急危重症护理学（成教专科）10.第十章 泌尿系统功能监护-

泌尿系统功能监测目录临床监护急性肾衰竭患者的护理123学习目标识记：1．描述尿量变化的相关概念及临床意义。2．描述肾功能监测内容及临床意义。理解：1．解释CRRT技术的原理。2．解释急性肾衰竭患者出现尿量改变的原因。3学习目标识记：1．描述尿量变化的相关概念及临床意义。2．描述肾功能监测内容及临床意义。理解：1．解释CRRT技术的原理。2．解释急性肾衰竭患者出现尿量改变的原因。4学习目标运用：1．评估急性肾衰竭患者的健康状况。2．评估急性肾衰竭患者的护理问题。3．制定急性肾衰竭患者的护理计划。4．制定高钾血症患者紧急抢救措施。56第一节临床监护一、一般评估二、肾功能监测三、连续肾脏替代治疗多尿（polyuria）24小时尿量持续>2500ml（一）尿量

少尿（oliguria）24小时尿量持续<400ml或每小时<17ml

无尿（anuria）尿量<100ml/24h或12h内无尿者一般评估一般评估（二）尿液外观正常新鲜尿液尿色透明，呈淡黄色至黄色。

正常颜色尿液的颜色血尿血红蛋白尿

胆红素尿乳糜尿烂苹果味糖尿病酮症酸中毒蒜味有机磷农药中毒一般评估（三）尿液气味（四）尿路刺激症尿频、尿急、尿痛。一般评估（五）肾源性水肿肾炎性水肿肾病性水肿一般评估区别肾炎性水肿多从颜面部开始，重者可波及全身，指压凹陷不明显。由于水钠潴留，血容量扩张，血压常可升高。肾病性水肿一般较严重，多从下肢部位开始，常为全身性、体位性和凹陷性，可无高血压及循环瘀血的表现一般评估一般评估（六）肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。约占高血压病因的5％。根据病因，可分为肾血管性和肾实质性两类；根据发生机制，可分为容量依赖型高血压和肾素依赖型高血压。肾性高血压的发生机制肾髓质细胞PGA2、PGE2生成↓肾脏疾病钠水潴留肾血液灌流量↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑高血压肾实质破坏GFR↓钠水排出↓血容量↑心输出量↑一般评估（七）肾区疼痛肾区痛是指患者肾区出现胀痛、隐痛、压痛或叩击痛，其特点为疼痛常突然发作，向外阴及大腿内侧放射。肾功能监测

（一）尿液监测1．尿比重健康人24h尿比重在1.015～1.025，晨尿最高，一般＞1.020。肾功能监测

尿比重增高：见于高热、脱水、大量出汗、周围循环衰竭等导致血容量不足的肾前性少尿；尿量多而尿比重高，见于糖尿病。尿比重降低：尿比重＜1.015。见于慢性肾小球肾炎、肾衰竭、间质性肾炎、尿崩症等。肾功能监测2．尿渗透压尿渗透压的正常值为600～1000mOsm/L。尿渗透压能够反映肾小管的浓缩功能。

尿渗透压为300mOsm/L时称为等渗尿，高于血渗透压称为高渗尿，低于血渗透压称为低渗尿。急性肾衰时，患者可出现等渗尿。肾功能监测3．蛋白尿每天尿中蛋白质含量持续超过150mg，蛋白质定性试验呈阳性反应，称蛋白尿。若每天持续超过3.5g/1.73m2或者50mg/kg，称大量蛋白尿，尿蛋白定性试验表现为+++～++++。蛋白尿按发生机制，可分为6类：肾功能监测

（1）肾小球性蛋白尿

（2）肾小管性蛋白尿（3）混合型蛋白尿（4）溢出性蛋白尿（5）组织性蛋白尿（6）功能性蛋白尿肾功能监测4．红细胞每高倍镜视野下红细胞＞3个，或每小时尿红细胞计数＞10万个，称为镜下血尿。当出现肉眼可见的血样或洗肉水样时称肉眼血尿。血尿可分为肾小球源性和非肾小球源性。肾功能监测5．白细胞若每高倍镜视野下白细胞＞5个，或每小时尿白细胞计数＞40万个，称为白细胞尿或脓尿。尿中白细胞明显增多常见于泌尿系统感染，肾小球肾炎等疾病也可出现轻度白细胞尿。6．管型管型是由蛋白质、各种细胞或其碎片在肾小管内聚集、凝结而成。正常人尿中仅偶尔可见透明及颗粒管型。若12h尿沉渣计数管型＞5000个，或镜检发现大量或其他类型管型，称为管型尿。若出现红细胞管型提示急性肾小球肾炎，白细胞管型提示活动性肾盂肾炎，上皮细胞管型提示肾小管损伤，蜡样管型提示肾小管坏死，预后不良。肾功能监测7．尿糖尿糖是指尿中的糖类，主要是指尿中的葡萄糖。正常人尿糖检测为阴性，当肾小管重新吸收机能低下时糖从尿中排出，形成尿糖，此时尿糖检测呈阳性。多见于慢性肾炎、肾病综合征等。肾功能监测（二）血生化监测1．血肌酐（serumcreatinine，SCr）正常成人30～106μmol/L（酶法）。SCr增高提示肾脏病变较重，常作为氮质血症、肾衰竭等病情观察和疗效判断的有效指征。肾功能监测（二）血生化监测2．血尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）正常成人1.8～7.1mmol/L（尿素酶法）。BNU升高提示肾小球滤过降低、体内蛋白质过度分解或摄入高蛋白食物过多等。当BUN高于正常时，肾脏的有效肾单位已有60%～70%的损害，因此BUN并不用于肾脏疾病早期肾功能的监测。尿毒症时，BUN的增高程度与病情严重程度成正比，故BUN可用于尿毒症患者的病情判断和预后评估。肾功能监测（三）内生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearancerate，Ccr）：正常值为80～120ml/min。内生肌酐清除率是指单位时间内肾脏排出血浆中内生肌酐的能力，在控制饮食、排除外源性肌酐来源的前提下，能可靠地反映肾小球的滤过功能。肾功能监测（四）电解质1．血钾：正常值为3.5～5.5mmol/L，＞5.5mmol/L称为高钾血症，＞7.0mmol/L称为严重高钾血症，当肾衰竭少尿期或慢性肾衰竭晚期时，应警惕高钾血症的发生。2．血钠：血钠的正常值为135～145mmol/L，慢性肾功能不全时可出现低钠血症，急性和慢性肾小球性肾炎时可出现高钠血症。肾功能监测三、连续肾脏替代治疗连续肾脏替代疗法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指用净化装置通过体外循环方式，连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分、及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。连续肾脏替代治疗近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容

连续肾脏替代治疗（一）CRRT的基本原理连续肾脏替代治疗弥散对流吸附500Da5000Da50000Da弥散Diffusion经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中对流Convection在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过中吸附Adsorption溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中，也用于CBP治疗.连续肾脏替代治疗（二）CRRT的常用治疗模式治疗模式英文缩写

连续静脉－静脉血液滤过CVVH连续静脉－静脉血液透析CVVHD连续静脉－静脉血液透析滤过CVVHDF缓慢连续超滤SCUF连续性高流量透析CHFD连续性血浆滤过吸附CPFA连续肾脏替代治疗（三）CRRT的血管通路目前多使用单针双腔导管作为CRRT的血管通路，置管部位包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，选择原则是所选静脉能最大限度地减少感染、减少血栓形成、减少置管难度，且不影响机体功能。连续肾脏替代治疗穿刺过程穿刺过程穿刺过程（四）CRRT的实施要素连续肾脏替代治疗1.血泵应用2.血液滤过器3.置换液:CRRT过程中，补充的与细胞外液相似的液体。临床上可根据需要自行配制。高通量膜（high-flux）－大孔径透析膜

修饰性/再生纤维素膜：三醋酸纤维素膜合成膜：聚砜膜、聚酰胺膜、聚醚砜膜、聚丙烯腈膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜低通量膜（low-flux）－小孔径透析膜

未修饰的纤维素膜修饰性/再生纤维素膜合成膜血滤器膜的种类4.抗凝剂：连续肾脏替代治疗（1）全身肝素抗凝法

：（2）局部肝素化法：（3）低分子肝素法

（4）无肝素抗凝法：（5）局部枸橼酸盐抗凝法：

5．液体平衡管理CRRT治疗期间，一般每小时计算一次液体出入量，以免患者血容量出现波动。连续肾脏替代治疗（五）CRRT的并发症1．技术性并发症包括血管通路不畅，滤器凝血，管路连接不良，空气栓塞，水、电解质平衡紊乱等。2．临床并发症包括出血、血栓形成、感染、低体温、过敏等。连续肾脏替代治疗（六）CRRT的监测与护理1．常见报警原因及处理（1）动脉压（PA）低：（2）静脉压（PV）低：（3）静脉压（PV）高：（4）跨膜压（TMP）高：连续肾脏替代治疗（六）CRRT的监测与护理2．治疗过程中的护理（1）严密观察生命体征：（2）准确记录出入量：（3）密切监测生化、血气分析等指标：（4）密切监测出血情况：（5）预防感染：（6）血管通路的护理：（7）心理护理：连续肾脏替代治疗

第二节急性肾功衰患者的护理概述

急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）

是指由多种原因引起的肾功能在短时间内急剧下降而出现的临床综合征。主要表现为含氮代谢废物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。病因1．肾前性（1）血容量不足（2）心输出量减少2．肾实质性（1）急性肾小管坏死（2）急性肾间质病变（3）肾小球和肾小血管疾患3．肾后性多见于急性尿路梗阻时一、一般评估二、主要护理问题三、护理措施

急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭最常见的类型，临床表现包括原发疾病的表现，急性肾衰竭引起的代谢紊乱及并发症三个方面。一、护理评估59※（一）临床表现急性肾功能衰竭的病程分为三个期：

1、起始期

2、维持期又称少尿期：典型的为7～14天，也可短至几天，或长至4～6周。3.恢复期一、护理评估60

起始期：

此期历时短暂，数小时到1～2天不等，以原发疾病的表现为主，肾脏尚无明显的器质性损害。因此，若能及时发现，积极治疗，常可使疾病逆转。临床表现61维持期：肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿（＜400ml/d），部分甚至无尿（＜100ml/d）。但也有些患者尿量在400ml/d以上，称为非少尿型急性肾衰竭。临床表现62（1）急性肾衰竭的全身表现1）消化系统症状：是最早期表现，常见症状为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、呃逆或腹泻等，严重者有上消化道出血。2）呼吸系统症状：主要为容量过多导致的急性肺水肿和肺部感染，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。临床表现3）循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，导致体液过多而出现高血压、心力衰竭和肺水肿表现；因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒，可引起各种心律失常及心肌病变。4）神经系统症状：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。临床表现64

5）血液系统症状：可表现为贫血，白细胞升高、血小板减少及功能障碍、出血倾向。6）其他：常并发感染临床表现65（2）水、电解质和酸碱平衡失衡1）水过多：2）高钾血症：是少尿期最常见的死因。其发生与肾脏排钾减少、高分解代谢状态、酸中毒等因素有关。3）其他电解质失衡：4）代谢性酸中毒，临床表现66恢复期：

多尿期后患者进入恢复期，可持续6个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若部分患者肾功能不能恢复，则提示可能遗留永久性损害。部分患者无少尿或无尿表现，但在病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所致。临床表现（二）、辅助检查1．尿液检查：尿液外观多混浊，尿色深。尿蛋白阳性（+～++），可见管型尿、少许红细胞和白细胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下；尿渗透浓度低于350mmol/L；尿钠增高，多在20～60mmol/L；尿肌酐与血肌酐之比降低，常低于10。辅助检查2．血液检查：血浆肌酐↑、尿素氮↑、血钾↑、血钠↓、血钙↓、血磷↑3．影像学检查首选尿路B超检查，以排除尿路梗阻和慢性肾病。4．肾活组织检查

：有助于诊断病因辅助检查与疾病相关的健康史（三）与疾病相关的健康史1．患病经过2．检查及治疗经过3．生活史4．家族史5．其他心理社会状况（四）、心理社会状况1．疾病知识评估患者对所患疾病的性质、过程、预后、防治等各方面知识的了解程度。2．心理状态3．患者对日常生活、学习和工作的影响4．社会支持治疗原则（五）、治疗原则1．纠正可逆病因2．维持液体平衡坚持“量入为出”的原则，每天补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，每天大致的进液量可按前一天尿量加500ml计算。发热患者只要体重不增加，可适当增加进液量。透析患者进液量可适当放宽。3．营养支持治疗原则4．纠正高钾血症密切监测血钾的浓度，当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现异常时，应予以紧急处理：①10%葡萄糖酸钙10～20ml，稀释后缓慢静注（不少于5min），拮抗钾离子对心肌的毒性作用；②静脉滴注5%碳酸氢钠100～200ml，纠正酸中毒的同时促进钾离子转移入细胞内；③50%葡糖糖液体50～100ml加入普通胰岛素6～12U静脉缓慢注射，促进钾离子转移入细胞内；④口服离子交换树脂15～30g，每日3次，但起效慢，不能作为高钾血症的急救措施；⑤以上措施无效时，透析治疗是最有效的治疗。治疗原则5．纠正代谢性酸中毒：当HCO3-浓度低于15mmol/L时，可给予5%NaHCO3100～250ml静脉滴注。对严重酸中毒患者，应立即开始透析。纠正酸中毒后，常因血中游离钙浓度降低，导致手足抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙稀释后静脉注射。6．控制感染7．恢复期治疗二、主要护理问题1．体液过多与肾小球滤过降低，尿量减少，水、钠潴留有关。2．营养失调低于机体需要量与患者食欲减退、低蛋白质饮食、血液透析等因素有关。3．有感染的危险与机体抵抗力下降、营养不良、血液透析等有关。4．体液不足与肾功能恢复期多尿、液体丢失过多有关。5．潜在并发症高钾血症、急性肺水肿、心律失常，心力衰竭，高血压脑病、DIC、多器官功能衰竭等。6．恐惧与肾功能急剧恶化、病情危重有关。二、主要护理问题三、护理措施（一）一般护理1．休息与活动

2．饮食护理每日所需总热量不少于35kcal/kg，少尿期限制蛋白质的摄入量，每日蛋白质的摄入量调整为0.8g/kg，以优质蛋白为主，同时补充适量的必需氨基酸；高钾血症患者应严格限制钾的摄入量，饮食上限制蘑菇、香蕉、马铃薯、山药等含钾丰富的食物；对于有恶心、呕吐的患者，可遵医嘱用止吐药，待其舒适时再给予适量食物，并做好口腔护理，增进食欲。护理措施（1）能进食者：给清淡流质或半流质食物，酌情限制水分、钠盐、钾盐、蛋白质（2）不能进食的患者：静脉给予高营养护理措施3．维持水平衡急性肾衰竭少尿时，对于水分的出入量应严格测量和记录，按照“量出为入”的原则补充液体。护理措施入液量=500ml+前一天的出液量（二）病情观察1．生命体征2．并发症肺部感染、急性左心衰的表现、意识障碍、高血压脑病、消化道溃疡或消化道出血的表现。有无高血钾、低血钙表现。护理措施3．辅助检查结果监测尿液及血生化检查结果，评价电解质、肾功能状态及治疗效果；及时检查并记录血气分析结果，及时发现异常危险值及酸碱失衡情况。4．维持水平衡坚持“量出为入”的原则；记录24h液体出入量，监测尿量变化；定期测量患者体重；观察水肿的消长情况，观察有无胸腔、腹腔和心包积液。护理措施（三）预防感染

1．尽量将抵抗力较弱的危重患者安置在单人房间，做好病室的清洁消毒，避免与有上呼吸道感染者接触。2．留置导尿管者应加强消毒、定期更换尿管和进行尿液检查以确定有无尿路感染的发生。3．对卧床及身体虚弱患者，应定时翻身，防止压疮及皮肤感染的发生。4．意识清醒患者，鼓励其进行有效排痰；意识不清醒患者，定时抽取气管内分泌物，以预防肺部感染的发生。5．协助患者做好口腔护理，保持口腔清洁、舒适。6．进行血液透析治疗的患者，应按外科无菌技术操作。护理措施（四）心理护理观察了解患者的心理变化及家庭经济状况，通过讲述各种检查和治疗进展信息，解除患者的恐惧，树立患者战胜疾病的信心；通过与社会机构的联系取得对患者的帮助，解除患者的经济忧虑。护理措施（五）健康教育1．疾病知识2．饮食与休息3．预防知识

护理措施病例男性，45岁，于5天前出现呕吐、腹泻，连续5天静脉输注庆大霉素，呕吐、腹泻症状无明显好转。近3日来患者出现乏力、头晕，尿量为400～500ml/d。查体：患者神志清楚，T38.5