2026年护理文书书写规范考核试题及答案

2026年护理文书书写规范考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.护理文书中记录患者意识状态时，正确的描述方式是（）A.“意识清楚”B.“神清”C.“意识尚可”D.“意识大致正常”2.体温单中物理降温后复测体温的记录符号是（）A.红圈“○”B.蓝圈“○”C.红三角“△”D.蓝三角“△”3.护理记录中需记录患者主诉时，正确的做法是（）A.使用医学术语概括B.直接引用患者原话并加引号C.记录家属转述内容D.省略主观描述仅记录客观体征4.电子护理文书修改时，系统应自动保留（）A.首次记录内容B.所有修改痕迹C.最近3次修改记录D.上级护士审核后的版本5.手术患者转运交接记录中，无需重点记录的内容是（）A.患者佩戴的义齿、首饰B.术中出血量C.皮肤完整性D.带入的药品及器械6.新生儿护理记录中，“Apgar评分”应记录于（）A.首次护理记录B.每班交接记录C.特殊护理记录单D.体温单附页7.抢救患者时未及时书写的护理记录，应在抢救结束后（）内据实补记A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时8.护理文书中“血压”的正确记录格式是（）A.120/80mmHgB.120/80mmhgC.120/80D.收缩压120mmHg，舒张压80mmHg9.长期医嘱执行后，执行者需签署（）A.执行时间+姓名缩写B.执行时间+全名C.姓名+执行时间D.全名+执行时间10.中医护理记录中，“舌象”的正确描述应为（）A.“舌苔厚”B.“舌红苔白腻”C.“舌体正常”D.“舌苔未见异常”11.危重症患者护理记录的频次要求是（）A.每1小时记录1次B.根据病情变化随时记录C.每班至少记录1次D.每4小时记录1次12.护理文书中“疼痛评分”的记录应使用（）A.文字描述+数字评分B.仅数字评分C.仅文字描述D.患者自报分数即可13.电子护理文书打印后，需由（）手写签名确认A.责任护士B.值班护士C.记录者D.审核护士14.患者外出检查期间，护理记录应注明（）A.“外出检查”B.“患者不在病房”C.检查项目、陪同人员及预计返回时间D.无需特殊记录15.死亡患者护理记录中，最后一次记录应包含（）A.死亡时间、抢救措施及家属反应B.仅死亡时间C.死亡诊断D.医生开具死亡证明时间二、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书书写应遵循（）、（）、（）、（）的原则。2.体温单中“大便次数”栏，未解便记（），灌肠后排便1次记（），自行排便1次+灌肠后排便2次记（）。3.护理记录单中“P-I-O”模式指（）、（）、（）。4.电子护理文书的归档时间应在患者出院后（）个工作日内完成，保存时间不少于（）年。5.手术安全核查表需在（）、（）、（）三个阶段由三方共同核对并签名。6.新生儿护理记录中，“出生体重”应精确到（）克，“身长”精确到（）厘米。7.中医护理记录需体现（）、（）、（）等中医特色内容。8.输血护理记录应包括（）、（）、（）及输血反应观察情况。三、判断题（每题1分，共10分）1.护理文书中可使用“约”“大致”等模糊词汇描述生命体征。（）2.体温单中腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（）3.护理记录中发现错字时，可用修正液覆盖后重新书写。（）4.患者拒绝护理操作时，只需记录“拒绝”即可。（）5.电子护理文书的签名可使用电子签名，无需手写备份。（）6.危重症患者转运时，需在护理记录中注明转运途中的监测指标及应对措施。（）7.中医护理记录中“情志”应描述为“情绪稳定”“焦虑”等具体状态。（）8.手术患者皮肤准备情况需在术前护理记录中详细记录。（）9.新生儿Apgar评分应分别记录出生后1分钟、5分钟、10分钟的评分结果。（）10.护理文书中“抢救时间”应精确到分钟，采用24小时制记录。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理记录中“客观真实”原则的具体要求。2.体温单中“体重”栏的填写规范包括哪些内容？3.电子护理文书与纸质护理文书在修改规范上有何区别？4.简述手术患者术后护理记录的重点内容。5.中医护理记录需特别关注的“三因制宜”具体指什么？五、案例分析题（共10分）患者张某，女，68岁，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院时间10:30。11:00医嘱予尿激酶150万U静脉溶栓，责任护士小王执行后未及时记录；12:15患者主诉“胸骨后疼痛缓解”，小王记录为“疼痛减轻”；13:00发现体温单中“呼吸”栏11:30记录为“28次/分”（实际为22次/分），小王直接用红笔修改为“22次/分”并签名。问题：指出案例中存在的护理文书书写不规范之处，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.A2.A3.B4.B5.B6.A7.C8.A9.D10.B11.B12.A13.C14.C15.A二、填空题1.客观、真实、准确、及时2.“0”、“1/E”、“12/E”3.问题（Problem）、措施（Intervention）、结果（Outcome）4.15、305.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前6.10、0.57.证型、舌脉、情志调护8.输血时间、血型、血量三、判断题1.×2.√3.×4.×5.×6.√7.√8.√9.√10.√四、简答题1.①记录内容需基于直接观察或测量结果，禁止主观推断；②引用患者主诉时需使用原话并标注引号；③生命体征、检查结果等数据需精确到标准单位（如血压精确到mmHg，体温精确到0.1℃）；④护理措施需记录具体执行时间、方法及患者反应；⑤避免使用“好转”“改善”等模糊表述，应描述具体变化（如“胸痛从7分降至3分”）。2.①入院时需测量并记录实际体重（kg），无法测量者记“平车”或“卧床”；②术后、水肿等特殊状态需标注（如“术后未测”“水肿期”）；③新生儿记录出生体重（精确到10g）；④体重＜40kg或＞120kg时需加括号注明（如“38kg（低体重）”）；⑤每周至少记录1次体重，危重症患者根据病情调整频次。3.①纸质文书：错字需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在划线处上方修改并签名，禁止刮、擦、涂；②电子文书：修改时系统需自动保留原记录内容、修改时间及修改人信息，禁止删除原记录；打印后的电子文书修改需按纸质文书规范执行，手写签名确认。4.①手术方式、麻醉方式及术中特殊情况（如大出血、输血）；②术后生命体征（血压、心率、血氧饱和度等）及意识状态；③伤口情况（渗血、渗液量及性状）、引流管数量及引流量；④疼痛评分及镇痛措施效果；⑤体位、活动能力及早期康复干预情况；⑥饮食、排尿排便等基础护理落实情况；⑦患者及家属的心理反应与健康指导内容。5.①因时制宜：记录不同季节、昼夜对患者症状的影响（如冬季加重的关节痛）；②因地制宜：关注地域环境对病情的作用（如高原地区患者的缺氧表现）；③因人制宜：体现个体差异（如老年患者的耐受力、儿童的表达特点），记录体质、生活习惯等个性化信息。五、案例分析题不规范之处及正确做法：（1）未及时记录溶栓执行情况：小王应在执行医嘱后30分钟内完成记录，若抢救时未及时记录，需在抢救结束后6小时内据实补记并注