【不良事件】17小时未固定的手术标本:一次差点闯大祸的标本管理警示_第1页
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文档简介

这里没有试错机会,没有重来可能,一次小小的疏忽——标本遗失、治疗方案制定的关键。想要彻底避开标本管理的各类“坑”,筑牢安妇二科患者宋丹丹,女,39岁,于2026年3月13日15:00行手术治疗。术后标本离体后,未及时进行10%甲醛溶液固定,直至2026年3月14日早8:00才发现该问题,标本离体后长达17小时未做固1.个人责任意识欠缺:当班护士未严格执行标本固定液管理规范,标3.病例单书写不及时:标本处置相关记录未及时完成,无法通过文书4.甲醛溶液配置与管理存在隐患:固定液取用、存放流程不规范,未做到专人管理、定点存放,间接导致标本固定操作遗漏。1.发现问题后,立即为标本加注符合浓度要求的甲醛溶液,完成规范2.第一时间与病理科对接,全程跟踪标本检测过程,确认标本状态符3.科室组织全员开展标本管理专项培训,重新学习10项核心操作准则,4.完善标本管理交接班制度,将“标本是否固定、标签是否粘贴、送5.优化甲醛溶液管理流程,落实专人管理、定点存放、使用前双人核6.规范病例文书书写要求,明确标本离体、固定、送检时间必须实时一、标本双人核对法:杜绝单人操作失误本管理的首要隐患。标本离体瞬间,必须由洗手护士+巡回护士双人二、标签即时粘贴法:远离错贴漏贴风险器盖子上,避免盖子错换导致标本与信息完因液体不足“干死”,全程保障标本形态完整。口诀:专人管、核对七、交接签字制:打通转运全链条八、危急标本优先法:抢抓诊断黄金时间九、拍照留底法:留存争议佐证依据特殊标本送走后,若出现信息争议、核对疑问,往往无据可查。十、送检时间追踪法:严防送检延迟超时达病理科时间,若送出超过30分钟未收到病理科接收确认

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