四肢骨折术后的护理查房

四肢骨折术后的护理查房一、前言护理查房是临床护理工作中连接理论与实践的重要桥梁，通过对典型病例的深入分析、护理问题的梳理及措施的优化，既能提升护理团队的专业能力，也能为患者提供更精准、更有温度的护理服务。四肢骨折是骨科常见疾病，约占骨折总数的60%以上，术后护理的核心不仅是伤口愈合与骨折固定，更要关注肢体功能康复、并发症预防及患者心理状态的调整——这直接关系到患者能否回归正常生活与工作。本次护理查房选取了临床中常见的右胫骨腓骨骨折术后患者病例，结合快速康复外科（ERAS）理念与个性化护理原则，从生理、心理、社会多维度展开评估，重点探讨四肢骨折术后的疼痛管理、肿胀干预、康复训练及并发症防控要点。希望通过本次查房，为临床护理人员提供可复制的实践参考，也让患者及家属更理解术后护理的重要性。二、病例介绍患者基本信息：张某，男，52岁，汉族，建筑工人，初中文化，已婚，育有1子，家庭经济状况中等（有城镇职工医保）。

主诉：右小腿外伤后疼痛、活动障碍12小时。

现病史：患者于某日上午骑电动车时不慎与自行车相撞，右侧肢体着地，当即感右小腿剧烈疼痛、肿胀，无法站立。家属紧急送医，急诊X线提示“右胫骨中段粉碎性骨折、腓骨上段骨折”，完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常）后，于受伤后12小时在椎管内麻醉下行右胫骨腓骨骨折切开复位钢板内固定术。术中出血约200ml，未输血，手术过程顺利，术后安返病房。

术后情况：返回病房时神志清楚，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/78mmHg），右小腿敷料清洁干燥，患肢用枕头垫高，足背动脉搏动可触及，足趾感觉、运动正常。术后6小时患者诉右小腿疼痛（NRS评分5分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解（NRS评分3分）。三、护理评估护理评估是制定护理计划的基础，我们从生理、心理、社会三个维度对患者进行了全面评估，确保护理措施“贴合患者需求”。（一）生理评估生命体征：术后第1天，体温37.8℃（吸收热），脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压128/76mmHg；术后第2天体温降至37.2℃，生命体征趋于稳定。

伤口与肢体情况：右小腿外侧切口长约15cm，敷料有少量淡红色渗血（约5ml），无脓性分泌物；伤口周围皮肤轻度红肿、皮温略高（触之有温热感）；右小腿肿胀明显，胫骨结节下10cm处周径38cm（健侧35cm），足背动脉搏动有力，但足趾末端稍显苍白，患者诉“右小腿有点麻，像蚂蚁爬”。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后24小时内疼痛评分波动在3-4分（“有点疼，但能忍受”），主要集中在伤口及小腿肿胀部位，活动时（如翻身、抬脚）疼痛加重。

运动与感觉功能：右踝关节主动活动受限（屈曲约30°，伸展0°），被动活动时患者诉疼痛；足趾能自主屈伸，但力量较弱；小腿及足部感觉轻度减退（用棉签轻触时，患者说“有点木”）。（二）心理评估患者性格内向，术后情绪焦虑明显：①反复询问“我这条腿是不是废了？以后还能上工地吗？”；②夜间睡眠差（每晚仅睡3-4小时），常翻来覆去或坐起叹气；③对康复训练有抵触——第一次教他做踝泵运动时，他说“疼得要命，不想做”，甚至把腿缩进被子里。经沟通了解到，患者是家庭主要劳动力（儿子在外地工作，妻子照顾孙子），担心术后无法工作影响家庭收入，也害怕“变成残疾人”给家人添麻烦。（三）社会评估家庭支持：妻子每天陪伴，但对术后护理知识了解甚少（比如不知道如何帮患者翻身）；儿子每周打电话问候，但无法长期陪护。

经济状况：患者有城镇职工医保，手术及住院费用可报销约70%，但仍担心后续康复费用（比如康复治疗、复查X线）。

认知水平：初中文化，能看懂简单的图文手册，但对“骨折愈合”“深静脉血栓”等专业术语理解困难，需要用通俗语言反复讲解。四、护理诊断基于上述评估，我们结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：

1.急性疼痛：与手术创伤、肢体肿胀及软组织损伤有关；

2.肢体肿胀：与骨折术后静脉回流不畅、局部渗出增加有关；

3.焦虑：与担心预后、家庭经济压力及角色改变（从“劳动者”变为“被照顾者”）有关；

4.知识缺乏：缺乏术后康复训练、伤口护理及并发症预防的相关知识；

5.潜在并发症：伤口感染、深静脉血栓（DVT）、关节僵硬、压疮。五、护理目标与措施护理目标需具体、可测量、可实现，每项措施均针对护理诊断设计，兼顾专业性与患者的实际需求。（一）针对“急性疼痛”的护理目标与措施护理目标：①术后24小时内疼痛评分≤3分；②患者能掌握2种非药物止痛方法。护理措施：

1.药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g（每12小时1次），观察药物疗效——患者服用后30分钟疼痛评分从4分降至3分，未出现恶心、呕吐等胃肠道不良反应。

2.体位护理：指导患者将右小腿用枕头垫高20-30cm（高于心脏水平），减轻静脉回流阻力，从而缓解肿胀性疼痛。第一次调整体位时，我蹲在床边说：“张叔，把腿抬高点，就像把脚放在椅子上那样，这样血能流回去，腿就没那么胀、那么疼了。”他试着调整后，说“好像舒服点了”。

3.物理止痛：术后48小时内给予右小腿间断冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次20分钟，每4小时1次），减少局部渗出与肿胀。我特意提醒他：“冰袋别直接贴皮肤，会冻着的，要是觉得太凉，就告诉我。”

4.转移注意力：每天下午陪他聊10分钟家常（比如问“您孙子多大了？是不是特别调皮？”），或者让他听收音机里的京剧（他喜欢听《空城计》）。有一次他听着京剧做踝泵运动，居然没喊疼，还说“这戏比止痛药管用”。（二）针对“肢体肿胀”的护理目标与措施护理目标：①术后3天内右小腿周径缩小1-2cm；②患者能正确执行踝泵运动。护理措施：

1.肿胀监测：每天上午10点测量右小腿周径（固定在胫骨结节下10cm处），并记录在护理记录单上。术后第1天周径38cm，第2天37.5cm，第3天37cm——肿胀逐渐减轻。

2.踝泵运动指导：我握着他的脚，示范“勾脚尖”（足背屈，保持5秒）和“踩脚尖”（足跖屈，保持5秒）的动作，说：“就像踩刹车和加油门一样，慢慢来，每天做3组，每组10次。”第一次他做得很慢，还说“脚腕子有点酸”，我鼓励他：“酸就对了，说明血液在动呢，坚持几天就好了。”

3.避免加重肿胀的行为：提醒他不要让患肢下垂（比如坐在床边时，不要把腿吊在地上），不要用力按摩小腿（防止加重软组织损伤），更不能用热毛巾敷（术后48小时内热敷会增加渗出）。（三）针对“焦虑”的护理目标与措施护理目标：①患者能说出焦虑的主要原因；②术后3天内睡眠质量改善（每晚睡5-6小时）；③主动配合康复训练。护理措施：

1.共情沟通：我每天下班前都会多坐5分钟，用“拉家常”的方式引导他说出顾虑。比如：“张叔，您昨天翻来覆去的，是不是有心事啊？”他沉默了一会儿，说：“我怕以后不能扛水泥了，家里还等着我挣钱呢。”我握着他的手说：“我能理解，要是我遇到这事，也得着急。但您的骨折复位得特别好，医生说只要好好练，3个月后就能扶拐走路，半年差不多能做轻活儿——您看隔壁床的王哥，上个月也是胫骨骨折，现在都能自己去厕所了。”他盯着我手里的康复照片（王哥扶拐的照片），慢慢点了点头。

2.家属协同支持：我跟他妻子说：“阿姨，您每天多跟他聊聊孙子的事儿，比如‘孙子今天会喊爷爷了’，他肯定高兴。还有，翻身的时候要帮他托着腿，别让腿扭着——我教您怎么翻。”后来他妻子告诉我，患者晚上听孙子的语音消息，居然笑了，还说“等我好了，要带孙子去公园”。

3.小目标激励：把康复训练拆成“每天进步一点”的小目标——比如第一天做5次踝泵运动，第二天做10次，第三天做15次。每次他完成目标，我都会说：“张叔，您今天做得比昨天多5次，真棒！再坚持几天，腿就更有劲儿了。”他的抵触情绪慢慢少了，后来居然主动喊我：“小吴，来帮我看看，我做得对不对？”（四）针对“知识缺乏”的护理目标与措施护理目标：①术后2天内掌握踝泵运动、股四头肌收缩运动的正确方法；②能说出3种异常情况（伤口渗液、肢体剧痛、肿胀加重）的处理方式。护理措施：

1.一对一“手把手”教学：用最通俗的语言讲解康复训练——比如股四头肌收缩，我指着他的大腿说：“您把大腿前面的肌肉绷紧，就像要把膝盖往上提一样，保持5秒，再放松，每天做3组，每组20次。这样能防止肌肉萎缩，以后走路才有力气。”他跟着做了几次，说：“我好像感觉到肌肉在跳了。”

2.图文手册辅助：给患者发放《四肢骨折术后康复手册》（封面是“骨折愈合的小骨头”漫画），里面有踝泵运动、翻身方法的步骤图，还有“异常情况对照表”（比如“伤口渗液变多→找护士”“腿突然肿得厉害→马上喊医生”）。他把手册放在枕头边，说“看不懂的时候就翻一翻”。

3.即时反馈评估：每天下班前问他1个问题——比如“张叔，如果伤口渗液变成黄色，您要怎么办？”“做踝泵运动的时候，脚要勾多久？”。有一次他答对了，高兴地说：“我记住了，渗液变黄要找护士！”六、并发症的观察及护理四肢骨折术后并发症（如感染、深静脉血栓、关节僵硬）是影响康复的“隐形杀手”，需早观察、早预防、早处理。（一）伤口感染——“警惕红、肿、热、痛”观察要点：

-体温：每天测4次体温，若持续超过38.5℃（不是吸收热），要警惕感染；

-伤口：看敷料有无脓性渗液（比如渗液呈黄色、有臭味），伤口周围皮肤是否红肿、发热（用手摸比其他地方烫），按压时有无“刺痛”；

-全身症状：有没有乏力、寒战、食欲下降（比如患者说“不想吃饭”，要警惕感染）。预防与处理：

-保持伤口干燥：我跟患者说：“张叔，洗澡的时候用塑料袋把腿包起来，别让水沾到敷料——要是不小心弄湿了，赶紧喊我换。”

-按时换药：术后第1天换药（观察伤口情况），以后每2-3天换药1次，换药时严格无菌操作（戴手套、消毒伤口）。

-及时处理异常：术后第3天换药时，发现患者伤口敷料有少量淡绿色渗液，立即通知医生——取渗液做细菌培养，结果是“表皮葡萄球菌感染”。遵医嘱更换抗生素（从头孢呋辛钠换成头孢哌酮钠），每天换药1次，并用碘伏湿敷伤口。3天后渗液消失，体温恢复正常。（二）深静脉血栓（DVT）——“最怕腿突然肿起来”DVT是四肢骨折术后最危险的并发症之一（血栓脱落可能导致肺栓塞），需重点预防。观察要点：

-看：患肢是否突然肿胀（周径比健侧大超过4cm）、皮肤是否发红或发绀；

-摸：患肢皮肤温度是否升高（比健侧热）、有无压痛（用手按压小腿肌肉，患者说“疼得厉害”）；

-问：患者有没有“腿沉得像灌了铅”“走路时腿疼得更厉害”的感觉。预防措施：

1.早期活动：术后6小时开始做踝泵运动，术后第1天做股四头肌收缩运动，术后第2天扶拐下床活动（患肢不负重）——我扶着他第一次下床时，他紧张得手心都是汗，说“我怕摔着”。我笑着说：“张叔，我扶着您，慢慢走——就走三步，先试试。”他慢慢迈出第一步，又迈出第二步，第三步的时候，居然说：“好像没那么怕了。”

2.机械预防：给患者穿梯度压力弹力袜（从脚踝到大腿，压力逐渐减小），促进静脉回流。我跟他说：“这袜子就像‘看不见的手’，帮你把腿上的血往上推，防止血块儿形成。”

3.药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙5000IU皮下注射（每天1次），注射时选腹部脐周2cm外的部位（避免扎到血管），并观察有无出血（比如牙龈出血、皮下瘀斑）。（三）关节僵硬——“越早练，越灵活”关节僵硬是骨折术后常见的远期并发症（长期不动会导致关节粘连），需“早干预、早训练”。观察要点：

-关节活动度：每周测量膝关节、踝关节的活动度（比如术后1周膝关节屈曲90°，术后2周屈曲120°）；

-肌肉力量：用手捏患者的大腿肌肉，看是否比健侧软（肌肉萎缩）；

-患者感受：有没有“膝盖像被胶水粘住了”“想弯腿却弯不了”的感觉。护理措施：

1.被动活动：术后第2天开始，帮患者做膝关节被动屈伸运动——我握住他的脚踝，慢慢把腿弯起来（到他说“有点疼”的位置就停下），保持5秒，再慢慢伸直。每次做10分钟，每天2次。他说：“有点疼，但能忍——总比以后弯不了腿强。”

2.主动训练：术后4周开始，指导患者做膝关节主动屈伸运动（比如坐在床边，慢慢把腿抬起来，再放下），并逐渐增加活动范围。我给他买了个小皮球，说：“张叔，您把皮球放在脚边，用脚慢慢夹起来，这样能练膝盖的劲儿。”他笑着说：“这玩意儿还挺管用。”

3.物理治疗：术后1周开始用红外线照射膝关节（每天1次，每次20分钟），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。他说：“照的时候暖暖的，膝盖没那么僵了。”七、健康教育健康教育是“把护理延伸到出院后”的关键，需让患者及家属掌握“自我护理”的方法，避免出院后出现问题。（一）住院期间健康教育饮食指导：术后6小时：可喝温水（避免喝牛奶、豆浆，容易胀气）；

术后1-2天：吃半流质（粥、面条、鸡蛋羹），容易消化；

术后3天起：吃普食，要“高蛋白、高钙、高维生素”——比如每天1个鸡蛋、1杯牛奶、1两瘦肉，多吃新鲜蔬菜（菠菜、西兰花）和水果（苹果、香蕉）。我跟他说：“张叔，您得多吃点钙，骨头就像‘房子’，钙就是‘砖头’——砖头够了，房子才能盖得牢。”

禁忌：避免辛辣（辣椒、花椒）、油腻（油炸食品）、生冷（冷饮、生鱼片）食物，戒烟戒酒（烟会影响骨头愈合，酒能加重肿胀）。活动指导：避免患肢负重：术后3个月内，患肢不能踩地（比如不要用患肢站着穿鞋子）；

翻身技巧：轴线翻身（肩膀和臀部一起翻，不要扭腰），翻身后用枕头垫着后背和腿，保持舒适；

下床步骤：先坐起（在床边坐5分钟，避免头晕），再慢慢站起（扶着床头或椅子），最后扶拐行走（拐要放在健侧旁边，与肩同宽）。（二）出院指导康复训练：踝泵运动：每天做3组，每组20次（坚持到术后3个月）；

股四头肌收缩：每天做3组，每组20次（坚持到术后6个月）；

膝关节屈伸：术后4周开始，每天做2次，每次15分钟（逐渐增加到120°）；

负重训练：术后6周根据X线结果，开始部分负重（比如用患肢踩地，力量为体重的1/3），术后3个月完全负重（要循序渐进，不能急）。定期复查：术后2周：拆线（到医院外科门诊）；

术后1个月、2个月、3个月、6个月、1年：复查X线（了解骨折愈合情况）；

若出现以下情况，立即就医：

①伤口红肿、渗液、发热；

②肢体剧烈疼痛、麻木、活动障碍；

③下肢肿胀加重（周径比健侧大超过4cm）；

④胸痛、呼吸困难（警惕肺栓塞）。生活注意事项：穿舒适的鞋子：比如运动鞋（鞋底软、有支撑），避免穿高跟鞋或硬底鞋；

注意安全：家里地面要保持干燥（避免滑倒），家具边角用防撞条包起来（避免碰撞患肢）；

保持心情愉快：多跟家人朋友聊天，参加力所能及的活动（比如散步、下棋），避免焦虑。八、总结本次护理查房围绕“右胫骨腓骨骨折术后患者”的护理展开，从评估-诊断-措施-康复形成了完整的护理链，核心经验可总结为以下三点：（一）“以人为本”是护理的核心患者不是“骨折的腿”，而是“有情绪、有顾虑、有家庭责任的人”。我们不仅要关注伤口愈合，更要关注他的焦虑（担心工作）、