医院感染工作制度(2篇)

医院感染工作制度(2篇)第一篇医院感染管理实行三级责任体系运行机制，院级感染管理委员会为最高决策机构，每月召开1次专项工作会议，统筹制定全院感控年度计划、经费预算、专项整治方案，对全院感控重大事项进行集体研判决策。院感管理科作为专职执行部门，配备不少于在岗职工总数1%的专职人员，其中中级以上职称占比不低于60%，每日下沉临床科室开展巡查，每周汇总全院感控风险点，每月向院感委员会提交质量分析报告，每季度组织全院感控质量专项督导。临床科室感控管理小组由科主任任组长，护士长、感控医生、感控护士为核心成员，每个工作日开展科室内部感控自查，每日登记感控工作台账，每周召开科室感控工作例会，排查科室感控风险隐患，针对发现的问题24小时内制定整改措施并落实。重点部门感控实行差异化精准管控，发热门诊严格落实“三区两通道”管理，清洁区、潜在污染区、污染区物理隔断完全，标识清晰无交叉，患者通道、医务人员通道独立设置，所有进入发热门诊的人员严格落实测温、扫码、流行病学史问询，就诊患者全部佩戴N95口罩，疑似病例立即安置于单人隔离诊室，严禁跨区域流动，标本采集、转运严格执行生物安全规范，接诊疑似或确诊病例后，诊疗区域终末消毒由专人负责，消毒后开展环境采样监测，合格后方可重新投入使用。ICU严格落实探视管理制度，非必要不探视，确需探视的严格执行身份登记、手卫生、穿戴全套防护用品，探视时间不超过30分钟，ICU内所有侵入性操作严格执行无菌操作规范，呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的防控措施落实率要达到100%，每日评估留置管路的必要性，尽早拔除管路，降低器械相关感染发生率。新生儿科严格执行无陪护管理，医务人员进入新生儿科前要更换专用工作服、工作鞋，佩戴帽子、口罩，接触患儿前严格执行手卫生，患有呼吸道、消化道感染性疾病的医务人员严禁进入新生儿科，新生儿使用的奶瓶、奶嘴、温箱、蓝光箱等物品做到一人一用一消毒，患儿出院后对其使用的所有物品、所处床位单元开展终末消毒，定期开展新生儿科环境物表采样监测，不得检出沙门氏菌、金黄色葡萄球菌等致病菌。手术室严格划分洁净区、准洁净区、非洁净区，不同区域人员流动、物品传递严格执行单向流转要求，手术人员严格执行外科手消毒规范，手术过程中严格遵守无菌操作原则，一类切口手术部位感染率控制在0.5%以下，接台手术之间要开展手术间空气、物表消毒，消毒时间不少于30分钟，特殊感染手术安排在负压手术间开展，手术结束后对手术间、手术器械、转运平车等开展彻底终末消毒，医疗废物按照感染性医疗废物双层包裹，标注特殊感染标识后转运。消毒供应中心严格执行“回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查包装-灭菌-储存-发放”的工作流程，各个环节台账记录完整可追溯，清洗消毒后的器械光滑无残留、干燥无水渍，灭菌包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员姓名、灭菌器编号、灭菌批次等信息，每批次灭菌开展工艺监测、化学监测，每批次植入物开展生物监测，监测不合格的灭菌物品严禁发放，已经发放的要立即召回，排查使用情况，做好感染风险监测。内镜中心不同类型内镜的清洗消毒严格执行对应规范，软式内镜采用自动清洗消毒机进行清洗消毒的，要严格按照设备操作规程运行，每日使用前、使用后对清洗消毒机进行消毒，每季度开展内镜内腔、外表面采样监测，不得检出致病菌，软式内镜清洗消毒后干燥存放，存放时间不超过7天，超过有效期的要重新清洗消毒后方可使用，硬式内镜的灭菌按照手术器械灭菌规范执行。重点环节感控实行全流程覆盖，手卫生管理方面，全院所有诊疗区域配备充足的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手物品、速干手消毒剂，手卫生设施放置位置便于医务人员取用，医务人员手卫生依从率要达到95%以上，手卫生正确率达到100%，每月对医务人员手卫生执行情况开展抽查，每季度对重点科室医务人员手表面采样监测，不得检出超标致病菌。消毒隔离管理方面，环境物表消毒按照“清洁单元”原则开展，每一个患者单元使用专用清洁工具，擦拭物表的含氯消毒剂浓度按照要求配置，日常消毒浓度不低于500mg/L，遇污染时浓度不低于1000mg/L，多重耐药菌感染患者所处的诊疗区域适当提高消毒频次，每日消毒不少于4次，患者使用的诊疗物品专人专用，无法专人专用的每次使用后严格消毒。抗菌药物合理使用管理方面，院感管理科联合药学部、医务部开展抗菌药物临床应用专项管控，严格落实抗菌药物分级管理制度，门诊患者抗菌药物使用率控制在20%以下，住院患者抗菌药物使用率控制在60%以下，抗菌药物使用前病原学送检率不低于80%，每季度对全院抗菌药物使用情况开展点评，针对不合理使用的科室和个人进行通报约谈，逐步降低细菌耐药率，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等重点耐药菌的检出率每年下降不低于1%。多重耐药菌感染防控管理方面，临床科室发现多重耐药菌感染病例后，要在24小时内上报院感管理科，同时对患者采取接触隔离措施，隔离标识清晰，接触患者的医务人员穿戴一次性隔离衣、手套，患者使用的诊疗物品专人专用，患者转出、出院后对所处区域开展终末消毒，院感管理科接到多重耐药菌感染病例报告后，24小时内到科室开展流行病学调查，排查感染聚集风险，同一科室一周内出现3例及以上同种同源多重耐药菌感染病例时，要立即启动科室感控风险排查，采取消毒隔离强化措施，避免感染暴发。消毒灭菌效果监测实行分层分类开展，空气监测方面，重点部门每月开展一次空气采样监测，普通科室每季度开展一次，空气菌落总数符合对应区域的卫生标准，洁净手术部的空气监测按照洁净等级要求的频次开展，监测结果不合格的要立即排查原因，整改后重新监测直至合格。物表监测方面，重点科室每月开展一次物表采样监测，普通科室每季度开展一次，物表菌落总数不超过10cfu/cm²，不得检出致病菌，监测不合格的要增加消毒频次，优化消毒流程，重新监测合格后方可正常运行。消毒灭菌物品监测方面，消毒物品每季度开展一次采样监测，菌落总数不超过20cfu/g（或cfu/cm²），不得检出致病菌，灭菌物品每月开展一次采样监测，必须达到无菌水平，植入物、一次性使用无菌器械每批次开展进货查验，查验合格证明、灭菌标识，不符合要求的严禁入库使用。消毒剂监测方面，使用中的皮肤黏膜消毒剂每季度开展一次采样监测，菌落总数不超过10cfu/mL，其他使用中的消毒剂每季度开展一次采样监测，菌落总数不超过100cfu/mL，不得检出致病菌，消毒剂的配置、使用、更换严格按照产品说明书执行，每周对消毒剂的浓度开展不少于2次的监测，浓度不符合要求的立即更换。职业防护管理实行全员全场景覆盖，院感管理科每年为全院医务人员开展职业防护培训不少于2次，确保所有医务人员掌握不同场景下的防护用品穿戴要求，诊疗区域配备充足的符合国家标准的防护用品，包括医用外科口罩、N95口罩、隔离衣、防护服、护目镜、面屏、手套、鞋套等，医务人员开展诊疗操作时根据操作风险等级选择合适的防护用品，进行可能接触患者血液、体液、分泌物的操作时佩戴双层手套，发生职业暴露后，要立即按照规范开展局部处置，然后到院感管理科登记，根据暴露源的情况开展风险评估，需要预防性用药的2小时内开展预防性用药，院感管理科对职业暴露人员开展为期6个月的随访监测，随访期间出现相关症状及时处置，每年为全院医务人员开展一次健康体检，建立医务人员健康档案，患有传染性疾病的医务人员及时调整工作岗位，避免造成院内传播。院感暴发应急处置实行快速响应机制，院感管理科制定全院院感暴发应急处置预案，每年开展不少于1次的院感暴发应急演练，确保所有相关人员掌握应急处置流程，临床科室短时间内出现3例及以上同种同源感染病例时，要立即上报院感管理科，院感管理科接到报告后1小时内到科室开展核实，确认发生院感暴发的，2小时内上报属地卫生健康行政部门和疾控部门，同时启动应急处置工作，成立应急处置工作组，对感染病例开展流行病学调查，排查感染源、感染途径，对密切接触者开展医学观察，对相关区域采取消毒隔离、暂停接收新患者、必要时封科等管控措施，所有处置工作形成完整台账，待感染隐患完全消除，经相关部门评估合格后，方可恢复正常诊疗秩序，院感暴发处置结束后1周内形成专项处置报告，上报相关部门，同时组织全院开展复盘培训，优化感控流程，避免类似事件再次发生。培训考核实行分层分类差异化管理，院感管理科制定年度感控培训计划，针对不同岗位、不同层级的人员制定差异化培训内容，医师重点培训无菌操作、抗菌药物合理使用、多重耐药菌防控、院感暴发处置等内容，护士重点培训手卫生、消毒隔离、职业防护、医疗废物处置等内容，工勤人员重点培训环境清洁消毒、医疗废物分类收集转运、手卫生等内容，新入职人员岗前培训中院感相关内容不少于8学时，考核合格后方可上岗，在职人员每年院感培训不少于4学时，每季度开展一次感控知识考核，考核成绩与个人绩效、职称晋升挂钩，考核不合格的离岗培训，补考合格后方可返岗。监督问责实行绩效挂钩追责机制，院感管理科每月对全院感控工作开展督导检查，检查结果纳入科室月度绩效考核，占绩效考核权重不低于10%，针对检查发现的问题，向相关科室下达整改通知书，明确整改时限、整改要求，整改到期后开展“回头看”，整改不到位的对科室负责人进行约谈，扣减科室绩效，因感控措施落实不到位导致院感暴发的，按照相关规定严肃追究科室负责人、直接责任人的责任，涉嫌违法的移交司法机关处理。第二篇医院感染工作专项管控制度针对全院诊疗活动中所有可能引发交叉感染的风险点制定全链条管控要求，覆盖医疗废物处置、重点人群感控、侵入性操作管控、一次性医用物品管理、医源性感染事件追溯等核心模块，与日常感控工作制度形成互补，确保全院感控风险零遗漏。医疗废物实行全流程闭环管控，分类收集环节，临床科室按照感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性医疗废物的分类标准开展分类收集，感染性医疗废物放入黄色专用垃圾袋，损伤性医疗废物放入硬质利器盒，利器盒盛装不超过3/4时密封封口，严禁打开重复使用，医疗废物盛装不超过包装袋/利器盒的3/4时，采用鹅颈结式封口，分层封扎，封口处粘贴标签，标注产生科室、产生日期、废物类型、重量等信息，疑似或确诊传染病患者产生的医疗废物采用双层黄色垃圾袋封装，标注“特殊感染”标识，分类收集过程中严禁将生活垃圾混入医疗废物，严禁医疗废物流出诊疗区域。转运管理环节，医疗废物转运人员经过专项培训合格后方可上岗，转运时穿戴专用工作服、手套、口罩、胶鞋，使用专用转运车辆转运医疗废物，转运前检查医疗废物包装袋、利器盒的封口是否完好，标签是否完整，发现包装袋破损、渗漏的要重新封装后再转运，转运路线固定，避开门诊、住院部等人员密集区域，转运时间避开就诊高峰，转运过程中严禁丢弃、遗撒医疗废物，每日转运结束后对转运车辆、转运工具进行彻底清洗消毒，消毒后存放于专用区域。暂存管理环节，医疗废物暂存点设置在远离诊疗区域、人员活动密集区域的位置，有严密的封闭措施，防鼠、防蝇、防蟑螂设施齐全，张贴明显的警示标识，医疗废物按照分类分别存放，感染性、损伤性医疗废物存放时间不超过48小时，病理性医疗废物存放于低温冷藏设备中，暂存点每日开展消毒，地面、墙面采用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭，空气采用紫外线灯照射消毒不少于30分钟，消毒记录完整可追溯，禁止无关人员进入医疗废物暂存点，禁止在暂存点内堆放生活垃圾、其他杂物。交接管理环节，医疗废物交由有资质的第三方处置机构处置，交接时双方共同核对医疗废物的数量、类型、重量，确认无误后在医疗废物转移联单上签字，转移联单保存不少于3年，院感管理科每月对医疗废物的产生、转运、暂存、交接情况开展抽查，核对台账数据，确保医疗废物100%合规处置，严禁医疗废物流入社会。重点人群感控实行分类施策管理，住院患者感控方面，住院患者入院时开展传染病筛查，包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等血源性传染病，以及肺结核、新冠病毒感染等呼吸道传染病，筛查发现的传染病患者按照要求采取隔离治疗措施，住院期间每日开展体温监测，出现发热、咳嗽、腹泻等感染症状时及时开展病原学检测，明确感染原因，采取对应防控措施，长期住院的患者每月开展一次多重耐药菌筛查，发现阳性的及时采取隔离措施。门诊患者感控方面，门诊实行“一人一诊一室”管理，就诊患者保持1米以上安全距离，候诊区域定期通风消毒，呼吸道疾病就诊患者全部佩戴口罩，接诊患有呼吸道传染性疾病的患者后，诊室立即开展终末消毒，门诊采血、注射等操作严格执行一人一针一管一用，严禁重复使用一次性诊疗物品。陪护人员感控方面，陪护人员入院前开展健康筛查，无发热、咳嗽等感染症状，无传染病史方可陪护，每名患者陪护人员不超过1名，陪护人员佩戴医用外科口罩，每日开展体温监测，出现感染症状时立即停止陪护，离开诊疗区域，陪护人员不得随意串病房、聚集聊天，接触患者前后严格执行手卫生。外来人员感控方面，外来进修人员、实习人员、第三方服务人员进入诊疗区域前，由院感管理科开展不少于4学时的感控知识培训，考核合格后方可进入，开展诊疗活动时严格遵守全院感控管理规定，第三方服务人员进入重点部门开展工作时，由所在科室负责对其开展感控指导，监督其落实消毒隔离、职业防护要求，避免造成交叉感染。侵入性操作实行专项感控管理，所有侵入性操作必须严格遵守无菌操作规范，操作前对操作区域皮肤进行严格消毒，消毒范围符合操作要求，操作人员穿戴无菌手术衣、无菌手套、帽子、口罩，操作过程中严格执行无菌原则，避免污染无菌物品、操作区域，侵入性操作使用的器械全部达到灭菌水平，一次性使用的器械严禁重复使用，可重复使用的器械按照消毒供应中心规范进行清洗消毒灭菌，操作后对操作部位进行规范包扎，密切观察操作部位是否出现红肿、渗液、发热等感染症状，发现感染症状及时处置，上报院感管理科，每季度对侵入性操作相关感染发生率开展统计分析，针对发生率较高的操作开展专项整治，优化操作流程，降低感染风险，中心静脉导管置管时优先选择锁骨下静脉，减少股静脉置管，每日评估导管留置必要性，尽早拔除导管，导尿管置管时严格执行无菌操作，留置期间保持引流通畅，避免引流袋高于膀胱水平，每日评估留置必要性，尽早拔除，呼吸机辅助呼吸患者采取半卧位，床头抬高30-45度，每日开展口腔护理，评估撤机可能性，尽早撤机拔管。一次性医用物品实行全生命周期管控，一次性医用物品由物资采购部门统一采购，选择有资质的生产厂家、供应商，进货时查验产品注册证、生产许可证、经营许可证、产品合格证明，不符合要求的严禁入库，一次性医用物品存放于专用库房，保持库房干燥、通风，温度、湿度符合产品存放要求，按照有效期先后顺序存放，发放时遵循“先进先出”原则，严禁发放过期、包装破损、标识不清的一次性医用物品，临床科室使用前检查一次性医用物品的包装是否完好，是否在有效期内，包装破损、过期的严禁使用，使用后的一次性医用物品按照医疗废物分类要求进行处置，严禁重复使用、回流市场，院感管理科每季度对一次性医用物品的采购、存放、发放、使用、处置情况开展抽查，发现问题及时督促整改，确保一次性医用物品使用安全。医源性感染事件实行全链条追溯管理，院感管理科建立全院医源性感染事件追溯体系，所有感染病例的诊疗信息、感控措施落实情况、处置记录全部录入医院信息系统，实现全程可追溯，发生医源性感染事件后，立即启动追溯流程，查阅相关病例的诊疗记录、消毒灭菌记录、器械使用记录、人员流动记录，排查感染源、感染途径，明确感染发生的原因，针对存在的问题制定整改措施，完善感控制度，避免类似事件再次发生，因医疗器械、一次性医用物品质量问题导致的医源性感染事件，立即封存相关物品，上报药品监督管理部门，配合开展调查处置，因医务人员违规操作导致的医源性感染事件，按照相关规定追究相关人员的责任。感控质量实行PDCA持续改进管理，院感管理科建立感控质量PDCA持续改进机制，每月对全院感控质量监测数据进行分析，梳理感控风险点，针对高发风险点制定专项改进计划，明确改进目标、改进措施、责任部门、完成时限，改进到期后对改进效果进行评估，评估合格的纳入常态化管理，评估不合格的重新制定改进方案，持续优化感控流程，每季度开展一次全院感控风险研判会，邀请医务、护理、药学、后勤、设备等相关部门参加，共同研判