普通病房医院感染监管要点

普通病房医院感染监管要点

一、管理要求

（一）医院感染管理小组

1,成立病区医院感染管理小组。

2.病区负责人为医院感染管理小组第一责任人。

3.成员包括医师和护士，医师宜具有主治及以上职称。

4.工作职责:

①制定本病区的医院感染管理制度、防控措施及流程,并组织实施;

②对本病区医院感染进行监测，及时报告，定期对医院感染监测及防

控工作落实情况进行自查、分析，发现问题，及时改进,并做好记录；

③落实医院抗菌药物管理相关规定；

④负责本病区工作人员医院感染知识和技能的培训；

⑤接受医院对本病区医院感染管理工作的督查与指导，落实相关改

进措施，评价改进效果并做好记录。

5.定期召开会议：每季度召开一次会议,讨论科室医院感染存在的问

题、改进措施、效果评价,促进持续质量改进。有问题随时召开会议。

（二）医院感染管理兼职人员

L根据科室情况酌情给兼职人员设定院感工作时间，每周0.5天到

1.5天不等。

2.工作职责：本科室医院感染知识的培训、本科室医院感染散发病例

的监测、多重耐药菌的管理、手卫生的落实情况、一次性物品的管理、

职业防护及医疗废物的管理等。

（三）普通工作人员

1.积极参加医院感染相关知识和技能培训。

2.遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施。

3.遵循医院及本病区医院感染相关制度。

4.开展医院感染的监测，按照医院要求进行报告。

5.医师需了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染

部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。

6.进行注射、换药等操作时，应遵守无菌技术操作规程。

7.保洁员、配膳员、工人等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等

知识和技能。

（四）教育与培训

L培训对象：本科室医务人员、进修人员、规培人员、实习人员、保

洁人员、护工、陪护。

2.培训内容：

①医院感染预防与控制的重要性和必要性；

②标准预防的概念和主要措施；

③手卫生的重要性、时机、方法及注意事项；

④环境和物表的清洁消毒；

⑤多重耐药菌感染病例的处理流程、防控措施：

⑥医疗废物的处理；

⑦职业暴露的正确处理与防护。

3.培训频率：定期开展培训，至少每季度一次。

4.培训考核:可采用现场提问、随堂测试、操作演练等方式,评价培

训效果。

5,培训记录要求：

①专人负责记录培训时间、培训内容；

②参训人员亲笔签名；

③记录应字迹工整、整洁；

④培训内容应附讲稿或课件等材料。

（五）布局与设施

1.病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污

分区明确。

2.收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房通风良好。

3.设施、设备应符合医院感染防控要求,应设有适于隔离的房间和手

卫生设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施（如手纸巾、速干手消毒剂）等。

4.治疗室等区域内应分区明确，清污分开，配手卫生设施，保持清洁

干燥，通风良好，没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。

5.新建、改建病房（室）内宜设置独立卫生间，多人间内各床床距

应》0.8m,病室床位数单排不应超过3床，双排不应超过6床。

（六）医院感染监测

1.监测内容包括医院感染病例监测、医院感染目标性监测、医院感

染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等。

2.应按医院要求报告医院感染病例，对监测发现的危险因素进行分

析，及时采取有效控制措施。

3.应根据本病区医院感染防控特点开展针对性的风险因素监测。

4.怀疑医院感染暴发时，及时报告医院感染管理部门，并配合调查,

落实感控制度。

5.发现传染病疫情或其他传染病暴发、流行及突发原因不明的传染

病时，应立即报告传染病疫情管理部门，并配合医院和疾病预防控制部门

调查。

（七）消毒相关监测

1.使用成分不稳定消毒剂（如含氯消毒剂、过氧乙酸等）时，应现配现

用，并在每次配置后监测浓度，符合要求方可使用。

2.采用紫外线灯进行空气及物表消毒时，应关好门窗，在无人的情况

下使用，并监测紫外线灯辐射强度及灯管照射累计时间。

3.怀疑医院感染暴发与空气、物表、医务人员手、消毒剂等污染有

关时，应对空气、物表、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微

生物进行检测。

二、预防与控制措施

（一）标准预防措施

1.所有在岗人员应掌握标准预防的概念。

2.科室按需配置防护用品，在岗人员熟知防护用品的使用原则。

3.规范使用锐器盒，一次性锐器用后即入锐器盒。

4,熟悉职业暴露处理流程，发生职业暴露，能按流程处理并上报。

（二）手卫生

1.手卫生设施的位置应方便医务人员、患者、陪护人员使用，应具有

醒目、正确的手卫生标识。

2.手卫生设施包括洗手池、洗手液、擦手纸、手卫生方法宣传画、

垃圾桶。

3.洗手液、速干手消毒剂宜为一次性包装。

4.开展医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问

题，及时改进。

5.病房、治疗室、治疗车、查房车均应配置速干手消毒剂，并在有效

期内使用。

6.监控科室速干手消毒剂的使用量（日消耗毫升数/床）。

（三）清洁与消毒

1.地面无明显污染时，采用湿式清洁，每日2次；每2周用含有效氯

500mg/L的消毒剂消毒1次，作用10分钟以上；当地面受到患者血液、体

液等明显污染时,先用吸湿材料（毛巾或纸巾等）去除可见的污染物，清洁

后再用含有效氯2000mg/L的消毒剂拭消毒，使用后的吸湿材料作为医疗

废物处理。

2.病房物体（如床栏、床头柜、门把手、灯开关、水龙头等）表面无

明显污染时，湿式清洁，每日清洁2次。当物体表面受到患者血液、体液

等明显污染时，处理方法同地面消毒。擦拭不同患者单元的物品之间应更

换布巾并做手卫生,若戴手套应更换手套并做手卫生；各种擦拭布巾应分

区使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。

（四）隔离

1.至少设置1间用于隔离的房间，宜在建筑物的一端。

2.根据疾病传播途径，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标

识正确、醒目。

3.隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，除确

诊为同种病原体感染之外，应安置在单人隔离房间。

4.隔离患者的物品应专人专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院,

死亡后应进行终末消毒。

5.工作人员根据疾病传播途径，选择并正确使用个人防护用品，包括

隔离衣、医用防护匚罩、医用外科口罩、手套、防护服等，并进行手卫生。

（五）消毒物品与无菌物品的管理

L抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过

2小时；启封抽吸的各种溶媒不应超过24小时。

2.无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24小时;

干罐储存的无菌持物钳使用时间不应超过4小时。

3.碘伏、复合碘消毒剂、季铁盐类、氯己定、碘酊类皮肤消毒剂应

注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明

确规定使用期限的应根据使用频次确定失效日期。

4.盛放消毒剂进行消毒与灭菌容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。

（六）一次性医疗器械的管理

L一次性医疗器械应一次性使用。

2.使用前应检查包装的完好性，有无污损,并在有效期内使用。

3.使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做

好留样与登记，并及时按照医院要求及时报告，同批未用过的物品应封存

备查。

（七）医疗废物及污水的管理

L正确分类与收集,感染性医疗废物置于黄色废物袋内，锐器置于锐

器盒内。

2.医疗废物容器应符合要求，不得遗洒。标识明显、正确，医疗废