围手术期难治性心室颤动的研究进展

围手术期难治性心室颤动的研究进展【摘要】围手术期难治性心室颤动（RVF）特指发生于手术开始至术后24h高危窗口期内，经规范心肺复苏（CPR）及多次除颤后仍持续存在的室性颤动。该病病死率极高（85%~97%），神经功能完好存活率极低（仅5.6%）。目前其围手术期专属流行病学数据尚待完善，作为围手术期心搏骤停的一种表现形式，其发生率为（4.3~5.8）/万，且在急诊手术、婴幼儿及高龄患者中风险显著增加。主要危险因素涵盖冠状动脉（简称冠脉）异常、合并心力衰竭或呼吸衰竭，以及心脏手术相关的再灌注损伤等。其病理生理机制涉及心肌电生理紊乱、代谢失衡与交感风暴的协同作用。防治关键在于实施阶梯式干预并快速启动多学科协作流程，包括：迅速启动高质量机械CPR联合双序贯除颤（DSED），早期识别无脉性电活动（PEA）作为复苏决策的关键节点；合理应用抗心律失常药物；尽早启动静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）支持，并转运至杂交手术室行冠脉造影/经皮冠脉介入治疗（PCI）等。本综述系统阐述围手术期RVF的定义、流行病学特征、高危因素、病理生理机制、当前治疗原则及研究进展，旨在为临床实践提供理论参考。【关键词】围手术期；心搏骤停；难治性心室颤动围手术期难治性心室颤动（refractoryventricularfibrillation，RVF）是指在围手术期发生的，规范心肺复苏（cardio-pulmonaryresuscitation，CPR）和多次除颤（通常≥3次）后仍持续存在的室性颤动，属于危及生命的恶性心律失常［1］。其核心特征是对标准高级心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）流程反应不佳，病死率高，且神经系统功能完好的存活率极低［2］。RVF常见于心脏手术（如主动脉开放后再灌注）、院外心搏骤停（out-of-hospitalcardiacarrest，OHCA）及院内心搏骤停（in-hospitalcardiacarrest，IHCA），是急诊科、麻醉科及心内科面临的重大挑战。及时识别和采取升级治疗策略对改善患者预后至关重要。一、围手术期RVF的定义RVF的定义为：在规范CPR支持下，经≥3次双相波除颤（能量≥200J）或单相波除颤（360J）后仍未能恢复自主循环（returnofspontaneouscirculation，ROSC）；心室颤动（简称室颤）持续时间≥10min且对标准ACLS药物（如肾上腺素、胺碘酮）无反应［1］。围手术期的时间窗特指患者从进入手术室开始，直至离开麻醉后恢复室或术后24h的这一关键时期，此阶段因手术创伤、麻醉药物影响及血流动力学波动等因素，使RVF的发生风险显著增加。二、围手术期RVF的流行病学目前针对RVF的研究，大多集中在OHCA和IHCA的场景，围手术期的数据仍较为缺乏。国际多中心数据显示，OHCA患者中每年会有4%~5%进展成RVF，其病死率高达85%~97%。更令人担忧的是，在少数存活的患者中，仅5.6%能够保留完好的神经功能（定义为脑功能分类量表CPC1~2级）［1，3］。与OHCA相比，IHCA事件理论上具有更完善的抢救条件和更快速的响应系统（80.2%的院内心搏骤停被目击）［4］。然而数据显示，入院患者中，1.31‰~6.11‰发生IHCA，其中25%~31.4%的病例初始为可除颤心律［室颤/无脉性室性心动过速（简称无脉性室速，ventricularfibrillation/pulselessventriculartachycardia，VF/pVT）］，其中部分患者最终会发展为RVF。在IHCA事件中，接受2次或3次点击后复律的患者较之接受单次电击的患者存活率显著降低［5］。尽管拥有“生存链”的各个环节优势，这类患者的出院存活率仍仅约为21.5%［4，6］。这些数据均凸显了RVF救治的紧迫性和困难性。根据《中国卫生健康统计年鉴（2023）》数据，我国部分大型三甲医院的住院患者手术占比已达40%左右。在此背景下，围手术期RVF的风险管理需引起特别关注。RVF是心搏骤停的一种重要表现形式，暂时缺乏围手术期的数据，但根据欧洲麻醉学与重症监护学会的研究，围手术期心搏骤停的发生率为（4.3~5.8）/1万，且病死率极高（56%~65%）。三、围手术期RVF发生的高危因素RVF的发生与冠状动脉（简称冠脉）异常、基础疾病、手术创伤及抢救延误等多重因素密切相关，临床需针对性识别高危因素，优化救治流程，以改善患者预后。冠脉异常作为跨年龄层致命性心律失常的首要诱因，其影响贯穿儿童、青少年至成年人全程［7］。对于儿童与青少年而言，先天性冠脉畸形（如冠脉起源异常）是主要元凶，这类畸形会导致心肌血流灌注异常，易引发局部心肌电生理紊乱，进而诱发室颤；而成年人的冠脉异常多与动脉粥样硬化相关，脂质斑块的破裂、血栓形成可突然阻塞血管，造成心肌急性缺血，破坏心肌细胞的正常电活动节律，引起致命性心律失常。在住院环境中，心肌梗死是诱发室颤的最主要原因［8］。当心肌因缺血坏死时，受损心肌细胞的离子通道平衡被打破，动作电位传导异常，极易形成折返环路，引发室颤。统计显示，28%的院内RVF患者在本次住院期间发生过心肌梗死［4］，这一数据凸显了心肌梗死与RVF之间的密切关联——病变的严重程度直接决定了RVF患者的抢救效果与生存率［9］。RVF患者常伴随多种基础疾病，进一步加剧病情复杂性。其中，心力衰竭［左室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）＜50%］是常见并发症，24.6%的患者在本次住院期间出现心力衰竭，30%的患者既往有心力衰竭病史。左心室功能下降会导致心肌灌注不足，加重心肌电活动不稳定，形成“心功能不全-心肌缺血-心律失常”的恶性循环。此外，66.9%的RVF患者合并呼吸衰竭，缺氧状态不仅直接抑制心肌收缩功能，还会影响离子通道功能，进一步恶化心律失常［4］。值得关注的是，在年轻的OHCA患者中，高血压、糖尿病病史的比例已超过半数［10］。这类代谢性疾病虽短期内未必直接引发严重冠脉病变，但长期可通过损伤血管内皮、加速动脉粥样硬化进程，使年轻人群的冠脉储备功能下降，在应激状态下更易诱发心肌缺血和RVF，打破了“心血管疾病是老年病”的固有认知。心脏手术后的心律失常，尤其是室性心律失常，具有极高的住院病死率，即便幸存也面临长期死亡风险［11］。其中，主动脉瓣置换术（aorticvalvereplacement，AVR）和冠脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）（≥3支旁路）术中的再灌注性室颤尤为常见。当主动脉阻断钳松开、心肌恢复血流灌注时，缺血再灌注损伤会引发氧自由基爆发、钙超载及心肌细胞水肿，导致心肌电活动剧烈紊乱，进而诱发室颤［12］。这类手术本身的复杂性（如多支血管重建、瓣膜病变导致的心肌负荷异常）也会增加心律失常风险。此外，术前抗心律失常药物的突然停用或长QT间期药物的暴露，也是RVF的高危因素。抗心律失常药物可通过稳定心肌细胞膜电位、抑制异常折返等机制维持心律稳定，突然停药会打破电生理平衡；而长QT间期药物可能延长心肌细胞动作电位时程，增加尖端扭转型室速的发生风险，进而进展为RVF。在心搏骤停的抢救环节，多个因素可能诱发RVF并导致不良后果。旁观者CPR的延迟是重要隐患［13］。CPR维持一定的心肌灌注，延迟实施会导致心肌缺血时间延长，电活动稳定性进一步丧失。无急救人员或医务人员目击的心搏骤停，往往会错过黄金抢救窗口，使心肌和脑组织因长时间缺氧而损伤加重，增加RVF的发生概率；初始心律类型也至关重要，若初始心律为非室颤/心室扑动（如无脉性电活动、心室停搏），除颤治疗无效，且心肌电活动已严重抑制，更易进展为RVF。而除颤的延迟则直接影响抢救成功率，研究显示，每延迟1min除颤，室颤转复成功率便下降7%，随着时间推移，心肌细胞因持续缺血而坏死，RVF的顽固性显著增加，最终导致患者预后恶化［14］。四、围手术期RVF的病理生理机制围手术期RVF的病理生理机制是多因素交互作用的结果，核心在于心肌电生理稳定性的破坏与修复能力的失衡。急性冠脉闭塞是导致心律失常发生的主要原因。研究表明，OHCA合并RVF的患者存在急性血栓性冠脉病变，超过50%的病例可通过血管造影发现罪犯病变，且冠脉疾病的严重程度与RVF的反复难治性密切相关，多支血管病变及近端弥漫性病变的患者，因大面积心肌急性缺血，更易出现持续性电紊乱，形成难以转复的室颤［15］。同时，左室肥厚、纤维化（如高血压、瓣膜病）形成电传导异常，也是造成心律失常的原因之一。围手术期极端代谢环境可显著增加RVF风险。酸中毒通过抑制心肌细胞跨膜离子转运，降低室颤阈值；电解质紊乱（如低血钾、高血钾或低血镁）则直接影响钠、钾、钙通道功能，导致动作电位形态异常，均可增加RVF的风险［16］。自主神经失衡，尤其是交感风暴，在RVF的维持中发挥关键作用。儿茶酚胺的大量释放可增强心室肌细胞的自律性与兴奋性，促进早期后除极等触发活动，同时缩短不应期，为多源性折返提供条件，这一机制在再灌注性室颤［12］中尤为显著，与缺血再灌注引发的神经体液应激反应相互叠加，共同加剧室颤的难治性［17］。这些机制相互交织，使得RVF呈现出对常规复律治疗的抵抗性，也为临床靶向干预提供了多维度靶点。五、围手术期RVF发生的防治围手术期RVF的防治应主要集中于高危患者围手术期管理及心脏手术中优化心肌保护策略。一旦发生心搏骤停，强调早期识别、升级干预及病因处理，同时，整合麻醉科、急诊科、ICU、心外科、心内科、体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）团队及导管室等，建立“打包转运”协议。（一）基础生命支持升级绝大部分围手术期的患者均处于完善的监护状态，且常伴有经验的医护人员在旁，因此心搏骤停的发生能够在第一时间被发现并处理，此时，标准且高质量的CPR极为重要；在转运或长时间复苏中，应采用机械CPR维持高质量按压（如LUCAS装置）。针对可除颤心律，应将首次除颤时间缩短至3min以内，能够更加有效地增加ROSC。双序贯体外除颤（doublesequentialexternaldefibrillation，DSED）技术是一种针对RVF的新型急救技术，较之传统除颤方式更为有效。DSED是一种通过两台除颤仪在短时间内（＜1s）顺序释放两次电击，结合不同电极片位置（如前侧位+前后位），显著提升心肌电刺激的强度和覆盖范围，从而提高心律转复成功率。在难治性心室颤动的双序贯体外除颤（doublesequentialdefibrillationforrefractoryventricularfibrillation，DOSEVF）试验中，无论电击前的室颤是电击无效的还是复发的，DSED都似乎是更优的除颤策略［18］。研究表明，DOSEVF协议是可行且安全的，与标准除颤法相比，DOSE组的ROSC率更高［19］。然而，Meta分析显示，DSED对出院存活率（OR=0.69）、事件存活率（OR=0.98）或ROSC率（OR=0.86）均无影响，说明DSED的有效性尚不明确［20］，其确切疗效有待RCT研究的进一步证实［21］。然而针对RVF，设计良好的前瞻性研究开展的难度较大，因此，美国心脏协会（americanheartassociation，AHA）《心肺复苏与心血管急救指南》虽然尚未将DSED列为常规推荐，但认可在常规措施无效的RVF时，可作为“挽救性措施”尝试使用（需由经验丰富的团队操作）。最近有研究提出了无脉性电活动（pulselesselectricalactivity，PEA）的重要性，PEA在复苏过程中常见，要么是心搏骤停时的初始临床状态，要么是在短暂恢复ROSC、室颤/室速或心搏停止之后出现的继发性心律失常。该研究分析了700例IHCA患者发现，PEA是一个“十”字路口，决定了患者心律的后续走向，在室颤/室速后出现继发性PEA的情况下，患者心律向ROSC转变的强度要明显高于原发性PEA和心搏停止后的继发性PEA，若在复苏过程中转变为PEA，应鼓励复苏团队继续努力复苏［22］。（二）药物干预抗心律失常药物在RVF中作为单一的干预措施，复律可能性较小，与除颤结合使用时，可以帮助终止心律失常。在第2次除颤尝试后，建议每3~5min静脉或骨内注射1mg肾上腺素。第3次除颤尝试后，建议首次静脉或骨内注射胺碘酮300mg，随后每次注射150mg［23］。如果患者在3次除颤尝试和最佳药物治疗后仍处于室颤状态，这种情况即为RVF，此时肾上腺素的继续使用受到争议。一项针对RVF的动物模型研究表明，肾上腺素在治疗缺血性RVF中的作用有限，与安慰剂相比，无任何生存或ROSC的优势［24］。早在2015年，AHA建议不要在心搏骤停患者中常规使用高剂量肾上腺素［25］。目前，对于电击除颤无效的可电击心律失常（包括RVF），一线推荐的抗心律失常药物为胺碘酮和利多卡因［26］。然而，AHA的ACLS指南关于使用胺碘酮或利多卡因治疗室颤所致心搏骤停的建议，主要基于OHCA研究，缺乏在院内发生室颤-IHCA的成人患者中直接比较这两种药物的证据。近年来的研究为我们提供了新的见解。一项纳入14年间14630例成人院内室颤患者的大型研究发现，与胺碘酮相比，使用利多卡因终止RVF的成功率显著提高（优势比达11.6倍）。此外，利多卡因治疗还与患者ROSC率、24h生存率、出院存活率以及出院时良好神经功能结局的显著提升相关［27］。在儿童患者中的研究也支持这一趋势。一项针对889例初始节律为pVT/VF的院内IHCA患儿（＜18岁）的研究显示，使用利多卡因与ROSC和24h存活率的提高独立相关。相反，该研究未能显示出胺碘酮的使用与ROSC或24h存活率的提高之间存在关联［28］。（三）高级循环与代谢支持针对RVF，应尽快升级循环与代谢的支持手段，如ECMO、心肺转流（cardiopulmonarybypass，CPB）技术等［29］，可提供临时的循环支持，直至病因治疗生效。例如，高度怀疑急性冠脉综合征的RFV患者，在高级循环支持的前提下，快速行冠脉造影或经皮冠脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）/CABG术。同时，ECMO有助于患者康复，或作为过渡策略用于外科心室辅助装置、心脏移植或决策制定。研究表明，与标准的ACLS相比，ECMO的运用降低了因RVF导致的持续性心搏骤停患者的病死率［30］。（四）病因根治对于所有OHCA-RVF及IHCA伴ST段抬高/血流动力学不稳定者（Ⅰ类），紧急冠脉造影是最快、最有效的诊断及治疗手段。除此之外，床旁超声、肺动脉/主动脉造影、胸部CT扫描等均能够帮助排查非冠脉病因，如肺栓塞、心脏压塞、主动脉夹层、颅内出血等。（五）心脏手术中再灌注性室颤的处理对所有心脏手术患者行风险分层模型，基于体质量＞55kg、LVEF＜50%、卒中史等7因素评分，≥6分者再灌注性室颤风险＞65%，应引起高度重视。主动脉开放前胺碘酮（150mgiv）用药可减少再灌注性室颤的发生［12］。（六）多学科协作多学科协作在围手术期RVF救治中发挥重要作用，需在循环稳定、内环境调控及器官保护3个层面实现精准干预。1.循环管理：对于高危患者或高危手术，采用高级血流动力学监测手段、经食管超声技术等，以动态评估循环及心功能相关的重要指标；维持灌注，降低心肌氧耗，以保持平均动脉压≥65mmHg（1mmHg=0.133kPa）（合并高血压者≥基线值80%），心脏指数＞2.2L/（min·m2）；精准利用血管活性药物及抗心律失常药物，首选缩血管药，减少心肌氧耗，如去甲肾上腺素［0.05~0.3μg/（kg·min）］、多巴酚丁胺［2~20μg/（kg·min）］、胺碘酮（负荷量300mg5miniv，持续泵注1mg/min维持）、β受体阻滞剂应用等。2.内环境稳态维护：主要目的是阻断恶性循环的发生，包括纠正电解质紊乱、生命体征的维护。3.各器官功能支持：围手术期除了关注心脏指标，还应该动态监测各个器官的功能变化，优化肺通气和氧合，保持适当的肾灌注及尿量，持续通过脑电及脑氧对脑功能进行检测等。4.多学科协作：联合麻醉科、急诊科、ICU、心外科、心内科、ECMO团队及导管室等，针对RVF患者，主导建立“10min升级包”协议，即0~3min：启动高质量机械CPR+DSED；3~5min：给予抗心律失常药物+通知ECMO团队；5~10min：完成股动静脉穿刺置管，启动VA-ECMO（流量2.5~4.0L/min）；10~15min：转运至杂交手术室，同步行冠脉造影/PCI。六、小结围手术期RVF是一种病死率极高的危急重症，其发生与多重机制交织相关，核心在于缺血/再灌注损伤与心肌基质异常的协同作用。早期识别高危患者（如LVEF＜50%、手术合并多支冠脉病变、CABG≥3支等）、启动阶梯式治疗（机械CPR→除颤/DSED→药物→ECMO）及快速病因干预（冠脉造影/PCI）是改善预后的关键。多学科协作与标准化救治流程是提升RVF救治成功率的核心基石。参考文献1BellSM,LamDH,KearneyK,etal.Managementofrefractoryventricularfibrillation(prehospitalandemergencydepartment)[J].CardiolClin,2018,36(3):395-408.2WaldmannV,BougouinW,KaramN,etal.Characteristicsandclinicalassessmentofunexplainedsuddencardiacarrestinthereal-worldsetting:focusonidiopathicventricularfibrillation[J].EurHeartJ,2018,39(21):1981-1987.3TsaoCW,AdayAW,AlmarzooqZI,etal.Heartdiseaseandstrokestatistics-2023update:areportfromtheAmericanHeartAssociation[J].Circulation,2023,147(8):e93-e621.4WangCH,ChangWT,HuangCH,etal.Outcomesassociatedwithamiodaroneandlidocaineforthetreatmentofadultin-hospitalcardiacarrestwithshock-refractorypulselessventriculartachyarrhythmia[J].JFormosMedAssoc,2020,119(1Pt2):327-334.5HaskellSE,HoymeD,ZimmermanMB,etal.Associationbetweensurvivalandnumberofshocksforpulselessventriculararrhythmiasduringpediatricin-hospitalcardiacarrestinanationalregistry[J].Resuscitation,2024,198:110200.6LawleyCM,TanousD,O'DonnellC,etal.TenyearsofpercutaneouspulmonaryvalveimplantationinAustraliaandNewZealand[J].HeartLungCirc,2022,31(12):1649-1657.7KumarA,AvishayDM,JonesCR,etal.Suddencardiacdeath:epidemiology,pathogenesisandmanagement[J].RevCardiovascMed,2021,22(1):147-158.8HolmstromL,ChughSS.Howtominimizein-hospitalmortalityfromacutemyocardialinfarction:focusonprimarypreventionofventricularfibrillation[J].EurHeartJ,2022,43(47):4897-4898.9FrancoD,GoslarT,RadselP,etal.Coronaryfeaturesacrossthespectrumofout-of-hospitalcardiacarrestwithST-elevationmyocardialinfarction(CAD-OHCAstudy)[J].Resuscitation,2023,193:109981.10TsengZH,NakasukaK.Out-of-hospitalcardiacarrestinapparentlyhealthy,youngadults[J].JAMA,2025,333(11):981-996.11Clay-WeinfeldK,CallansM.Commonpostcardiothoracicsurgeryarrhythmias[J].CritCareNursClinNorthAm,2019,31(3):367-388.12ZhouN,GongJ,LiangX,etal.Preoperativeriskpredictionscoreforandin-hospitalclinicaloutcomesofreperfusionventricularfibrillationafterreleaseofaorticcross-clamps:aretrospectivestudy[J].JCardiothoracVascAnesth,2023,37(1):127-134.13MurphyTW,WindermereS,MorrisT,etal.RiskandROSC-legalimplicationsofbystanderCPR[J].Resuscitation,2020,151:99-102.14OngM,PerkinsGD,CariouA.Out-of-hospitalcardiacarrest:prehospitalmanagement[J].Lancet,2018,391(10124):980-988.15LamhautL,TeaV,RaphalenJH,etal.Coronarylesionsinrefractoryoutofhospitalcardiacarrest(OHCA)treatedbyextracorporealpulmonaryresuscitation(ECPR)[J].Resuscitation,2018,126:154-159.16KatoY,KuriyamaA,HataR,etal.Extracorporealmembraneoxygenationforhypokalemiaandrefractoryventricularfibrillationassociatedwithcaffeineintoxication[J].JEmergMed,2020,58(1):59-62.17LemeryR.Cardiacneuromodulationandneurocardiology[J].JCardiovascElectrophysiol,2025,36(4):863-873.18CheskesS,DrennanIR,TurnerL,etal.Theimpactofalternatedefibrillationstrategiesonshock-refractoryandrecurrentventricularfibrillation:asecondaryanalysisoftheDOSEVFclusterrandomizedcontrolledtrial[J].Resuscitation,2024,198:110186.19CheskesS,DorianP,FeldmanM,etal.Doublesequentialexternaldefibrillationforrefractoryventricularfibrillation:theDOSEVFpilotrandomizedcontrolledtrial[J].Resuscitation,2020,150:178-184.20DelorenzoA,NehmeZ,YatesJ,etal.Doublesequentialexternaldefibrillationforrefractoryventricularfibrillationout-of-hospitalcardiacarrest:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Resuscitation,2019,135:124-129.21MiragliaD,MiguelLA,AlonsoW.Doubledefibrillationforrefractoryin-andout-of-hospitalcardiacarrest:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JEmergMed,2020,59(4):521-541.22NorvikA,UnnelandE,BergumD,etal.Pulselesselectricalactivityinin-hospitalcardiacarrest-acrossroadfordecisions[J].Resuscitation,2022,176:117-124.23HolmbergM,HolmbergS,HerlitzJ.Incidence,durationandsurvivalofventricularfibrillationinout-of-hospitalcardiacarrestpatientsinSweden[J].Resuscitation,2000,44(1):7-17.24BartosJA,VoicuS,MatsuuraTR,etal.Roleofepinephrineandextracorporealmembraneoxygenationinthemanagementofischemicrefractoryventricularfibrillation:arandomizedtrialinpigs[J].JACCBasicTranslSci,2017,2(3):244-253.25LinkMS,BerkowLC,KudenchukPJ,etal.Part7:adultadvancedcardiovascularlifesupport:2015AmericanHe