年度医院感染管理工作目标及任务

年度医院感染管理工作目标及任务

一、主要工作目标

通过持续开展各项监测、督导和干预，使医院感染监测

主要指标达到以下目标：

1、医院感染现患率调查实查率100%、现患率W2%；

2、医院感染病例24小时内上报率100%；

3、医院感染发病率W2%、漏报率W3%；

4、清洁手术切口感染率＜0.3%；

5、择期手术术前手术风险评估执行率100%、急诊手术

较202*年有改善；

6、规范治疗性使用抗菌药物使用前病原体送检率管理;

限制级和特殊级治疗性使用抗菌药物病原体送检率在202*

年的基础上进一步提高；

7、多重耐药菌感染发现率在202*年的基础上继续降低;

8、消毒灭菌效果、环境卫生学监测合格率100%；

9、手卫生五项指标：设施完善率、手卫生知识培训覆

盖率级知晓率达到省级标准，手卫生正确率、手卫生依从性

在202*年的基础上有所提高。

10、VAP、CRBSI、CAUTI感染也控制在国家平均水平,

并在202*年的基础上有所下降。

11、临床科室取消一次性无菌物品重复使用；专科复用

器械实现CSSD集中处置；

12、院感重点部门新颁规范和标准得到进一步落实；

13、西院区感控设施设备配置逐项落实。

二、主要工作任务

（一）持续开展各项医院感染监测工作

1、医院感染病例前瞻性监测

继续在全院临床科室开展医院感染病例监测工作，与信

息中心和软件开发商沟通充实预警关键字字典库，提高医院

感染病例监测的主动性和预警性作用。及早发现聚集性感染

病例现象，及时反馈临床科室，督促采用干预措施，最大程

度地避免医院感染暴发事件的发生。

2、漏报病例监测

继续借助院感监测软件实现漏报率监测覆盖率和实施

率100%,及时向问题科室沟通反馈，争取漏报率相对202*

年率值不回弹。

3、目标性监测

（1）三管监测：在全院临床科室开展三管目标性监测，

建立全院三管监测基础数据，督促感控措施落实，降低感染

率。

（2）ICU医院感染监测：在综合ICU、EICU医院感染目

标性监测，及时发现医院感染聚集，及早干预，防治暴发发

生。

（3）手术部位感染监测：继续对全院所有I类手术切

口开展目标性监测，重点开展心脏、脊柱和关节手术的监测,

对感染病例进行追踪调查，寻找影响因素，制定防控策略。

(3)新生儿医院感染监测：继续在新生儿科开展高危

新生儿医院感染监测，重点关注异常临床症状的聚集现象。

4、开展病原体送检、细菌耐药和多重耐药菌监测

(1)继续在全院临床科室开展病原体送检及多重耐药

菌监测管理工作，重点关注特殊级和限制级使用抗菌药物的

送检率监控，继续强化用药前送检行为管控，提高临床医生

的规范送检意识。

(2)继续按照国家细菌耐药监测网工作方案要求开展

日常监测，督促微生物室按时完成监测数据的采集、上报工

作；每季度、半年度、年度汇总、分析、反馈细菌耐药趋势

和预警信息，为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。

(3)协调检验科梳理完善本院能够检测的重耐药菌种

类，按照国家及省细菌耐药监测中心的管理要求，在做好院

内常规监测工作的基础上，尽力完成国家及省监控中心下达

的指令性监测和上报任务。进一步明确医务、护理、药学、

院感、检验、临床科室的职责和任务，加大多部门协作管理

力度，促进多重耐药菌预防控制措施的督查落实。

6、开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测

在完成全院重点科室、部门（如产房、手术室、CSSD、

新生儿病房、口腔科、内镜室、血透室、重症医学科、导管

室、烧伤科、血液科等）常规环境卫生学和消毒灭菌效果监

测项目基础上，重点开展工作服、隔帘、清洁工具、医务人

员手和移动检查设备的专项监测，收集循证数据，制定管控

措施。

（二）质量控制工作

1、常规工作

（1）根据医院医疗质量与医疗安全控制方案总体要求,

调整医技部门专科监控指标，突出个性化指标的质控力度,

提高质控措施的可操作性。

(2)继续参与全院感染及疑难重症患者会诊，督促落

实院感预防控制措施，提高干预效果。

(3)协调好各部门(临床、医技、门诊、职能)在院

感管理中的职责，加强多部门联合监管力度，共同促进医院

感染管理质量持续改进。

2、推进重点部门、重点环节管理

(1)修订完善十项感控基本制度：按照国卫办医函

(202*)480号文要求，修订完善院级十项感控基本制度、

流程和预案，下发全院各科室；同时指导临床修订符合专科

特点的制度、流程和预案。

(2)建立本院侵入性器械/操作目录：联合医务部、护

理部，开展全院重点侵入性操作项目梳理工作，建立本院操

作目录，未开展风险评估及管控工作提供依据。

(3)开展侵入性器械/操作相关感染防控措施管控：制

定联合医务部、护理部和临床科室制定VAP、CRBSI、UTI、

经CT/超声引导下的诊疗穿刺、内镜诊疗等操作感染防控措

施依从率督查表，落实督查与考核。

(4)推进围手术期感染防控措施：针对202*年度发生

的心脏、脊柱手术切口愈合不良/感染病例聚集的问题，联

合医务部、护理部、手术室及相关手术科室共同制定重点手

术围术期管理流程，加强环节监管，避免类似情况再次发生。

3、消毒供应中心：督促科室深化落实三项新规范，确

保消毒、灭菌合格率100%。巩固复用器械集中处置管理，确

保执行率100吼继续落实全市CSSD专岗人员的实践技能培

训，争取完成3期学员的教学培训工作任务。

4、内镜中心：继续跟进内镜集中管理方案，按照新规

范要求，协调相关部门落实内镜清洗设备及质控软件的申购,

协调ICU、麻醉科气管镜集中清洗、消毒管理。

5、血透室：重点跟进质控软件的安装使用，加大环境

物表清洁与消毒、床上用品更换、陪属管理及手卫生质控督

查力度，规范透析用水、透析液的理化指标、化学污染物、

微生物、内毒素等监测监控，确保各项指标符合管理要求。

6、跟进病区清洁工具集中清洗消毒场地建设工程方案，

争取工作落实。

（六）职业防护管理

对202*年度临床科室医务人员免疫八项检测结果进行

汇总统计，为乙五项全阴人员提供疫苗接种服务，同时做好

本年度的健康体检工作安排。进一步加强医护人员职业防护

培训和防护措施执行的督导。联合临床科室组织2-3次应急

演练，检验医务人员职业暴露防护和暴露后的应急处置能力,

进一步降低血源性疾病职业暴露风险。

（七）一次性使用无菌医疗耗材管理。继续联合医务、

护理、药学、物流管理处等部门跟进介入手术科室一次性使

用无菌医疗耗材重复使用问题的解决方案，消除器械相关感

染风险。

（A）院感培训管理。继续开展医院感染管理核心制度

和新规范新标准的全员培训，将院感知识培训与医务、护理、

科教、保洁、临床等部门合作，提高培训覆盖率和知晓率。

选派专兼职人员参加省级以上感控专业知识培训班，及时了

解学科动态，更新专业知识和管理理念。

（九）卫生学评价工作

跟进**医院、**分院等工程建设进度，制定感控设施设

备配置方案并跟进落实，保证布局流程及消毒设施设备符合

现行规范要求。督促做好搬迁前的院感相关检测