉族，超市收银员，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX小区12栋3单元201室，联系方式13XXXXXXXXX，入院时间2024-05-1211:17，记录时间2024-05-1212:02，病史陈述者为患者本人，可靠程度可靠。乏力、头晕伴面色苍白2月余，加重伴活动后心悸3天。患者2月前无明显诱因逐渐出现全身乏力，久站或下蹲后起身时头晕明显，伴视物黑朦，休息数秒后可自行缓解，同时家人发现其面色、口唇较前苍白，无发热、咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无牙龈出血、鼻出血，无呕血、黑便、便血，无浓茶色尿，未予重视，未行检查及特殊处理，日常工作尚可坚持。3天前上述症状明显加重，稍事活动如上2层楼梯、步行500米即出现明显心悸、气促，伴耳鸣、视物模糊，静息状态下稍好转，昨日于社区卫生服务中心查血常规提示血红蛋白42g/L，建议上级医院就诊，今日遂来我院，门诊以重度贫血查因收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，小便正常，近3个月大便偶干结，无黑便及黏液脓血便，体重近2个月下降约3kg。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会计划进行。出生并长期居住于原籍，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、有毒有害物质接触史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。13岁初潮，既往月经规律，周期28-30天，经期5-7天，近1年月经量较前明显增多，每次用卫生巾30片以上，伴血块，末次月经2024-05-05，本次月经持续7天，量多。25岁结婚，孕2产1，2018年顺产1子，人工流产1次，配偶及儿子体健。否认家族性遗传性疾病史，否认家族中有类似贫血病史，否认家族性肿瘤病史。体格检查：T36.7℃，P112次/分，R22次/分，BP96/58mmHg，发育正常，营养中等，重度贫血貌，神志清楚，精神萎靡，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级柔和收缩期吹风样杂音，无传导。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：重度贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，肝脾肋下未触及。辅助检查：2024-05-11社区卫生服务中心血常规：白细胞计数4.7×10^9/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比31.2%，红细胞计数2.1×10^12/L，血红蛋白42g/L，红细胞压积18.7%，平均红细胞体积68.2fl，平均红细胞血红蛋白含量20.0pg，平均红细胞血红蛋白浓度293g/L，血小板计数247×10^9/L，网织红细胞百分比1.8%。2024-05-12本院门诊急诊生化：肝肾功能、电解质均正常，空腹血糖5.2mmol/L，总蛋白58g/L，白蛋白34g/L。凝血功能：凝血酶原时间11.2s，活化部分凝血活酶时间32.5s，纤维蛋白原3.1g/L，国际标准化比值1.02。粪便常规+隐血：阴性。尿常规：尿蛋白阴性，尿隐血阴性，尿胆红素阴性。初步诊断：1.重度缺铁性贫血2.月经过多查因：子宫肌瘤待排3.轻度低蛋白血症诊断依据：育龄期女性，慢性起病，进行性加重，有近1年月经过多的慢性失血诱因，临床表现为乏力、头晕、活动后心悸，查体见重度贫血貌，睑结膜、口唇苍白，心率增快，心尖部闻及功能性收缩期吹风样杂音。辅助检查提示血常规呈典型小细胞低色素性贫血改变，血红蛋白42g/L，符合重度缺铁性贫血的血象特点，粪便隐血阴性排除消化道出血所致贫血。生化检查提示白蛋白34g/L，符合轻度低蛋白血症诊断标准。鉴别诊断：巨幼细胞性贫血：患者无长期节食、素食史及胃肠道手术史，无手足麻木、步态不稳等神经系统症状，血象呈小细胞低色素性而非大细胞性贫血表现，暂不支持，待完善叶酸、维生素B12水平检测进一步鉴别。再生障碍性贫血：患者无反复发热、皮肤黏膜出血表现，白细胞、血小板计数均在正常范围内，网织红细胞无明显降低，不支持该病诊断，待完善骨髓穿刺细胞学检查进一步排除。溶血性贫血：患者无皮肤黄染、浓茶色尿表现，查体无脾大，网织红细胞无明显升高，暂不考虑，待完善溶血相关指标检测进一步排除。慢性病性贫血：患者无慢性感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等基础病史，暂不支持，完善相关检查排除其他病因后可进一步鉴别。诊疗计划：完善贫血三项、溶血全套、骨髓穿刺细胞学+活检+铁染色、妇科超声、妇科性激素六项、肿瘤标志物等相关辅助检查，进一步明确贫血病因及月经过多诱因。予卧床休息、吸氧，避免剧烈活动及情绪激动，饮食指导嘱进食高蛋白、富含铁及维生素C的食物，避免饮用浓茶、咖啡影响铁剂吸收。予蔗糖铁注射液100mg静脉滴注，隔日1次补充造血原料，同时予叶酸片、甲钴胺片口