国家开放大学电大专科《内科护理学》论述题题库及答案

国家开放大学电大专科《内科护理学》论述题题库及答案1.患者，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气短5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者20年前始出现咳嗽、咳痰，以冬春季明显，5年前出现活动后气短，1周前因受凉后症状加重，咳黄脓痰，伴双下肢水肿，夜间不能平卧。吸烟史40年，每日20支。查体：T37.8℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率110次/分，律齐，P2亢进。肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%。胸片示：双肺纹理增粗、紊乱，肺动脉段突出，心尖上翘。心电图：肺型P波，电轴右偏。请根据以上病例，回答下列问题：（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？诊断依据是什么？（2）该患者目前存在哪些主要护理诊断/问题？（至少列出3个）（3）针对患者“气体交换受损”的护理诊断，列出相应的护理措施。（1）最可能的医疗诊断：慢性肺源性心脏病（肺心病）急性加重期，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭。诊断依据：①老年男性，长期吸烟史，慢性病程，急性加重。②有COPD基础：反复咳嗽咳痰20年，活动后气短，桶状胸，双肺过清音。③出现肺动脉高压和右心功能不全表现：P2亢进，颈静脉怒张，肝大、压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。胸片示肺动脉段突出，心尖上翘；心电图示肺型P波，电轴右偏。符合肺心病诊断。④急性加重诱因及表现：受凉后咳黄脓痰，发热，血象高，提示感染导致急性加重。⑤血气分析示PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断。（2）主要护理诊断/问题：①气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。②清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠、无力咳嗽有关。③活动无耐力与心肺功能减退、缺氧有关。④体液过多与右心衰竭致体循环淤血有关。⑤潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱及酸碱失衡。（3）针对“气体交换受损”的护理措施：①休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，利于呼吸。保证充分休息，减少耗氧。②氧疗护理：遵医嘱给予持续低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）鼻导管吸氧，并向患者及家属解释其重要性，禁止随意调节氧流量。观察氧疗效果，监测血气分析。③保持呼吸道通畅：指导并协助患者有效咳嗽、排痰。遵医嘱给予雾化吸入、胸部叩击等物理治疗，必要时吸痰。④用药护理：遵医嘱及时使用支气管舒张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵）、糖皮质激素、抗生素等药物，观察疗效及不良反应。⑤病情监测：密切观察患者意识、呼吸频率、节律、深度，监测血氧饱和度及动脉血气分析结果。注意有无肺性脑病先兆，如烦躁、嗜睡等。⑥呼吸功能锻炼：病情稳定后，指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸，以增加通气量，改善呼吸功能。⑦环境与心理：保持病室空气清新，温湿度适宜。安抚患者情绪，减轻焦虑，降低氧耗。2.患者，女性，45岁，因“发现血压升高10年，头晕、心悸1周”就诊。患者10年前体检发现血压升高，最高达180/110mmHg，间断服用“硝苯地平”治疗，血压控制不理想。近1周常感头晕、心悸，无视物旋转、恶心呕吐。既往无糖尿病、肾脏病史。父亲有高血压病史。查体：BP172/105mmHg（左上肢），170/104mmHg（右上肢），P98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。双下肢无水肿。实验室检查：血钾3.8mmol/L，血肌酐88μmol/L，空腹血糖5.6mmol/L。心电图：左心室高电压。心脏彩超：左心室肥厚，室间隔厚度13mm。请根据以上病例，回答下列问题：（1）该患者高血压分级与危险分层是什么？依据是什么？（2）该患者目前存在哪些主要护理诊断/问题？（至少列出2个）（3）作为护士，应如何对该患者进行健康教育？（1）高血压分级：2级高血压（收缩压172mmHg，舒张压105mmHg，均在2级范围：收缩压160-179mmHg和/或舒张压100-109mmHg）。危险分层：高危。依据：①血压水平达2级。②有靶器官损害（左心室肥厚：心电图左室高电压，心脏彩超室间隔厚度13mm）。③患者男性年龄>55岁（本例为女性45岁，此条不适用），但存在1个危险因素（高血压家族史）。根据中国高血压防治指南，血压2级伴有≥1个危险因素或靶器官损害，即属于高危层。（2）主要护理诊断/问题：①疼痛：头痛与血压升高有关。②活动无耐力与长期高血压致心功能减退有关。③有受伤的危险与头晕、心悸或直立性低血压有关。④知识缺乏：缺乏高血压病自我管理知识（如规律服药、监测血压、生活方式调整等）。⑤潜在并发症：高血压急症、脑血管意外、心力衰竭、肾功能衰竭。（3）健康教育：①疾病知识指导：向患者及家属解释高血压病的病因、临床表现、治疗目标（一般患者血压降至<140/90mmHg，能耐受者可进一步降低）及预后，强调长期规律治疗的重要性。②用药指导：强调遵医嘱长期、规律、按时服药的重要性，不可随意增减剂量或突然停药。讲解所服药物的名称、剂量、用法、作用及常见不良反应（如硝苯地平可能导致面部潮红、头痛、踝部水肿等），并告知应对方法。③生活方式干预：a.饮食：限制钠盐摄入（每日<6g），减少脂肪和胆固醇摄入，补充适量优质蛋白和钾、钙，多食蔬菜水果，控制体重。b.运动：根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式（如步行、慢跑、太极拳等），每周3-5次，每次30分钟左右，避免竞技性和力量型运动。c.戒烟限酒。d.保持心理平衡，避免情绪激动。④自我监测指导：教会患者及家属正确测量血压的方法，建议定期监测并记录。告知患者定期门诊复查，监测靶器官损害情况。⑤病情识别指导：告知患者如出现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视物模糊、肢体麻木无力、胸痛等，应立即就医。3.患者，男性，52岁，因“间断上腹痛3年，加重伴黑便2天”入院。患者3年前出现饥饿时上腹痛，进食后可缓解，伴反酸、嗳气，未规范治疗。2天前饮酒后腹痛加剧，呈持续性钝痛，排柏油样黑便2次，总量约500g，伴头晕、心慌、出冷汗。查体：T36.5℃，P118次/分，R22次/分，BP85/50mmHg。神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷。腹平软，上腹部剑突下偏右有固定压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音活跃（10次/分）。实验室检查：血常规：Hb82g/L，RBC3.1×10¹²/L。大便隐血试验（+++）。急诊胃镜：十二指肠球部可见一约1.0cm×1.2cm溃疡，基底覆白苔，周边黏膜充血水肿，可见活动性渗血。请根据以上病例，回答下列问题：（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？目前出现了什么并发症？（2）该患者目前首要的护理措施是什么？为什么？（3）列出该患者目前存在的主要护理诊断/问题（至少3个），并针对“潜在并发症：失血性休克”制定相应的护理措施。（1）最可能的医疗诊断：十二指肠溃疡并发出血。并发症：上消化道出血、失血性休克（代偿期）。（2）首要护理措施：立即建立两条以上静脉通道，快速补充血容量，配合医生进行抗休克治疗。原因：患者有黑便，伴头晕、心慌、出冷汗，查体P118次/分，BP85/50mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，提示已有大量失血和周围循环衰竭表现，已处于休克代偿期。迅速补充血容量是纠正休克、保证重要脏器灌注的关键措施。（3）主要护理诊断/问题：①体液不足与消化道大量出血有关。②活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。③有受伤的危险：误吸/窒息与呕吐物或血液误吸入气道有关。④焦虑/恐惧与生命健康受到威胁及担心预后有关。⑤潜在并发症：失血性休克、再次出血。针对“潜在并发症：失血性休克”的护理措施：①体位与休息：绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息。保持安静，减少搬动。②病情监测：a.生命体征：严密监测心率、血压、呼吸、体温变化，每15-30分钟测量一次，直至平稳。注意有无心率增快、血压下降、脉压差变小等休克表现。b.意识和精神状态：观察有无精神萎靡、烦躁不安、表情淡漠、意识模糊。c.皮肤和肢体温度、色泽：注意有无苍白、湿冷、发绀、花斑等。d.出入量：准确记录24小时出入量，特别是尿量，休克时应维持在每小时30ml以上。e.出血情况：观察呕吐物、粪便的颜色、性状和量，定期复查血常规、大便隐血，监测血红蛋白和红细胞比容变化。③快速补充血容量：遵医嘱立即配血，尽快建立有效静脉通道（大号针头或深静脉置管），快速输入平衡盐溶液、右旋糖酐或血浆代用品，并尽快输注足量全血或浓缩红细胞。输液过程中密切观察有无急性肺水肿征象。④止血措施配合：遵医嘱使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）、生长抑素等静脉止血药物。配合医生做好内镜下止血、介入治疗或手术治疗的准备。⑤吸氧：给予中流量吸氧，改善组织缺氧。⑥保暖：注意保暖，但避免使用热水袋等直接加温，防止皮肤血管扩张影响重要脏器供血。4.患者，女性，28岁，因“多饮、多尿、多食、体重下降1个月，恶心、呕吐、嗜睡1天”急诊入院。患者1月前无明显诱因出现“三多一少”症状，未予重视。1天前出现恶心、呕吐胃内容物，伴乏力、嗜睡，呼吸深快，有烂苹果味。既往体健。查体：T36.8℃，P120次/分，R32次/分，BP90/60mmHg。神志模糊，皮肤弹性差，眼窝凹陷。呼吸深大，可闻及烂苹果味。心肺腹检查未见明显异常。神经系统检查：膝腱反射减弱。实验室检查：血糖36.8mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠150mmol/L，血尿素氮12.5mmol/L，血肌酐160μmol/L。动脉血气分析：pH7.15，PaCO₂20mmHg，PaO₂95mmHg，HCO₃⁻8mmol/L。尿糖（++++），尿酮体（+++）。请根据以上病例，回答下列问题：（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？诊断依据是什么？（2）该患者目前首要的治疗原则和关键措施是什么？（3）列出该患者补液治疗过程中的护理要点。（1）最可能的医疗诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）。诊断依据：①青年女性，有典型“三多一少”糖尿病症状史。②急性起病，有恶心、呕吐、嗜睡等酸中毒表现。③查体：脱水征（皮肤弹性差，眼窝凹陷），深大呼吸（Kussmaul呼吸），呼气有烂苹果味（丙酮味），意识改变（神志模糊）。④实验室检查：血糖显著升高（36.8mmol/L），尿糖强阳性，尿酮体强阳性。动脉血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.15，HCO₃⁻8mmol/L）伴代偿性呼吸性碱中毒（PaCO₂降低）。电解质紊乱（高钾、高钠）。符合DKA诊断。（2）首要治疗原则：积极补液，纠正脱水，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，去除诱因，防治并发症。关键措施：立即建立静脉通道，快速补充生理盐水，以恢复有效循环血容量。（3）补液治疗护理要点：①迅速建立两条静脉通道：一条用于快速补液，另一条用于胰岛素输注和电解质补充。②补液种类、速度和量：a.通常先补给生理盐水，最初2小时内输入1000-2000ml，以迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能。b.第3至第6小时输入1000-2000ml。c.第一个24小时总输液量约4000-6000ml，严重失水者可达6000-8000ml。d.当血糖降至13.9mmol/L左右时，改输5%葡萄糖液（或5%葡萄糖盐水），并按比例加入胰岛素。③补液监测：a.严密监测生命体征、意识状态、皮肤弹性、尿量（必要时留置导尿）等，评估脱水纠正情况。b.准确记录24小时出入量。c.监测血糖变化，每1-2小时测血糖一次，根据血糖变化调整胰岛素滴速和液体种类。d.监测电解质（尤其是血钾）和动脉血气分析，根据结果调整补钾和纠正酸中毒方案。注意在开始胰岛素治疗和补液后，血钾可能迅速下降，需及时补钾。e.注意输液速度，对老年人、心肺肾功能不全者需警惕心力衰竭、肺水肿的发生。5.患者，男性，65岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时”由家人送入急诊科。患者2小时前于用力排便时突感胸骨后剧烈疼痛，呈压榨性，向左肩及左臂内侧放射，伴大汗、恶心、濒死感，含服“硝酸甘油”2片未能缓解。既往有高血压病史10年，糖尿病史5年，均未规律治疗。吸烟史30年。查体：T36.2℃，P108次/分，R24次/分，BP150/90mmHg。痛苦面容，面色苍白，皮肤湿冷。双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹部检查无异常。心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，并与T波融合形成单向曲线。请根据以上病例，回答下列问题：（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？为明确诊断，还需立即进行哪项最具特异性的实验室检查？（2）该患者入院后，护士应立即采取哪些紧急护理措施？（3）简述该患者急性期（发病24小时内）的绝对卧床休息护理要求。（1）最可能的医疗诊断：急性广泛前壁心肌梗死。为明确诊断，还需立即进行心肌坏死标志物检查，特别是肌钙蛋白（cTnI或cTnT）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）的检测，因其具有高度的心