农村部分计划生育家庭奖励扶助对象表格

附件1:

自治区地、州、市县（市）

农村部分计划生育家庭奖励扶助对象

档案袋

乡（镇）村姓名

1.申报表

2.本人申请表

3.身份证和户口簿及婚姻、子女、死亡、收养情况证明材料复

印件

4.村民代表审议表

5.群众座谈情况记录表

6.乡镇计生办见面调查表

7.其它

（一）

自治区农村部分计划生育家庭奖励扶助人员

申

姓名性别出生年月婚姻状况家庭住址

申请人

婚姻史

生育史

姓名性别出生时间婚姻状况家庭住址

配偶

婚姻史

生育史

申请

理由

申请人签名：年月日

说明：1、此表由申请人填写；

2、与前夫或前妻的婚姻、生育史和收养子女情况均应详细说明。

（二）

农村部分计划生育家庭奖励扶助对象

村（居）民代表会评议表

地（市州）县（市、区）乡（镇）村（居）委会

时间：

地点：

主持人：

参会人员：

应到人数：实到人数:

内容及程序：

1、主持人宣讲计划生育家庭奖励扶助政策，介绍奖励扶助对象基本情况

2、代表发言：对新增奖励扶助对象和退出对象进行评议

3、评议结论

4、与会人员签名（加盖手印）

（三）

农村部分计划生育家庭奖励扶助对象名单

公示

经审议，下列XX名同志符合农村部分计划生育奖励扶助对象

条件，现予以公示。公示日期：XX月XX日至XX月XX日。如发

现被公示对象基本情况不属实的，请如实反映。乡（镇）举报电

话：XXXX,县人口计生部门举报电话：XXX,市人口计生部门举报

电话：XXX,省人口计生举部门报电话XXX。举报信箱设在乡（镇）

人民政府、县人口计生部门、市人口计生部门、省人口计生部门。

符合奖励扶助条件对象名单

性别出生年月户口所生育子现存活子女

姓名户口性质

在地女数数

（公示单位公章）

年月日

（四）

农村部分计划生育家庭奖励扶助退出对象名单

公示

经审核，下列XX名同志退出奖励扶助对象范围，现予以公示。

公示日期：XX月XX日至XX月XX日。如发现与公示情况不符的，

请如实反映。乡（镇）人民政府举报电话XXXX,县人口计生部门

举报电话：XXX,市人口计生部门举报弓话：XXX,省人口计生举

部门报电话XXXo举报信箱设在乡（镇）人民政府、县人口计生

部门、市人口计生部门、省人口计生部门。

村组姓名性别出生年月退出原因

（公示单位公章）

年月日

（五）

农村部分计划生育家庭奖励扶助对象申报

照

省（区、市）地（市、州）西

___________县（市、区）乡（镇、街道）

村（居）委会_____________村（居）小组

fl1婚姻婚姻变

项目姓名性别出生年月公民身份号码

性质状况动年月

本人信息

—年_月

配偶信息

夫妇曾经夫妇现有存活子

男一女_男一女一

育子女数女数（含收养等）

编号姓名出生年月死亡年月是否亲生

1

2

夫妇曾经生

3

育子女情况

4

5

6

家庭地址（门牌号）联系电话

村（居）委会

审议意见

年月日（签章）

乡（镇、街道）

初审意见

年月日（签章）

县级人口计生部门审

核意见

年月日（签章）

备注

申报人签字：填表人：填报时间：年月日

（六）

群众座谈记录表

—地（市、州）—县（市、区）乡（镇）村（居）委会

时间：地点：

调查对象：记录入：

参加座谈人员：

座谈内容：

一、介绍对象基本情况

二、群众发言

三、座谈结果

座谈人员签名：

调查人员签名：

注；此记录表适用于新增对象和退出对象，一人一份。

（七）

新增对象见面调查表

地（市、州）县（市、区）_乡（镇、街道）村_组

调查出生年户口曾生育现存活

姓名，性别说明

对象月日性质子女数子女数

本人

配偶

调查记录：

请您说说自己的婚姻情况和生育情况

您自己认为是否符合计划生育奖励扶助政策？你爱人是否符

合？

被调调

查对查调查人：（签名）

象签年月日结年月日

名论

（八）

奖励扶助对象年审表

地（市、州）县（市、区）_乡（镇、街道）村_组

姓名性别出生年月身份证号码受奖年度

年度年审时间年审结果对象本人签名核查人员签名

（九）

奖励扶助对象花名册

填报单位：（盖章）

誓

性公民身份证家庭详细应发放

姓名出生年月数

别号码地址金额

（十一）

农村部分计划生育奖励扶助对象退出情况汇总表

填报单位：（盖章）

退出退出类型

单位子女数户口农迁死

审批错误其他

人数增加转非出亡

（十二）

奖励扶助对象人数汇总表

填表单位：（盖章）单位：人

个

现无一一个两个

孩

单位合计男其他

子女女孩女孩

填表人:填表时间；年月日填表单位负责人:

附证明材料⑵

公安派出所

（村民死亡）证明（存根）NO：公安派出所（村民死亡）证明NO：

乡（镇）计生办：

兹有乡村居民乡（镇）计生办：

因于_年_月_日由公安派出所认定兹有乡（镇）村居民

死亡，特此证明。因于年_月»由公安派出所认定死亡，特此明。

落户时间：落户时间：

户籍编号：：户籍编号：

销户时间：销户时间：

身份证号：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

经办人：（签名）

（派出所签章）经办人：（签名）（派出所签章）

年月日年月日

（十）

农村部分计划生育奖励扶助对象退出情况报告单

省（区、市）地（市、州）县（市、区）乡（镇）村（居）委会

村民小组名称姓名性别出生年月公民身份证号码退出原因退出年月备注

退出原因：1、子女数增加（包括收养、过继、婚姻变动导致子女增加）2、户口农转非3、迁出（备注

栏填迁往何地）4、死亡5、审批错误6、其他（备注栏填详细原因）

填表人：填报时间：年月日填表单位负责人：（单位盖章）

附证明材料11]公安派出所（村民户籍状况）证明NO：

公安派出所

（村民户籍状况）证明（存根）NO：

乡（镇）计生办：

兹有---------乡（镇）-------------村居民----------------乡[镇）计生办：

----------------户口簿姓名----------------兹有乡（镇）村居民

户口簿身份证号码---------------------------户口簿姓名户口簿身份证号码

身份证姓名-------------------身份证号码身份证姓名身份证号码

--------------------------------经查实，其现有经查实，其现有户口及身份证反映了其家庭实际状况,

户口及身份证反映了其家庭实际状况。户口簿的（姓名）（年龄）与身份证（姓名）（年龄）不一致、

户口涌的（姓名）（年龄）与身份证（妁名）其原因是：________________________________________________________

（年龄：不一致,经我所查实确认，其原因是：

----------------------------------------特此证明。

_____________特此证明。

经办人：（签名）经办人：（签名）

（派出所签章）（派出所签章）

年月日年月日

附证明材料[4]乡（镇）民政办（村民婚姻状况）证明NO：

乡（镇）民政办（村民婚姻状况）

证明（存根）NO：.

----------乡（镇）计生办：______________乡（镇）计生办：

兹有_________乡（镇）_____________村居民兹有___________乡（镇）___________材居民______________

____________与____________乡（镇）___________与_____________乡（镇）______________居民_________________

村居民__________________于_年_月_日于_____年_月_口依法办理（结婚）（离婚）（离婚协议）手续。

依法办理了（结婚）（离婚）（离婚协议）手续。是（不是）事实婚姬，特此证明。

是（不是）事实婚姻，特此证明。

结婚证编号：结婚证编号：

离婚证（离婚协议书）编号：离婚证（离婚协议书）编号：

经办人：（签名）经办人：（签名）

（民政办签章）（民政办签章）

年月日年月日

附证明材料⑸

乡（镇）民政办（村民乡（镇）民政办（村民收养

收养子女状况）证明（存根）NO:子女状况）证明NO：

乡（镇）计生办：

兹有乡（镇）村居民乡（镇）计生办：

于年_月_日依法收养_（男、女）孩，兹有乡（镇^村居民

并于一年一月一日办理合法收养（解除收养关系〉于年_月_日依法收养（男、女）孩，于年_月

手续，特此证明“办理合法收并（解除收养关系）手续，特此证明V

依法收养证明编号：依法收养证明编号：

解除收养关系证明编号：解除收养关系证明编号：

经办人：（签名）经办人：（签名）

（民政部门签章）（民政部门签章）

年月日年月日

附证明材料网乡（镇）卫生院（村民死亡）证明NO：

乡（镇）卫生院（村民

死亡）证明（存根）NOj

乡（镇）计生办：乡（镇）计生办：

兹有乡（镇）村居民兹有乡（镇）村居民

_______________配偶（子、女）________________配偶（子、女）因于年

因于年月日死亡，特比证明。一月一日死亡，特此证明。

死亡通知书编号：死亡通知书编号：

经办人：（签名）经办人：（签名）

（卫生院签章》（卫生院签章）

年月日年月日

附证明材料⑺

村委会（村民家庭村委会（村民家庭子女状况）证明NO：_________

子女状况）证明（存根）NO:______

------------乡（镇）计生办：-------------乡（镇）计生办：

兹克------------乡（镇）----------村居民兹有___________乡（镇）__________村居民____________

曾生育一男一女共子女。现有子女一男一女，曾生乙男―女共_子女。现有子女_男_女，特此证明。

特此证明。

婚育情况注明：婚育情况注明：

丈夫__________________丽丽|丧偶|睥异|丈夫________________丽丽阿丽

曾生育子女：一男一女曾生育子女：一男一女

现有子女：一男一女现有子女：___男____女

妻子_______________幽幽蛆圈妻子___________________画画画函

曾生育子女：一男一女曾生育子女：—男_____女

现有子女：一男一女现有子女：一男_____女

经办人：（签名）经办人：（签名）（村委会签章）

（村委会签章）

年月日年月日

附证明材料⑻

村委会（村民配偶、村委会（村民配偶、子女死亡）证明NO：

子女死亡）证明（存根）NO:

-----------乡（镇）计生办：乡（镇）计生办：

兹有----------乡（镇）-----------村居民兹有乡（镇）村居民

-------------配偶（子、女）因——于——年配偶（子、女）因T-年_月_日在家中死亡，

一月一日在家中死亡，特此证明。特此证明。

死亡者身份证号码：死亡者身份证号码：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□匚

户口簿身份证号码：户口簿身份证号码：

□□□□□□□□□□□□□□□□CD□□□□□□□□□□□□□□□□□□

经办人：（签名）经办人：（签名）

（村委会签章）