急危重症护理学（成教专升本）5.第五章 急诊分诊

第五章急诊分诊

目录急诊分诊概述急诊分诊程序常见急症的分诊1234学习目标识记：1.描述急诊分诊的定义。2.描述常用的急诊分诊方法。3.描述常见急症的致命性指征及致命性疾病。4.描述呼吸困难的Hugh-Jones分级法。5.描述各急症的分诊评估要点。3学习目标理解：1.比较呕血与咯血的区别。2.比较常见急腹症的临床特点。3.比较意识障碍的程度和特点。4.解释表示急腹症的症候群。5.解释昏迷的伴随症状和临床意义，6.解释呕血出血量的评估及临床意义。7．解释咯血的伴随症状及临床意义。4学习目标运用：1.运用分诊程序对急诊患者实施病情分级2.结合各急症的评估要点，对常见急症患者实施评估和分诊。56第一节急诊分诊概述定义:

分诊是根据患者的主要症状和体征，区分病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断和安排救治的过程。二、急诊分诊的作用急诊分诊的作用是将适当的患者，在适当的时间，放于适当的地点，让其使用适当的资源。三、预检标尺发达国家目前基本都有统一的预检标尺供急诊护士分诊时使用,其研究主要集中在5级预检系统，包括加拿大检伤及急迫度量表CTAS（TheCanadianTriageandAcuityScale,CTAS）、澳大利亚分诊量表ATS（AustralianTriageScale,ATS）、急诊危重指数ESI（EmergencySeverityIndex,ESI）、曼彻斯特分诊量表MTS（ManchesterTriageScale,MTS）。第二节急诊分诊程序一、常用的急诊分诊方法（一）望闻问切法（二）“SOAP”急诊分诊法（三）腹痛的“PQRST”分诊法二、国内常用分诊的病情分级标准（一）生命体征《国家卫生计生委办公厅关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》的规定，需要急救患者的生命体征为：（1）心率<50次/分或心率>130次/分。（2）呼吸<10次/分或呼吸>30次/分。（3）脉搏血氧饱和度<90%。（4）血压：收缩压<85mmHg、舒张压<50mmHg或收缩压>240mmHg、舒张压>120mmHg。二、国内常用分诊的病情分级标准（二）病情分级标准1．4级病情分级标准(医院急诊科规范化流程（WS-T390-2012）)

（1）病情分级（2）生命体征异常参考指标2．5级病情分级标准3．国际预检系统（5-L-NTS）三、分诊程序（一）分诊评估（二）分析与诊断（三）计划与实施（四）评价（五）记录第三节常见急症的分诊案例：患者，女，50岁，主诉发热4d伴咳嗽、咳痰3d，喘憋1d。观察：精神萎靡、面色潮红、呼吸急促。实验室检查：T39.6℃、HR116次/分、R26次/分、BP120/80mmHg、双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。化验：WBC21×109/L、RBC3.97×1012/L、HGB120g/L、HCT38.6%、钾3.95mmol/L、葡萄糖5.32mmol/L。既往体健。请问：①患者可能发生了什么急症？②病情属于几级？③应如何分诊？一、发热【实践操作】（一）问诊思路（二）分诊思路一、发热【诊断与鉴别诊断】（一）发热程度低热：37．5～38℃

；中等热：38．1～39℃

；高热：

39．1～41℃

；超高热：41℃以上（二）发热过程及热型1．体温上升期2．高热持续期3．体温下降期（三）伴随症状和体征一、发热【发热的危重指征】1．发热伴低灌注

2．发热伴意识障碍

3．发热伴DIC4．发热伴抽搐

5．热射病

6．发热伴多脏器功能障碍案例：患者，男，45岁，因心前区压榨性闷痛4h向左肩及后背放射疼，口服硝酸甘油不缓解来诊。观察：意识清楚、痛苦表情、面色苍白、大汗。查体：T37.5℃，P100次/分、律不齐，R22次/分，BP90/60mmHg，ECGV1～V3ST段抬高、室性早搏。实验室检查：末梢血WBC15×109/L，既往有高血压、冠心病病史。请问：①患者可能发生了什么急症？②病情属于几级？③应如何分诊？二、胸痛【实践操作】（一）问诊思路1．胸痛的特点

胸痛的性质、持续时间。2．病史

既往史、服药史。3．伴随症状及其严重程度、化验值异常程度等。二、胸痛【实践操作】（二）分诊思路1．病情分诊2．疾病分诊思路

3．急诊护理处理二、胸痛【知识探究】胸痛（chestpain）是临床经常遇到的主诉之一。不同的原发疾病和病因使胸痛的危险性和预后不同，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等疾病导致的胸痛，患者随时有生命危险，必须立即得到紧急救治。二、胸痛【诊断与鉴别诊断】（一）疼痛特征（二）发作或加重诱因（三）既往病史（四）伴随情况（五）全身综合情况（六）心电图检查（七）胸痛原发疾病的基本特征二、胸痛【胸痛的危急指征】1．胸痛伴有呼吸困难，血饱和度降低及精神神经系统的改变如表情淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等。2．胸痛起病急骤，迅速达到高峰，持续胸痛，多为胸腔脏器破裂引起。3．胸痛伴血流动力学改变，出现面色苍白或发绀、血压下降、四肢湿冷、心率增快等表现。案例患者，女，45岁，胆囊炎、胆石症病史1年。饱餐后出现剧烈上腹痛，阵发性加重，无放射痛，蹲位疼痛有所减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐2次，均为胃内容物。查体：神清，急性病容，肥胖体态，T38℃，腹部平软，上腹部压痛及反跳痛（+），墨菲征（Murphy）（+）。请问：①患者可能发生了什么急症？②病情属于几级？③应如何分诊？三、腹痛【实践操作】（一）问诊思路1．腹痛的程度、性质、特点，既往史。2．伴随症状及其严重程度、相关化验异常程度。（二）分诊思路1．病情分诊2．疾病分诊思路3．急诊护理处理三、腹痛【知识探究】腹痛(abdominalpain)是临床最常见的主诉之一，涉及多学科疾病。由腹腔内器官病变产生的腹痛称为“真性腹痛”，腹壁和腹部邻近部位病变以及全身性疾病引发的腹痛称为"假性腹痛"。三、腹痛【诊断与鉴别诊断】（一）根据腹痛部位判断（二）根据腹痛的发病机制和性质判断（三）根据腹痛的不同特征判断（四）急性腹痛相关症候群（五）根据腹痛性质判断（六）常见急腹症的临床特点三、腹痛【腹痛的危急指征】1．腹痛伴呼吸窘迫，见于坏死性胰腺炎、严重腹膜炎、缺血性肠病等。2．腹痛伴休克或/血红蛋白进行性下降，提示内出血，如异位妊娠、肝脾破裂。3．腹痛伴腹胀，可能是各种原因引起的肠麻痹，也可能是腹腔积液、积血。案例患者，男，60岁，主述咳嗽2d，自服消炎药疗效不佳，今日出现喘憋呼吸困难不能平卧，入急诊科。观察：精神紧张、呼吸急促、口周发绀、可见“三凹征”。查体：T37.8℃、HR96次/分、R32次/分、BP160/80mmHg、双肺可闻吸气性哮鸣音。实验室检查：WBC16×109/L、RBC4.80×1012/L。既往有“老慢支”3年。请问：①患者可能发生了什么急症？②病情属于几级？③应如何分诊？四、呼吸困难【实践操作】（一）问诊思路1．既往史

了解发病季节。2．症状体征R32次/分、喘憋、呼吸困难、有“三凹征”、WBC高。（二）分诊思路1．病情分诊思路2．疾病分诊思路

3．急诊护理处理四、呼吸困难【知识探究】呼吸困难(dyspnea)是患者"感到呼吸吃力"或"空气不够用"的一种主观痛苦感觉。呼吸困难可以由一种原因引起，也可以由两种或两种以上的原因共同作用导致。因呼吸困难发生时患者不能平卧而被迫采取坐位者称为端坐呼吸。呼吸频率增加同时伴有响声者称为喘息。四、呼吸困难【诊断与鉴别诊断】（一）起病急缓（二）呼吸困难的表现形式（三）常见的特征性异常呼吸（四）呼吸困难伴有其他症状四、呼吸困难【分诊评估要点】（一）致命性指征1．呼吸不规则或呼吸表浅。2．任何原因致呼吸频率＞40次/分或＜9次/分。3．高流量给氧，氧饱和度＜85%，并进行性下降。4．危急临床表现：端坐呼吸，发绀，大汗淋漓，呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能，有奇脉，颈静脉怒张，发现以上表现时应立即给予急救。四、呼吸困难【分诊评估要点】（二）危重急症1．哮喘发作或COPD2．张力性气胸

3．肺栓塞

4．神经肌肉疾病

5．重症肺炎案例患者，男，22岁，主因5h前自服氯氮平200片，清晨家人发现其打鼾，全身大汗不能唤醒急送患者来诊。体检：T38.2℃，P116次/分，R18次/分，BPl36/76mmHg。患者已处于昏迷状态，大量流涎。瞳孔直径2.0mm，对光反射消失，口唇发绀。请问：①患者可能发生了什么急症？②病情属几级？③应如何分诊？五、意识障碍【实践操作】（一）问诊思路1．意识障碍起病的时间、发病前后情况、诱因、病程、既往史。2．有无或伴随症状的严重程度、相关化验异常程度。3．有无服毒及毒物接触史。五、意识障碍【实践操作】（二）分诊思路1．病情分诊思路

患者处于昏迷状态，大量流涎，瞳孔直径2.0mm，对光反射消失，口唇发绀，病情属Ⅰ级即如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险，应分到抢救室抢救。2．疾病分诊思路

患者5h前自服氯氮平200片，有明确服药史。拟诊氯氮平中毒3．急诊护理处理

护送患者至抢救室给予吸氧、建立静脉通道、气道保护后洗胃。五、意识障碍【知识探究】意识包括意识水平（觉醒功能）及意识内容两部分。觉醒行为包括清醒、基本睁眼、机敏功能。意识内容包括自我知晓、语言、推理、情感及有关人类精细的整合功能。意识障碍（disturbanceofconsciousness）是指人体对内外环境不能认识，是高级神经系统功能活动处于抑制状态的结果，为临床上的严重症状，须迅速明确病因和诊断，积极治疗。五、意识障碍【诊断与鉴别诊断】（一）意识障碍严重程度（二）昏迷的院外诊断要点

五、意识障碍【意识障碍的危重指征】1．Glasgow评分3分，提示脑死亡或预后不良。2．重度昏迷，48h无恢复征象。3．昏迷伴瞳孔不等大等圆、四肢强直性痉挛、体温升高表现。4．昏迷伴呼吸显著改变，尤其出现陈-施呼吸时。案例患者，男，22岁，于晚23：15来急诊就诊，主诉19：00食酸辣粉2h后呕吐3次，为胃内容物，腹泻5次，为清水样便，腹痛。查体：T36.3℃，P86次/分，R18次/分，BP92/58mmHg。患者神志清楚，精神差，痛苦面容，恶心。实验室检查：末梢血WBC11.4×109/L，粪便WBC6个/㎡，既往体健。请问：①患者可能发生了什么急症？②病情属几级？③应如何分诊？六、呕吐与腹泻【实践操作】（一）问诊思路1．呕吐、腹泻的时间，与进食的关系、性质、特点，同食者群集发病史。2．伴随症状的特点与严重程度、相关化验异常程度。六、呕吐与腹泻【实践操作】（二）分诊思路1．病情分诊思路2．疾病分诊思路

3．急诊护理处理六、呕吐与腹泻【知识探究】呕吐(vomiting)是患者将胃内容物经口吐出。从生理意义上讲，呕吐可能是一种保护性反射，可将有害于机体的胃内容物排出体外。严重的呕吐不仅给患者带来极度的不适，而且因大量胃液丢失引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。长期呕吐因进食少而发生营养不良，在有神志障碍者，呕吐可引起误吸而致肺部感染。六、呕吐与腹泻【知识探究】腹泻(diarrhea)是指患者排便次数增加，粪便稀薄或呈水样,有时带有黏液、脓血或未消化的食物。腹泻可分为急性腹泻与慢性腹泻两种，病程不足2个月者为急性腹泻，腹泻超过2个月者属慢性腹泻。腹泻时常伴有腹痛及里急后重。六、呕吐与腹泻【呕吐的诊断和鉴别诊断】（一）中枢性呕吐（二）反射性呕吐（三）伴随情况六、呕吐与腹泻【腹泻的诊断与鉴别诊断】（一）根据伴随症状（二）根据粪便性状六、呕吐与腹泻【呕吐的分诊评估要点】（一）危重指征1．呕吐伴意识障碍。2．呕吐伴休克指征。3．呕吐伴面色发绀、呼吸困难。六、呕吐与腹泻【呕吐的分诊评估要点】（二）评估要点1．病史与诱因2．恶心、呕吐的特点

3．恶心、呕吐对健康型态的影响4．诊断、治疗与护理经过六、呕吐与腹泻【腹泻、呕吐的分诊评估要点】（一）危重指征1．腹泻粪便呈米泔水样，提示患者感染霍乱或副霍乱2．腹泻伴呕吐，且集体发作现象，提示食物中毒可能六、呕吐与腹泻【腹泻、呕吐的分诊评估要点】（二）评估要点1．病因与2．腹泻的特点

3．评估患者有无脱水表现口干、尿少、心率快案例患者，男，55岁，中午饮食不当突然出现呕血，伴神志恍惚，心悸，四肢厥冷，无尿，P128次/分，BP80/50mmHg。请问：①患者可能发生了什么急症？②病情属几级？③是否存在危险？七、呕血【实践操作】（一）问诊思路1．呕血的时间、性质、颜色以及量、诱因、有无黑便。2．既往史，有无肝病以及消化道溃疡病史。3．观察末梢循环的状态、测量生命体征；询问有无RBC、Hb化验结果。七、呕血【实践操作】（二）分诊急救思路1．病情分诊2．疾病分诊思路3．急诊护理处理七、呕血【知识探究】呕血（hematemesis）是上消化道出血最常见的表现之一，它指由于屈氏韧带以上的器官如食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺等处的出血，血液经口腔呕出。呕血前患者常有上腹不适及恶心，随后呕吐出血性胃内容物。呕血者一般都伴有黑便，但黑便不一定都伴有呕血。七、呕血【诊断与鉴别诊断】（一）假性呕血的鉴别（二）出血量的估计（三）伴随情况七、呕血【分诊评估要点】（一）危重指征1．呕血伴周围循环衰竭表现，皮肤黏膜苍白、烦躁不安、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿。2．呕血频繁，血色鲜红，黑便次数多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。七、呕血【分诊评估要点】（二）评估要点1．病史与诱因

2．判断是否为呕血3．评估出血量、出血的部位与速度4．活动性出血的判断案例患者，女，38岁，主诉咳嗽咳脓痰3d，2h前咯血约100ml。观察：面色苍白、精神紧张、口周发绀、脉数。查体：T37.6℃、HR110次/分、R14次/分、BP100/60mmHg、肺部有湿性啰音。实验室检查：WBC18×109/L、N87.8%、RBC3.50×1012/L、Hb105g/L、SpO290%。既往患支气管扩张10余年。请问：①患者可能发生了什么急症？②病情属几级？③是否存在危险？八、呕血【实践操作】（一）问诊思路1．确定是否咯血、前驱症状、咯血性状、颜色以及量、既往史。2．伴随症状以及末梢循环的状态，生命体征是否稳定，化验指标SpO2、RBC、

Hb异常的程度。八、呕血【实践操作】（二）分诊急救思路1．病情分诊2．疾病分诊思路3．急诊护理处理八、呕血【知识探究】咯血（hemoptysis）是指喉部、气管和下呼吸道出血，血液通过患者的咳嗽动作经口腔排出。每日咯血量在100ml以内为小量咯血，在100～500ml为中等量咯血，在500ml以上(或一次300～500ml)为大量咯血。小量咯血在临床上仅表现为痰中带血及痰的外观及颜色改变，大咯血时血液可自患者的口鼻涌出，严重时可因窒息而危及生命。八、呕血【诊断与鉴别诊断】（一）年龄（二）咯血的颜色和性状（三）伴随症状八、呕血【分诊评估要点】（一）危重指征1．咯血量大、速度快,自患者的口鼻涌出，严重时可因窒息而危及患者生命。2．咯血伴呼吸困难多提示急性心力衰竭或肺梗死出现。八、呕血【分诊评估要点】（二）评估要点1．病史与诱发因素

2．注意咯血与呕血的鉴别3．咯血的量、颜色和性状

4．咯血并发症的评估案例患者，男，32岁，因车祸致伤来院。头部有开放性损伤，耳、鼻有血性液体流出，曾有短暂意识丧失，现神志清楚、能正确回答问题，但事发当时情况回忆不起来。HR72次/分，R16次/分，BP140/90mmHg。请问：①患者可能发生了什么急症？②病情属几级？③该如何处理？九、创伤【实践操作】（一）问诊思路1．了解受伤现场，明确致伤原因、作用部位、受伤时姿势等。2．伴随症状以及末梢循环的状态、生命体征是否稳定。九、创伤【实践操作】（二）分诊急救思路1．病情分诊2．疾病分诊

3．急诊护理处理九、创伤【知识探究】创伤（trauma）一般是指机体受到机械性致伤因子打击后所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍，即机械性损伤，或称外伤；较物理、化学或生物性损伤更为常见，在发达国家中，创伤是35岁以下青年人死亡的主要原因之一。九、创伤【诊断与鉴别诊断】(一)局部症状(二)全身症状九、创伤【分诊评估要点】(一）危重指征1．生命体征的改变

呼吸＜10次/分或＞35次/分，毛细血管充盈时间＞2s，脉率＞120次/分或＜50次/分，意识障碍严重。2．伴随症状

如有窒息、内脏大出血、伴有休克的腹内脏器伤、颅脑伤合并颅内血肿或脑疝形成及张力性气胸等。九、创伤【分诊评估要点】（二）评估要点1．病史2．体格检查3．伤情判断案例患儿，男，5岁，因“玩耍时误将水彩笔笔帽吸入气道”来诊。患儿面色青紫，鼻翼扇动、呼吸困难、有吸气性三凹征。请问：①患者可能发生了什么急症？②病情属几级？③该如何处理？十、异物【