重视副感染脑病的诊治

摘要病的表型多样，或可初步归纳为11种表型。重症类型的病死率与致脑病、脑炎病例就引起了人们的重视与困惑[1。当时一个关键的临床问题是：COVID-19是否可以引起病毒性脑炎?或者说，新型冠状病毒是否具有神经侵袭性?随着我们对COVID-19神经系统损害了解首先是临床病例(组)提供的证据。Zamani等2通过对182例明这些脑炎或者脑脊髓炎病例是由新型冠状病毒直接侵袭神经系统病理研究(分别包括41例与43例尸检病例)没有发现新型冠状病毒胞结节、轻度的炎性细胞浸润(单核细胞与T淋巴细胞)是其主要的色脱失5]。这一病理改变提示星型胶质细胞树突受累，与以往报道 (clasmatodendrosis);另外，其脑水肿但炎性细胞浸润不显著[6。第3种脑炎，即副感染脑病(para-infectiousencephalopathy)。疫反应是先天的非特异性免疫反应，以IL-6为代统性炎症综合征在CNS的表现。1990年，日本报道的一系列甲型流感相关的副感染脑病，包括急性坏死性脑病(acutenecrotizingencephalopathy,ANE)⁷,在临床、神经影像学和神经病理学等方(一)轻度脑病(mildencephalopathy)轻症脑病可被归类为可逆性轻度脑病，有学者称其为良性变异型 (benignvariant)脑病8,以区别于其他重症类型的副感染脑病。现为DWI高信号(图1A)。该病由Tada等⁹]在2004年首次提出，图1副感染脑病患者的磁共振成像结果(图片均来自北京协和医示胼胝体压部高信号；B:伴屏状核病变的发热感染相关性癫痫综合Figure1Magneticresonanceimaging(MRI)findingsofparainfectiousencephalopathypatients(PicturPekingUnionMedicalimaging(DWI)ofmildencephalopathywithareversiblesplenbilateralclaustrumlesions.C:MRIofacutenecrotizithalamus,showing“targetsign”illness-relatedepilepsysyndrome),以儿童多见，在前驱感染 (主要是呼吸道病毒感染)的24h至数天后出现癫痫发作，可迅速进展为癫痫持续状态，急性期病死率可达30%,常以药物难治性癫痫infection-relatedepilepsysyndromewith的诊断标志物(图1B)。2024年Bai等[12]首先描述了FIRES-C的临床特征：患者中女性占65%,中位年龄为20.5岁，从发热到癫痫发作的间隔时间中位数为5d,几乎全部以全面性强直阵挛发作起病，病间隔时间中位数为12.5d);白细胞计数可正常或轻度升高。尽管积极予激素与丙种球蛋白等免疫治疗，但1年随诊时58%的患者仍呼吸道病毒感染的时间间隔为1~6d(中位时间2d)内，以快速进(六)伴双相发作及后期弥散降低的急性脑病(acuteencephalopathywithbiphasicseizuresand发热当天或次日出现癫痫发作(早期发作相),之后可稳定数日，在发病第3~7天再次发作(晚期发作相)或出现意识障碍；发病第3~14dDWI显示皮质下白质和(或)皮质高信号，呈现“亮树征”,后期(七)偏侧惊厥-偏瘫综合征(hemiconvulsion-hemiplegia皮质的弥漫性T₂像高信号和扩散受限，常伴严重水肿，1个月内患侧半球可出现萎缩与海马硬化。约80%的患者可发展至局灶性癫痫。(八)暴发性脑水肿(fulminantcerebraledema)暴发性脑水肿又称为恶性水肿脑病(encephalopathywithmalignantedema),表现为急病的精神症状、难治性癫痫发作、意(九)COVID-19相关单核细胞脑炎(COVID-19-associamonocyticencephalitis,CAME)(十)虚性脑膜炎(meningism)症状。Merritt等[21]在1938年报道了70例虚性脑膜炎患者，多数年龄在20岁以下，在急性热病初期出现头痛与脑膜刺激征，腰椎穿(十一)复杂型副感染脑病变更为弥漫，类似急性播散性脑脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM),但其病理上缺少典型的静脉周围炎表三、副感染脑病的诊断与鉴别诊断三、副感染脑病的诊断与鉴别诊断副感染脑病的诊断要点包括：(1)在系统性感染(主要是急性呼吸系统病毒感染)急性期(1d至数天内)出现脑病、癫痫发作或脑脊液和(或)血液IL-6计数可显著升高，自身免疫性脑炎抗体阴1),相对容易识别和诊断。而某些副感染脑病的表型特征性或者指向性不强，例如可逆性轻度脑病、FIRES、暴发性脑水肿、虚性脑膜炎等，确诊比较困难。鉴别诊断包括缺血缺氧性脑病、病毒性脑炎、疾病、渗透性脱髓鞘综合征(脑桥中央髓鞘溶解症和脑桥外髓鞘溶解症)、药物相关脑病等。副感染脑病的临床类型表型的特征性轻度脑病否伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑病是发热感染相关癫痫综合征否伴屏状核病变的发热感染相关癫痫综合征是急性坏死性脑病是急性脑病伴双相发作及后期弥散降低是偏侧惊厥-偏瘫综合征不明确暴发性脑水肿否单核细胞脑炎不明确虚性脑膜炎否复杂型副感染脑病否(IL-1