医保规章制度内容

医保规章制度内容为规范基本医疗保险运行秩序，保障参保人员合法权益，维护医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及属地医疗保障管理相关规定，制定本制度。参保管理1.用人单位应当自用工之日起30日内为职工办理职工基本医疗保险参保登记，如实申报参保人员信息、缴费工资基数，参保信息发生变更后，应当于15日内到医保经办机构完成信息更新。2.城乡居民基本医疗保险实行年度集中参保缴费制度，符合参保条件的城乡居民应当在规定缴费期内办理参保登记、完成缴费，未在集中缴费期参保缴费的，按照属地政策执行待遇等待期规则。3.参保人员不得重复参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，重复参保人员不得重复享受医保待遇，按规定保留一处有效参保关系，清退其余重复参保关系。基金征缴与财务管理1.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，灵活就业人员参保由个人按规定缴费基数全额缴纳，缴费基数、缴费比例严格执行国家及属地统一公布标准，任何单位不得擅自调整缴费标准。2.医保经办机构按月核定参保单位应缴医保费，税务部门负责依法征缴，用人单位应当按月足额缴纳医保费，逾期未缴的按规定加收滞纳金，除政策允许外不得缓缴、减免欠费。3.医保基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位、个人不得侵占、挪用、截留基金，统筹基金与个人账户分账核算，不得相互挤占挪用。4.医保经办机构建立健全基金财务会计制度，定期开展基金收支核算，按规定上报财务报表，主动接受财政、审计部门监督检查。待遇享受管理1.参保人员按规定足额缴费后，按对应险种享受统筹基金、个人账户待遇，待遇标准严格执行国家及属地医保目录、支付比例、最高支付限额规定，不得违规突破支付标准。2.参保人员门诊、住院就医购药应当主动出示医保电子凭证或实体医保卡，实行实名就医，不得冒用、出借个人医保凭证供他人就医购药。3.仅符合医保目录规定的医疗服务项目、药品、医用耗材费用可纳入医保支付，超出目录范围的费用医保基金不予支付。4.异地就医参保人员应当按规定办理异地就医备案手续，备案后按“就医地目录、参保地政策”享受联网直接结算待遇，未按规定备案的，按政策降低报销比例。5.个人账户资金归参保人员个人所有，可用于支付本人及配偶、父母、子女的合规医疗费用，结余资金可结转下年使用，个人账户余额可按规定继承。定点医药机构管理1.取得定点资格的医药机构应当与医保经办机构签订服务协议，严格按照协议约定提供医药服务，遵守医保各项规章制度。2.定点医疗机构应当落实合理检查、合理用药、合理治疗要求，不得分解住院、挂床住院，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名就医购药，不得虚构医药服务骗取医保基金。3.定点零售药店应当按规定核验购药人身份，如实记录购药信息，不得串换非医保结算商品，不得通过医保个人账户套取现金，不得违规摆放非医保商品套用基金结算。4.定点医药机构应当按规定及时上传参保人员就医购药费用明细数据，保证数据真实、准确、完整，不得伪造、篡改医疗数据。经办服务管理1.医保经办机构应当公开医保业务办理流程、办理时限、收费标准，简化办事环节，推行“一网通办”“一窗办理”，为参保人员提供便捷高效服务。2.医保经办人员应当遵守工作纪律，严格保密参保人员个人信息，不得泄露参保人员隐私，不得利用职权谋取私利。3.建立医保咨询投诉受理制度，对参保人员的咨询应当当场或3个工作日内予以答复，对投诉事项应当在15个工作日内办结，复杂事项确需延长的，延长时限不得超过15个工作日，且应当提前告知投诉人。监督与责任追究1.医疗保障行政部门定期对定点医药机构、参保单位、参保人员的医保行为开展监督检查，依法查处各类违法违规行为。2.任何单位、个人骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取资金，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款，构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。3.医保经办工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依规依纪给予处分，造成基金损失的依法追偿，构成犯罪的移送司法机关追究刑事责任。4.定点医药机构违反医保服务协议约定的，医保经办机构按协议约定给予约谈提醒、限期整改、暂停结算、