常见心电图诊断基础-实习生教案之一

常见心电图诊断基础--实习生教案之一第一页，共98页。一、心电图导联安装、记录图形命名、测量及描述第二页，共98页。图1、肢导联连接示意图标准导联I：左上肢接正极，右上肢接负极。aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。标准导联II：左下肢接正极，右上肢接负极。aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。标准导联III：左下肢接正极，左上肢接负极。aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。第三页，共98页。图2、胸导联连接示意图V1导联：正极放在第四肋间胸骨旁右缘。V2导联：正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联：正极放在V2～V4导联连线中点。V4导联：正极放在第五肋间与锁骨中线交点上V5导联：正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。V6导联：正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。附加导联：V3R-V6R分别放在右胸与V3-V6导联对称部位。V7-V9导联电极分别放在左腋后线、左肩胛线、左脊柱旁线与V4同一水平线交点上。第四页，共98页。图3、心电图各波与波段的命名：本图例有三个完整的P、QRS、T波群。其中两个分别做了标志。最容易认的是电压最高的是R波，其前负向的小波为Q波，其后负向的小波为S波。Q波、R波及S波三个合称QRS波，是心室除极形成的综合波。QRS前低矮的正向波为P波，QRS后时限宽比P波稍高的波是T波。P波起点至Q波起点的时段称P-R间期，P波终点至Q波起点的线段称P-R段，Q波起点至J点的距离是QRS时限，J点到T波起点间的线段称ST段。Q波起点到T波终点的距离称Q-T间期。T波终点到下一个P波的线段称T-P段。第五页，共98页。

QRS波的命名与书写：描述QRS形态时可先把向上的波标出，有一个向上波单写一个R波，有两个向上的波第二个为R`波，第一个R波前有负向波标为Q波，凡R波后面的负向波标为S波。仅有一个向下的负向波标为QS波。书写时波幅为4mm或不足4mm的用英文小写字母表示，如q、r、s、qs波。波幅为5mm或大于5mm时用英文大写字母表示，如Q、R、S、QS波。第六页，共98页。二、常见心电图图像分析第七页，共98页。1、P波分析：P波分析主要是P波形态、方向、电压与时限。什么是正常的，什么是异常的。以及异常图形的常见形态与临床意义。第八页，共98页。图6、正常窦性P波（窦性P波标准）：1）aVR导联P波必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。3）正常窦性P波还需P波时限<0.11s，P波电压肢导联<0.25mV,胸导<0.20mV。4）诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波呈正向M型，峰间距0.04秒，V1导联P波呈正负双向，完全符合此标准，

第九页，共98页。图7、逆行P波1-交界心律：正常窦性心律时心房除极方向由右上指向左下，所以aVR导联P波倒置。当心房下部及交界区以下的异位激动使心房除极时，其除极方向由下向上，与正常心房除极方向相反(逆行)，故把这种与正常心房除极相反的P波称逆行P波。由于逆行P波除极时背离II、III、aVF导联探查电极，面对aVR导联，故aVR导联P波正向、II、III、aVFP波倒置。本图aVR导联P波正向、II、III、aVF倒置，符合逆行P波。P-R间期＜0.12s，符合交界逸搏心律（加速性）。第十页，共98页。图8、逆行P波2-冠状窦心律：女25岁，健康孕妇心电图。本图aVR导联P波正向，II、III、aVF导联P波倒置，符合逆行P波标准。此外I导联P波也正向，P-R0.14秒，符合以往说的冠状窦心律。第十一页，共98页。图9、逆行P波3-左房心律。左房心律的诊断标准：I、V6、II、III、aVF导联P波倒置，aVR导联P波直立，V1呈圆顶尖角形。P-R大于0.12秒。第十二页，共98页。图10、房性心律1-右房下部心律：II、III、aVF导联P波倒置，aVR导联似平坦，又似轻度正负双向，不符合逆行P波标准，I、aVL正向，考虑心房下部心律，V1导联则呈正负双向，考虑来自右房。第十三页，共98页。图11、房性P波2：aVR导联P波既不倒置，也不正向，呈双向或平坦时，也属于房性P波。本图aVR导联P波正负双向，I、aVL导联正向，II、III、aVF、V1-V2倒置，V3-V6导联负正双向。既不符合窦性P波，也不符合逆行P波标准，且P-R间期又＞0.12s，故属于房性P波，并构成房性心律。(右房前下部心律)第十四页，共98页。图12、房性P波3--房性心律短P-R征:女，25岁患者。aVR导联的P波呈正负双向II、III、aVF、V1-V6均呈负正双向，P-R小于0.10(83ms)秒。该图既不是窦性P波，又不符合逆行P波标准，P-R又小于0.10秒。所以诊断：房性心律，短P-R征。第十五页，共98页。图13、房性P波4--右房上部心律：本图为房性早搏构成的房性早搏二联律，其房早P波形态与窦性P波稍不一致，但P波方向基本一致（房性早搏P波在aVR导联倒置，I、II、aVF、V4-V6导联正向）。说明房性早搏起源部位在右房上部靠近窦房结附近。第十六页，共98页。图14、P波时限增宽：正常P波时限＜0.11s。当P波时限≥0.11s，但＜0.12s称房内传导延缓，当P波时限≥0.12s称房内传导阻滞。如P波时限≥0.12s，P波呈M型（双峰型），峰间距≥0.04s，称二尖瓣P波。房内传导阻滞，或二尖瓣P波常见于左房肥大、左房负荷过重（二尖瓣狭窄或返流）及房间传导阻滞。本图P波时限0.14s，尚有V1导联P波负向增大。第十七页，共98页。图15、PtfV1值(V1导联P波终末电势)：正常窦性心律时V1导联P波多为正负双向，正常。当P波负向明显增大，PtfV1值≤称PtfV1值异常。本图第十八页，共98页。图16、P波电压增高1:正常P波较低钝，肢导联＜0.25mV，胸导联＜0.20mV。当P波在II、III、aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压＞0.25mV和或V1导联正向部分P波电压＞0.20mV(国家考试中心用0.15mV)

，双向时≥0.30mV(国家考试中心用0.20mV)称肺型P波。肺型P波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。本图II、III、aVFP波0.40~0.50mV，符合肺性P波标准。第十九页，共98页。图17、P波电压增高2-先心性P波：当V1和或V2导联的P波电压增高正向部分大于0.20mV，整个P波电压大于II、III、aVF导联的电压时可称为先心性P波。本图V1-V5导联P波电压均高于肢导联，其中V1导联的P波双向,且尖窄，其正向部分P波电压达0.35mV,V2-V5导联P波电压增高达0.3-0.45mV。符合先心性P波。先心性P波主要见于先天性心脏病,偶见于肺心病患者。（注意测量P波电压基点要以P波起点处测量，不能以Q波起点处做基线）第二十页，共98页。2、P-R间期与P-R段分析第二十一页，共98页。图18、P-R间期延长：正常P-R间期在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。当P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞或持续慢径路传导）。注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值也不同,凡P-R间期≥其最高值0.01s，即属于P-R间期延长。当P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除房室结内双径路存在，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。本图P-R间期0.30s。(测量宜用II、III导联）第二十二页，共98页。图19、显著P-R间期延长：男23岁，实习医生，既往身体健康，实习心电图时体检发现P-R明显延长，达0.６3秒，查心脏超声正常。做20次起卧运动后P-R缩短为0.19秒。提示其P-R显著延长属于持续慢径路传导。第二十三页，共98页。图20、P-R间期缩短：成年人P-R间期＜0.12s时称P-R间期缩短。P-R间期缩短最常见的原因有：①短P-R征，包括房性心律的短P-R征；②预激综合征;③交界性搏动（P波在QRS前）。④部分小儿。小孩心率在正常范围内时，＜5岁时正常P-R间期可短至0.08s，5-12岁正常P-R间期可短至0.10s。特别在心动过速P-R间期比正常短。本图是成年人心电图，P-R=0.10s，诊断：1、窦性心律。2、短P-R征。第二十四页，共98页。图21、P-R段压低：P-R段大致代表激动通过房室结与希-浦系统的总时间。正常时间0.06-0.14秒，P波时间/P-R段时限应在1.0~1.6之间。正常无Ta波影响，应与等电位线一致，如Ta波落在P-R段上，可轻度下移，约0.05mV以内。如不是心动过速下斜型压低，超过0.05mV被认为不正常。本图，男25岁，急性阑尾炎术前常规心电图检查发现II、III、aVF导联的P-R段均出现近水平型压低0.15mV，同时伴ST段上斜抬高0.10-0.15mV。P波时间约0.10s，P波时间/P-R段时限≈1.0尚属正常。第二十五页，共98页。图22、P-R段压低：本图为甲亢心动过速患者心电图，多数以R波为主的导联P-R段都呈下斜型压低0.05mV-0.125mV，同时伴J点压低0.05-0.20mV（相对于P波起点）。第二十六页，共98页。图23、P-R段抬高：这是无Q性急性心肌梗死患者,I、II、aVF导联P-R段水平型抬高0.05-0.1mV，次日心电图转房颤。第二十七页，共98页。3、QRS额面电轴分析:主要是介绍正常电轴及电轴偏移的心电图基本知识。同时简单介绍假性电轴偏移的基本知识。第二十八页，共98页。图24、电轴不偏：是指额面QRS电轴在-30°~+90°之间(目前大多数用0°~+90°)

。目测见I、III导联QRS主波方向均向上或I导联QRS主波方向向上,III导联QRS主波方向向下,其代数和为负值时,其绝对值需<I导联的代数和。计算具体度数要先算出I、III导联QRS电压的代数和(mm)，然后在电轴表上查出其度数。本图I导联QRS电压的代数和平均为+6.5mm，III导联为+8.0mm，查电轴为+64°(65~62)。第二十九页，共98页。图25、电轴不偏：本图I导联QRS主波方向向上，呈qR型，QRS电压代数和为+10.5=+12+(-1.5)，III导联QRS主波方向向下，呈rS型，QRS电压代数和为-9.5=+2.5+（-12），查表约-22°。故仍属正常心电轴。当然目前多数左偏仍有用-1°~-90°，这样就属于左偏了。第三十页，共98页。图26、电轴右偏:是指QRS额面电轴在+91°~+180°之间。目测见I导联QRS主波方向向下，III导联QRS主波方向向上。本图I导联呈rS型，III导联呈qRs型，I导联QRS电压代数和为-1.5mm，III导联QRS电压代数和为+7mm。查表其电轴为+103°(+99~107°间)。第三十一页，共98页。图27、电轴左偏:是指QRS额面电轴在-30°~-90°之间。目测见I导联QRS主波方向向上，III导联QRS主波方向向下，且III导联的代数和绝对值需≥I导联代数和。本图I导联QRS呈qRs型，QRS电压代数和为+4，III导联QRS呈rS型，QRS电压代数和为-6,查表其电轴为-49°,为电轴左偏。第三十二页，共98页。图28、电轴极度右偏或极度左偏:又称不确定电轴或无人区电轴。是指QRS额面电轴在+180°~-90°间。目测见I、II、III导联的QRS均以S波为主。本图I导联QRS电压的代数和为-2，III导联为-2，电轴为+240°(-120°)。此外尚有V1-V5导联均以S波为主(顺钟向转位)。aVR导联R/Q>1。符合上述标准又符合S1S2S3综合征。第三十三页，共98页。图29、假性电轴左偏心电图：从心电图上诊断电轴左偏毫无疑问。心电图额面电轴左偏约-41º（I导+2.5mm，III导-3mm）。这份图有几点重要特征：II、III导联，特别II导联的R波电压高，呈RS型，II导联R/S≈1，SII大于SIII，这可能是考虑假性电轴左偏心电图重要线索。第三十四页，共98页。图31、假性电轴右偏:男29岁。本图I导联R/S稍小于1、III导联R/S大于1，从心电图看电轴为+104度（按面积+166度）。但心电向量则不符合。

第三十五页，共98页。4、QRS分析：QRS分析内容很多，主要包括：QRS群时间、QRS波群的电压、QRS的规律性及其异常情况与异常的临床意义，等等。第三十六页，共98页。图33、QRS增宽：正常室上性的QRS时限成年人为0.06s-0.10s(小儿0.04s-0.08s)，当QRS时限≥0.11s（小儿≥0.09s）时称QRS增宽，其中≥0.12s时，称室内传导阻滞,≥0.11s，＜0.12s称室内传导延缓。室内传导阻滞包括完全性左或右束支传导阻滞、不定型的室内传导阻滞三种。本图为完全性右束支阻滞，QRS0.14s。QRS增宽还见于室性异位搏动、预激综合征及室内差异传导等。第三十七页，共98页。图34、QRS增宽：完全性左束支阻滞使QRS增宽。本图为典型的完全性左束支阻滞图形，I、aVL、V5、V6导联呈粗钝的R波，V1导联呈rS型，S波明显增宽，QRS0.16s。R波为主导联ST段压低，T波倒置，以S波为主的导联ST段抬高，T波正向。第三十八页，共98页。图35、QRS增宽：过早到达的房性、交界性搏动或频率过快的房性、交界性心动过速等室上性心动过速下传时遇到某一束支绝对不应期形成的室内差异传导也可使QRS增宽，且多呈右束支阻滞图形(右束支的不应期比左束支长),其QRS时限一般小于0.16s

。本图为房性早搏下传伴右束支阻滞型室内差异传导，QRS宽0.13s。第三十九页，共98页。正常胸导联心电图QRS波电压时限规律1

：V1、V2导联反映右室面心肌激动的图形，呈rS型，R/S<1，V3导联反映室间隔心肌激动的图形,呈RS型，R/S≈1，V4、V5、V6导联反映左室面心肌激动的图形，呈Rs、R、qRs或qR型，R/S>1。胸导联的R波从V1到V4或V5导联应逐搏增加，S波从V2到V6导联应逐搏减低以至没有S波。V1-V3导联，特别是V1、V2导联不应有Q波，但V1可以呈QS波。V1导联R波电压<1.0mV（小儿<1.5mV），SV1<2.1mV，(有用<2.4mV)。RV3+SV3<6.0mV。V4-V6导联可有q波，q波时限在0.02s左右（一般<0.03s），q波电压均应<1/4R，,且电压qV4<qV5<qV6。V5、V6导联的R波电压应≤2.5mV，SV5一般<0.5mV。不符合此规律可能异常。第四十页，共98页。图36、正常胸导联心电图QRS波电压时限规律2

：本图为两幅胸导联心电图，右边一幅V1V2导联呈典型的rS型，V3呈RS型，R/S≈1,V4-V6导联呈qRs型，R波从V1到V4逐渐递增，S波则从V2-V6逐渐递减。V4-V6导联有小Q波，Q波时限小于等于0.02秒,Q波电压<1/4R，V4-V6差别不大（不允许QV4大于QV5、QV6)。左边一幅不同的是R波V1-V5导联都递增，V4V5导联无小Q波，V6导的Q波很小。第四十一页，共98页。图37、正常肢导联心电图QRS波电压时限规律

:一般额面电轴在正常范围时，I、II、aVF导联QRS主波向上。电轴偏移就各不相同。一般aVR导联的QRS波可呈QS、Qr，rS或rSr`型，R/Q或R/S＜1。通常除aVR、III、aVL外，若有Q波应<1/4R，aVF<1/3R。Q波时限一般0.02s左右，但III导联在II、aVF导联无明显异常Q波下可呈Qr型或>1/4R，Q波时限可达0.04s，无明显挫折。R波电压：I<1.5mV，aVL<1.2mV,aVF<2.0mV，aVR<0.5mV，RII<2.5mV，RIII<1.5mV。本图三幅肢导联均符合此要求。第四十二页，共98页。图38、顺钟向转位：当探查电极的位置不动，心脏沿其长轴作顺时针方向转动，即称顺钟向转。具体心电图表现为V1-V4导联均以S波为主，即R/S＜1，通常要求V5导联R/S≈1。当符合上述要求,V5导联R/S≈1称轻度顺钟向转位，如V1-V6导联均呈rS型，R/S显著＜1，称明显顺钟向转位。前者见于一般年青人，后者常见于肺心病或先心病。本图V5V6导R/S≈1。第四十三页，共98页。图39、逆钟向转位：当探查电极的位置不动，心脏沿其长轴作逆时针方向转动，即称逆钟向转。在心电图中是指V3和/或V2导联出现V5导联的波形，呈Rs、R、qR及qRS型。正常人（所谓横置型心脏）、早期复极综合征、A型预激征可见到此现象，部分见于左心室肥大。第四十四页，共98页。图40、肢导联低电压:是指各肢导联QRS电压的算术和均小于0.5mV或呈ΣQRSI+II+III<1.5mV。肢导联低电压除急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎等严重疾病有预后判断意义及影响ST段抬高或压低的判断外,余无明显临床意义。本图为陈旧性下侧壁梗死心电图(不除外有正后壁梗死)，肢导联QRS电压<0.5mV。V5V6导联QRS电压也低过正常。第四十五页，共98页。图41、胸导联低电压：是指各胸导联的QRS电压的算术和均小于1.0mV（有用0.7mV）。多见于正常青年女性，部分见于急性广泛前壁心肌梗死，胸腔或心包积液、急性心肌炎及各种原因的心肌损害。本图女22岁早孕妇-，肢导联电压正常，各胸导联QRS电压均小于0.7mV，属正常变异。注意：胸导联，特别左胸导联QRS电压小于0.5mV或全胸导联R波递减多为异常,应查找原因。第四十六页，共98页。图42、左室高电压：是指V5或V6导联R波电压>2.5mV(小儿>

3.5mV)。有用RV5+SV1＞4.0mV(男)，3.5mV(女)称为左室面高电压。左室高电压多见于正常人，部分见于左心室肥大。诊断左室肥大需有相关临床资料，如高血压病、主动脉狭窄等，如无临床资料典型心电图仅下左室高电压（图象诊断）或提示左室肥大。本图为高血压病致左室肥大患者心电图。左室电压高伴T波改变。相关数据：RV5=3.65mV,RV6=3.15mV,RV5+SV1=4.6mV。第四十七页，共98页。图43、右室高电压：是指V1导联R波电压>1.0mV(小儿>1.5mV)。RV1+SV5>1.2mV（成人）也有称为右室面高电压。通常右室高电压是指RV1电压增高。右室高电压可见于右室肥大或正常人。有风心、先心病史者可考虑右室肥大。本图RV1=1.75mV，SV5=0.25mV。患者心脏正常。第四十八页，共98页。图44、正常Q波：又称隔Q波,是指正常室间隔自左向右除极，所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波。隔Q波深度小于同导联R波的1/4(III、aVR除外)，时限约为0.02s，一般情况下<0.03s，III、aVR可达0.04s，其升支与降支均光滑无明显鈍挫。本图II、III、aVF、V5、V6有正常隔Q波。第四十九页，共98页。图45、异常Q波1：是指R波为主的导联，①Q波时限≥0.04s（目前主张用0.03s）。②Q波电压＞1/4R。③伴Q波粗钝或切迹。④原有R波消失呈QS波。本图II、III、AVF、V5、V6导联呈QS或qR型，Q波时限0.03~0.06s，II、V4-V5导联Q波＞1/4R，RV2>RV3(胸导联R波递减或丢失)。患者一年前患急性心肌梗死住院治疗过，多次心电图与此次相同。第五十页，共98页。图46、异常Q波2：本图II、III、aVF导联Q波时限0.05s~0.06s，电压>1/4R，伴粗钝切迹。V1呈rS型，V2导联r波消失，呈QS型，V3-V6导联均呈qrS型，其Q波均>1/4R，虽Q波时限不宽，也属异常改变，故诊断异常Q波。第五十一页，共98页。图47、异常Q波3：也称异常小Q波：是指不该出现Q波的导联出现Q波或Q波不符合正常隔Q波的规律,而且Q波时限较小。异常小Q波常见于：陈旧性前间壁(V1-V2)、前壁（V3-V5）心肌梗死、心肌病、右心室肥大，心室肥大伴心力衰竭、Mahaim氏预激、间隔支阻（V1V2）。本图为男性，40岁，胸导联V2-V4导联有小Q，II、III、aVF、V6导联有典型小δ波。第五十二页，共98页。图48、异常Q波4—异常小Q波：本图为4岁男孩心电图，常规体检时发现心电图异常：V1导联R波电压高达2.8mV，伴V1、V2小Q波，QV5>QV6。查心脏B超显示：动脉导管未闭、室间隔缺损（4mm),右心室中等度扩大。第五十三页，共98页。图49、异常Q波5--异常小Q波：本图为4岁川畸氏病患儿心电图。心脏大小形态基本正常。V3-V6均有Q波，Q波时限、电压均正常，但QV3=QV4>QV5>QV6。不符合正常隔Q波的出现规律，故诊断异常小Q波。第五十四页，共98页。图50、位置性Q波1：凡由于心脏位置连同室间隔位置发生改变所引起的Q波改变，称为位置性Q波。这是词典上的解释。实际上应该包括，正常心脏除极或正常传导所产生的位置性Q波或隔Q波。这里只讲宽时限的位置性Q波。常见的有：1、传导异常致位置性Q波----完全性左束支阻滞(V1、V2)、预激综合征致下壁或侧壁导联呈QS波等。2、传导正常的位置性Q波。常见于aVR、aVL、III、V1导联的Q波。本图III、aVR导联的Q波时限达0.04-0.05s，电压大于1/4R，V1呈QS型，符合传导正常的位置性Q波诊断标准。第五十五页，共98页。图51、aVL导联位置性Q波2：aVL导联与aVR导联一样呈QS型或Qr型。本图成年人逆钟向转位的心电图。aVR、aVL均呈QS或Qr型，即Q波电压大于R波。Q波时限约0.05秒。超声检查心脏正常。第五十六页，共98页。图52、位置性Q波3--B型预激综合征致：

左右室后壁或左右室后间隔旁道所致的A型或B型预激综合征，可使心室初始除极方向发生改变，使正常呈rS型的II、III、aVF导联的r波消失，而呈QS波或Qr型。第五十七页，共98页。图53、位置性Q波4--A型预激综合征致：本图为典型的A型预激综合征（左后间隔旁道）心电图。II、III、aVF导联呈QS波型，其正常R波消失是由负向预激向量所抵消。如在非预激综合征出现如此Q波属异常Q波。有时左室游离壁旁道，可I、aVL导联也可以呈QS型第五十八页，共98页。图54、边界性Q波：边界性Q波：当不具备病理性Q波的全部诊断标准，或不能判断Q波性质是，可称之为边界性Q波。心电图特点为：（1）Q波时限≥0.04s，但Q波振幅正常；（2）Q波电压>1/4R，但Q波时间正常；（3）可根据Q波有无错折或粗钝及有无ST-T改变，分为近似异常的边界性Q波与近似正常的边界性Q波。临床意义：边界性Q波部分可见于正常人，部分见于陈旧性心肌梗死、心肌病、心脏肥大伴心脏扩张（心力衰竭）。本图为先天性心脏病动脉导管未闭伴左室流出道狭窄致室间隔局部肥厚，室间隔除极向量增大使I、V4-V6导联Q波电压增大所形成。其Q波时限约0.02s，电压＞１／４Ｒ，Q波两支光滑，故诊断边界性Q波。第五十九页，共98页。图55、右胸导联R递增不足(胸导联R波丢失)：诊断标准为V4导联呈Rs、R型时，V1-V3呈rS，RV3<0.3mV。右胸导联R递增不足可为正常变异，也可见于前间壁心肌梗死。伴心肌梗死者多有明显ST段改变。本图V4导联呈Rs

型,V1-V3呈rS型，R波电压均小于0.3mV(V3、V4导联R波电压相差50%以上）。心脏B超显示心脏完全正常。第六十页，共98页。图56、胸导联R波丢失1：胸导联从V2至V4导联的R波递减(RV2>RV3>RV4）,且RV6>RV5，即V3-V5导联的R波不符合正常递增规律。本图胸导联R波丢失为陈旧性前壁心肌梗死未留下异常Q波所致。（下壁也有异常Q波）第六十一页，共98页。图57、胸导联R波丢失2:本图胸导联R波呈RV2>RV3>RV4>RV5，RV6>RV5，V5V6导联R波电压也低，不符合正常V1-V6导联R波递增的规律及R波峰顶呈中间突向上的单峰样改变，且aVL导联Q波宽明显切迹。同时有左侧导联低电压。此图为左侧气胸患者的心电图。需注意与不典型心肌梗死等鉴别。第六十二页，共98页。4、ST段特征分析及ST段改变的临床意义：主要分析ST段时限长短、ST段是否抬高或压低，抬高与压低的形态及意义，以及ST段测量的起点。第六十三页，共98页。图58、正常ST段:正常ST段多呈略上斜形,终末部分与T波常分界不清，其水平延伸部分时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段压低＜0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。本图V2、V3导ST段上斜抬高达0.3mV。第六十四页，共98页。图59、ST段平直延长：多个导联(一般指R波为主导联)的ST段在水平线上平直延长部分≥0.14s称ST段平直延长。临床上可见于低血钙，心肌损害（三基考试要求）。本图ST段平直部分达0.16s~0.24s。第六十五页，共98页。图60、典型低血钙所致ST段平直延长:本图为新生儿低钙伴低钾血症心电图，呈二度I型房室传导阻滞（低钾致），各导联ST段平直延长达0.24-0.40s。血钾2.8mmol/L,血钙0.5mmol/L。经治疗后心电图恢复正常。第六十六页，共98页。图61、水平型ST段压低：水平型ST段压低又称缺血型ST段压低,是指ST段延长线与R波垂直线的交角等于90°,即压低的ST段与心电图纸上的横线平行。缺血型ST段压低正常应＜0.05mV,≥0.05mV即有意义。缺血型ST段压低除见于各种原因的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部分心脏自主神经功能异常、低血钾等。本图II、III、aVF、V3-V6导联均水平型压低0.075mV~0.125mV。注意该图ST段除压低外，还有明显平直延长，时限达0.22秒，提示有低钙低钾等电解质异常可能，一定要描述，并给予诊断。第六十七页，共98页。图62、心绞痛时ST段呈水平型压低图：心绞痛时ST段改变特征是：心绞痛时ST段呈近水平或水平型压低，绞痛过后恢复正常或原有ST段压者，绞痛时ST段压低更明显，绞痛过后恢复绞痛前水平。个别绞痛时ST段抬高，绞痛过后恢复正常。本图为动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图，MV5通道的ST段呈略下斜型压低0.25mV，MaVF呈水平型压低0.1mV。1mV=13mm第六十八页，共98页。图63、近水平型ST段压低：第六十九页，共98页。图64、下斜型ST段压低：下斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角大于90°,一般伴T波倒置，如T波正向，即为鱼钩型ST段压低。本图II、III、aVF、V4-V6导联ST段呈典型下斜型压低0.1~0.2mV，伴T波倒置，I、V3导联呈水平型压低0.05~0.15mV。(喝酒后胸闷记录，次日心电图正常）第七十页，共98页。图65、鱼钩样ST段压低：当T波正向时ST段呈凹面向上弓背向下压低，其R波降肢、ST段及T波升肢构成类似鱼钩形态。一般见于使用洋地黄后的ST段改变（洋地黄作用）。本图R波为主的导联ST段均呈鱼钩样压低0.1~0.2mV。第七十一页，共98页。第七十二页，共98页。图67、ST段弓背型抬高：是急性心肌梗死演变过程较早出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变。本图为急性心肌梗死第三天，多数导联的ＱＲＳ波呈QＳ型，其中V３~V６导联呈典型的弓背型向上抬高0.２０~0.３５mV，同时伴轻度T波倒置。第七十三页，共98页。图68、ST段近水平型抬高：近水平型抬高通常是急性心肌梗死演变过程观察到的一个过渡型。本图是患者梗死后第四天记录的心电图，V2-V3导联呈典型的近水平型抬高0.3-0.4mV。V4V5则呈凹面抬高0.3-0.1mV。第七十四页，共98页。

图69、上斜型ST段抬高：正常人ST段抬高小于0.1mV,V1-V3导联可达0.1~0.3mV，但伴巨大T波或R波递减或递增不足时要排除心肌梗死。本图V1-V6导联ST段上斜型抬高0.15~1.0mV，I、aVL上斜抬高0.15mV，伴V2-V4导联有电压大于1.5mV的巨大T波，且III、aVF呈下斜型压低，故考虑超急性广泛前壁心肌梗死所致。第七十五页，共98页。图70、下斜型ST段抬高1：主要见于右胸导联早期复极综合征及急性前间壁心肌梗死。本图为右胸导联早期复极综合征上1、2肋间V1-V3导联。上1肋间V1、V2导联与上2肋间V1-V3导联均为下斜型ST段抬高，此特征称Brugada波。上1肋间V3导联则为凹面向上型ST段抬高，易与急性前间壁心肌梗死混淆。区别点是局限于V1-V3导联，R波电压正常，无对应面压低。第七十六页，共98页。图71、下斜型或宆窿型

ST段抬高2：此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图。V1-V5导联ST段呈典型下斜型抬高，其J点处抬高幅度0.35~1.5mV，ST段与T波构成宆窿状的单向曲线。第七十七页，共98页。图72、ST段凹面向上型抬高：是指抬高的ST段呈弓背向下、凹面向上。ST段凹面向上型抬高主要见于急性心肌梗死、急性心包炎及早期复极综合征。本图为典型早期复极综合征（III型），V1-V6导联ST段凹面向上抬高0.1~0.25mV,伴有明确的J波。第七十八页，共98页。图73、ST段凹面向上型抬高：急性心包炎所致ST段凹面向上抬高。特征为：面向心外膜的导联ST段凹面向上抬高，面向心室腔及近心底部位的导联ST段压低。本图为男24岁患者，急性胸痛入院。III与V2导联改变比典型。第七十九页，共98页。5、T波特征分析及T波改变的临床意义：主要介绍什么样的T波是正常的，什么样的T波是异常的，及异常T波的常见临床意义。第八十页，共98页。图74、正常T波：（1）aVR导联必需倒置。（2）I、II、V4~V6导联应正向并＞1/10R。（3）V3、aVF导联以R波为主时必须正向。（4）III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。（5）其它：aVL导联如R波≥0.5mV时，T波应正向＞1/10R；右侧胸导联T波正向后，其左侧胸导联不能低平、双向及倒置；TI＞TIII、TV6＞TV1。（6）允许倒置的T波，深度≤0.5-0.6mV。肢导联正向T波一般≤0.5mV-0.6mV，胸导联正向T波电压应在1.0-1.5mV内,但V1不应超过0.4mV。正常T波要符合升肢缓慢,降肢陡峭特征。第八十一页，共98页。图75、T波改变:本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向，II、aVF、V1-V3导联正向，I、aVL、V5~V6导联倒置，V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断T波改变。第八十二页，共98页。图76、T波改变:本图为高血压性心脏病患者的心电图。在aVR导联T波正向，R波为主的导联除aVF导联外，T波均不正常。II导T波切迹，I、aVL、V4-V6导联倒置、V3导联正负双向。V2导联QRS虽呈S波为主，但V1已正向，V2呈双向也属不正常。第八十三页，共98页。图77、幼年性T波：本图为1岁小儿常规体检时的记录的心电图，该患儿心脏正常。心电图示：V1-V4导联T波倒置，余各导联T波均符合正常T波标准。第八十四页，共98页。图78、持续幼年性T波:胸导联V1~V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当这些导联的倒置T波持续到成年人仍未直立，称持续幼年性T波。通常深吸气末记录心电图可使倒置的V3、V4导联T波直立。本图：女，23岁，孕妇,无其它疾病。第八十五页，共98页。图79、正常巨大T波：本图诊断早期复极综合征。V4、V5导联T波电压高达2.4~3.1mV。T波升支缓慢，降支陡峭，符合正常T波特征。病人心脏无异常。第八十六页，共98页。图80、高血钾性T波。各导联T波尖窄，两肢对称。肢导＞0.6mV,胸导联＞1.2mV。本图心率127次/分，Q-T间期0.31s，Q-Tc0.43s，V2~V4导联T波高达2.2mV~2.8mV，II导联达到0.8mV。第八十七页，共98页。图81、明显高血钾性巨大T波。本图各导联T波尖窄，两肢对称。V2、V3导联电压高达1.5mV~1.9mV，II、aVF导联0.7mV，同时有QRS增宽达0.16s。第八十八页，共98页。

缺血性T波（ischaemictypeTwavechange）：缺血性T波是冠状动脉机能不全的直接心电图表现之一，指冠状动脉机能不全出现心肌缺血时的T波改变。心肌缺血的T波改变根