艾滋病诊疗指南（2025年版）

艾滋病诊疗指南（2025年版）一、筛查与诊断1.1筛查适应证截至2024年底，我国报告存活人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者/获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者约135万例，年新发感染约4.8万例，早筛查早诊断早治疗是改善预后、控制传播的核心措施，以下人群应常规开展HIV筛查：①所有接受婚前医学检查、孕前检查、侵入性诊疗操作、外科手术、输血/血制品使用的人群；②性活跃人群，尤其是有高危性行为史（多个性伴、非安全套性行为、性伴HIV阳性、合并性传播疾病等）者，男男性行为者（MSM）应至少每3个月筛查1次，其他高危人群每6个月筛查1次；③结核分枝杆菌感染、活动性肺结核患者，每年筛查1次；④注射吸毒、共用针具人群；⑤HIV感染者的性伴及所生子女；⑥出现不明原因的长期发热、腹泻、体重下降、淋巴结肿大的人群；⑦所有准备启动免疫抑制剂、化疗的人群。推荐高危人群常规开展HIV自我检测（HIVST），自我检测阳性者需及时到医疗机构完成确证试验。1.2窗口期与检测方法第四代HIV抗原抗体联合检测窗口期为14~21天，第三代HIV抗体检测窗口期为21~28天，HIVRNA核酸检测窗口期为10~14天。对于高危暴露后检测，暴露后14天核酸检测阴性、21天四代检测阴性即可排除HIV感染，特殊情况12周复查确证。1.3诊断标准（1）确诊标准：HIV抗体筛查试验阳性，HIV补充试验（抗体确证试验）阳性即可确诊；对于急性期感染、筛查阳性确证不确定者，HIVRNA检测≥1000拷贝/ml即可确诊。（2）临床分期：①急性期：感染后2~4周，可出现发热、咽痛、皮疹、淋巴结肿大、乏力等症状，多数症状轻微，持续1~3周缓解，此期病毒载量高，传染性强；②无症状期：可持续6~15年，平均8~10年，无明显症状，病毒持续复制，传染性持续存在；③艾滋病期：符合以下任意一项即可诊断：CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl；或出现HIV相关机会性感染、恶性肿瘤、慢性腹泻（持续>1个月）、不明原因发热（持续>1个月，体温>38℃）、体重下降（6个月内体重下降>10%）等艾滋病相关并发症。二、抗反转录病毒治疗（ART）2.1治疗原则与目标所有确诊HIV感染的患者，无论CD4+T淋巴细胞计数水平、临床分期如何，均应立即启动ART，优先当日启动，最迟不超过诊断后14天。治疗目标：①最大限度持续将HIV病毒载量抑制到检测下限(<20拷贝/ml)；②重建并维持免疫功能，恢复CD4+T淋巴细胞计数至正常范围；③降低HIV相关疾病的发病率和病死率，延长患者生存时间，改善生活质量；④减少HIV传播，实现阻断母婴传播、性传播的公共卫生目标。目前规范治疗的HIV感染者预期寿命可接近普通人群，10年生存率达96%以上。2.2初治患者方案推荐所有初治患者均推荐以整合酶抑制剂（INSTI）为核心的治疗方案，具体一线方案如下：（1）三药标准方案（首选，适用于所有初治患者，无论病毒载量水平）：①多替拉韦（DTG，50mgqd）+恩曲他滨（FTC，200mg）/替诺福韦二吡呋酯（TDF，300mg）qd；②比克替拉韦（BIC，50mg）/恩曲他滨（200mg）/丙酚替诺福韦（TAF，25mg）qd；以上两种方案病毒学抑制率达98%以上，原发耐药率<2%，耐受性良好。（2）两药简化方案（次选，适用于初治病毒载量<10^5拷贝/ml、无乙肝病毒合并感染的患者）：多替拉韦（50mgqd）+拉米夫定（3TC，300mgqd），经大规模临床研究证实非劣效于三药方案，可减少药物暴露，降低长期不良反应风险。（3）长效治疗方案：对于口服药物依从性不佳、不愿长期口服治疗的病毒抑制患者，可替换为每2个月1次的卡博特韦（CAB，长效INSTI）+利匹韦林（RPV，长效NNRTI）注射治疗，病毒学抑制率与口服方案相当，显著提高患者生活质量，2024年国内已获批该适应症。（4）多耐药患者方案：对于INSTI耐药的患者，推荐以新型衣壳抑制剂来那卡帕韦（LEN，每6个月注射1次，或口服）为核心联合其他活性药物，对多耐药患者的病毒抑制率可达80%以上。2.3治疗监测（1）基线监测：启动ART前需完善：CD4+T淋巴细胞计数、HIV病毒载量、HIV基因型耐药检测、肝肾功、电解质、血脂血糖、尿常规、eGFR（估算肾小球滤过率）、骨密度（中老年、骨质疏松高危人群）、乙型肝炎病毒（HBV）血清学及DNA检测、丙型肝炎病毒（HCV）检测、梅毒螺旋体检测、胸部影像学检查。（2）治疗后监测：启动治疗后或调整方案后，每4~8周监测1次病毒载量，直至病毒载量降至检测下限；病毒载量持续抑制(<20拷贝/ml)后，每3~6个月监测1次病毒载量，每6~12个月监测1次CD4+T淋巴细胞计数；每年监测1次肝肾功、血脂血糖、eGFR；使用TDF者每6个月监测eGFR和骨密度，使用TAF者每半年监测血脂血糖，使用INSTI者每半年监测体重变化。（3）病毒学失败判定：依从性良好的患者，治疗24周后病毒载量仍持续>200拷贝/ml，即可判定为病毒学失败，需立即完善耐药检测，调整治疗方案。2.4依从性管理治疗依从性≥95%是维持病毒学抑制、预防耐药的核心条件，依从性<90%的患者病毒学失败风险升高3倍以上。应对所有患者开展治疗前依从性宣教，治疗过程中定期评估依从性，对依从性不佳者开展强化干预，包括同伴支持、药物提醒工具、长效方案转换等。三、常见机会性感染（OI）诊疗艾滋病期患者最常见的死亡原因为机会性感染，CD4+T淋巴细胞<200个/μl时需启动一级预防，具体诊疗规范如下：3.1肺孢子菌肺炎（PCP）PCP是最常见的艾滋病机会性感染，多见于CD4+T淋巴细胞<100个/μl患者。（1）诊断：亚急性起病，表现为发热、干咳、进行性呼吸困难，低氧血症，胸部CT典型表现为双肺弥漫性磨玻璃影，可合并纵隔气肿、气胸；支气管肺泡灌洗液六胺银染色或二代测序检出耶氏肺孢子菌即可确诊。（2）治疗：首选复方磺胺甲恶唑（TMP-SMX），TMP每日15~20mg/kg，分3~4次口服，疗程21天；对于轻中度不耐受TMP-SMX者，可选用克林霉素联合伯氨喹，或卡泊芬净；重度低氧血症（PaO2<70mmHg）需加用糖皮质激素，泼尼松40mg/d口服，连用5天后减量至20mg/d，总疗程21天。（3）预防：CD4+T淋巴细胞<200个/μl者，启动一级预防，推荐TMP-SMX1片（含TMP80mg+SMZ400mg）每日1次口服，病毒学抑制后CD4+T淋巴细胞>200个/μl持续3个月以上可停药。3.2新型隐球菌脑膜炎（CM）是艾滋病最常见的中枢神经系统真菌感染，病死率达10%~30%，多见于CD4+T淋巴细胞<100个/μl患者。（1）诊断：表现为头痛、发热、恶心呕吐、颅内压升高，部分患者可出现意识障碍；脑脊液隐球菌抗原检测灵敏度达99%以上，墨汁染色、培养可检出隐球菌。（2）治疗：分三阶段：①诱导期：两性霉素B0.7~1mg/kg/d静脉滴注联合氟胞嘧啶100mg/kg/d分4次口服，疗程2周；②巩固期：氟康唑400~800mg/d口服，疗程8周；③维持期：氟康唑200mg/d口服，直至CD4+T淋巴细胞>100个/μl持续6个月以上可停药。颅内压升高者需反复腰穿引流减压，必要时脑室引流，禁忌常规使用糖皮质激素。3.3艾滋病合并结核分枝杆菌感染（TB/HIV）TB/HIV是我国艾滋病患者首位死亡原因，约30%的艾滋病患者合并结核感染，可发生于任何CD4+T淋巴细胞水平。（1）筛查与诊断：所有HIV感染者每年至少进行1次结核筛查，推荐干扰素释放试验（IGRA）联合胸部CT筛查；对于有发热、咳嗽、盗汗、体重下降者，需完善痰抗酸染色、结核分枝杆菌培养及核酸检测，肺外结核需完善相应部位影像学及病理检查。（2）治疗：活动性结核需尽早启动抗结核治疗，ART启动时机：CD4+T淋巴细胞<50个/μl者，抗结核治疗后2周内启动ART；CD4+T淋巴细胞>50个/μl者，抗结核治疗后2~8周内启动ART。抗结核疗程：活动性肺结核至少6个月，肺外结核至少9~12个月。ART方案需规避药物相互作用，使用利福平时推荐DTG剂量加倍至50mgbid，或替换为利福布汀联合常规剂量INSTI。耐多药结核推荐使用贝达喹啉为核心的方案，与ART无明显相互作用。3.4巨细胞病毒（CMV）感染最常见为CMV视网膜炎，多见于CD4+T淋巴细胞<50个/μl患者，表现为视力下降、眼前黑影，眼底检查可见黄白色坏死灶伴出血。治疗：诱导期：缬更昔洛韦900mgbid口服，疗程14~21天；维持期：缬更昔洛韦900mgqd口服，直至CD4+T淋巴细胞>100个/μl持续6个月以上可停药。对于累及中枢神经系统、呼吸系统的播散性CMV感染，需延长诱导疗程至4周，联合更昔洛韦静脉治疗。3.5弓形虫脑病多见于CD4+T淋巴细胞<100个/μl、弓形虫IgG阳性患者，表现为头痛、发热、局灶神经体征，头颅MRI可见多发占位性病变，环形强化。治疗：乙胺嘧啶（负荷量100mgqd，之后50mgqd）联合磺胺嘧啶（1~1.5gqid），疗程至少6周，总疗程直至病灶消失，CD4+T淋巴细胞>200个/μl持续6个月可停药。预防：CD4+T淋巴细胞<100个/μl、弓形虫IgG阳性者，推荐TMP-SMX1片每日1次预防。四、合并症管理随着ART的普及，艾滋病患者预期寿命显著延长，非传染性慢性疾病、非艾滋病定义肿瘤已经成为艾滋病患者主要死因，占总死亡原因的55%以上，需规范管理合并症：4.1合并乙型肝炎病毒（HBV）感染我国约10%~15%的HIV感染者合并慢性HBV感染，ART方案必须包含两种对HBV有活性的药物，推荐TDF或TAF联合3TC/FTC，无论HBVDNA水平、肝功能状态如何，均需长期持续治疗，禁止随意停用抗HBV药物，避免诱发肝衰竭。每3~6个月监测HBVDNA、肝功能、甲胎蛋白、肝脏超声，筛查肝细胞癌。4.2合并丙型肝炎病毒（HCV）感染所有HIV合并HCV感染患者，无论CD4+T淋巴细胞水平如何，均应立即启动直接抗病毒药物（DAA）治疗，目前泛基因型DAA（如索磷布韦维帕他韦）对HIV合并HCV感染的持续病毒学应答（SVR12）达95%以上，多数DAA与INSTI类ART无显著药物相互作用，无需调整剂量。HCV治愈后仍需继续维持ART治疗，定期监测HCVRNA复发。4.3心血管疾病HIV感染者心血管疾病发病风险是普通人群的1.5~2倍，INSTI类药物可导致体重增加、血脂异常，进一步升高风险。所有患者每年需监测血压、血脂、血糖，戒烟，评估心血管疾病风险，10年风险≥10%者启动一级预防，使用他汀类药物时避免使用辛伐他汀，推荐阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，与DTG、BIC联用无需调整剂量。4.4慢性肾脏疾病HIV相关肾病、药物性肾损伤是艾滋病患者常见肾脏损伤原因，基线eGFR<60ml/min/1.73m2者，避免使用TDF，推荐TAF或其他无肾毒性药物，每年监测eGFR、尿蛋白，对于HIV相关肾病，在ART基础上可联合ACEI/ARB类药物控制血压减少尿蛋白。4.5恶性肿瘤艾滋病定义肿瘤（卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、宫颈癌）发病率显著降低，非艾滋病定义肿瘤（肺癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌）占所有艾滋病合并肿瘤的70%以上，需按年龄开展常规肿瘤筛查：25~65岁女性每年开展宫颈癌筛查，50岁以上人群每年开展便潜血，每5~10年开展肠镜筛查，吸烟的50岁以上人群每年开展低剂量胸部CT筛查肺癌。肿瘤治疗原则与普通人群一致，放化疗、免疫治疗期间持续维持ART治疗，根据药物相互作用调整ART方案。五、特殊人群管理5.1妊娠与HIV母婴阻断所有孕妇早孕建卡时常规筛查HIV，确诊HIV感染的孕妇立即启动ART，目标是分娩前病毒载量降至<20拷贝/ml，阻断母婴传播。推荐ART方案：DTG+FTC/TAF，对胎儿无致畸风险，安全性良好。分娩方式：分娩前病毒载量<1000拷贝/ml者可经阴道分娩，尽量避免会阴侧切、产钳助产等有创操作；病毒载量>1000拷贝/ml者推荐择期剖宫产。新生儿出生后12小时内启动预防性抗病毒治疗，疗程4~6周，提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。目前我国HIV母婴阻断成功率达98%以上，规范干预可实现生育健康后代。5.2老年HIV感染者我国60岁以上新发HIV感染者占总新发感染者的18%，老年患者特点为基线CD4+T淋巴细胞计数低、合并症多、药物相互作用多、认知功能下降依从性差。ART仍推荐INSTI为核心的方案，优先选择单片复方制剂，简化服药方案，定期监测药物不良反应，调整药物剂量，对于eGFR下降的老年患者优先选择TAF，避免TDF的肾毒性。5.3暴露前预防（PrEP）PrEP是预防HIV感染的有效措施，推荐所有HIV阴性、存在持续高危HIV暴露风险的人群使用PrEP：①性伴为HIV阳性且病毒载量未抑制者；②近6个月有多个性伴、未坚持使用安全套者；③近6个月患梅毒、淋病等性传播疾病者；④男男性行为者中不固定性伴者。PrEP方案：①每日口服方案：TDF/FTC1片每日1次，或DTG+TDF每日1次，正确使用预防HIV性传播的有效率达99%以上；②按需方案：适用于MSM，即2-1-1方案：性行为前2小时口服2片TDF/FTC，之后24小时、48小时各口服1片，有效率达90%以上；③长效PrEP：每2个月注射1次卡博特韦，2024年国内获批，预防效果优于口服方案，依从性更高。PrEP使用期间每3个月监测1次HIV抗体、肾功能，阴性者