肺血栓栓塞症诊疗指南（2025版）

肺血栓栓塞症诊疗指南（2025版）1危险因素与危险分层1.1危险因素约90%的急性肺血栓栓塞症（AcutePulmonaryThromboembolism,APE）患者可识别至少1项明确危险因素，分为遗传性与获得性两类：遗传性危险因素：占所有APE危险因素的15%~25%，以V因子Leiden突变、蛋白C/蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、凝血酶原G20210A突变最为常见，存在遗传性易栓症者终生VTE发生风险较普通人群升高5~10倍。获得性危险因素：占75%~85%，按风险强度分为三类：①强危险因素（相对风险RR>10）：大手术（髋/膝关节置换术、盆腔手术、心胸外科手术，术后30天VTE发生率4%~10%，未预防的髋膝关节置换术后DVT发生率可达40%~60%）、创伤（脊髓损伤、多发骨折，VTE风险升高20倍以上）、住院制动（卧床>3天，RR=10.3）、活动性恶性肿瘤（RR=6.5，活动性转移肿瘤RR升高至18）、既往VTE史（RR=15.4）、新冠病毒感染（感染后3个月内VTE风险升高8倍，Omicron株感染后住院患者PTE发生率1.1%~2.3%，重症患者可达10%~25%）；②中危险因素（RR=2~10）：免疫检查点抑制剂治疗（实体瘤患者PTE发生率较常规化疗升高32%）、妊娠/产褥期（妊娠VTE风险为同龄非妊娠女性4~5倍，产褥期升高10倍）、口服避孕药/激素替代治疗（RR=2.9~4.1）、慢性肾病/心力衰竭（RR=2.0~5.1）、长时间住院（RR=4.0）；③弱危险因素（RR<2）：久坐（单次>4小时，RR=1.8）、长途飞行（>4小时，RR=1.5）、肥胖（BMI>30kg/m²，RR=1.8）、吸烟（RR=1.4）。1.2预后危险分层基于APE患者的血流动力学状态、右心功能、心肌损伤标志物进行分层，明确预后风险，指导治疗方案选择：高危APE：定义为合并血流动力学不稳定，即收缩压<90mmHg或收缩压较基础值下降≥40mmHg，持续时间≥15分钟，排除低血容量性休克、心律失常、脓毒症等其他原因。占所有APE的5%~10%，住院病死率可达30%~50%。（1A推荐）中危APE：血流动力学稳定，合并右心功能异常和/或心肌损伤标志物升高，进一步分为：①中高危APE：同时存在右心功能不全（RVD）及心肌损伤标志物升高，占APE的20%~30%，住院病死率3%~15%；②中低危APE：仅存在RVD或仅存在心肌损伤标志物升高，占APE的30%~40%，住院病死率<1%。低危APE：血流动力学稳定，同时RVD阴性、心肌损伤标志物阴性，占APE的20%~25%，住院病死率<0.1%。右心功能评估标准：超声心动图提示右心室扩张（右心室/左心室舒张末期直径>1.0），或CTPA提示右心室直径/左心室直径>1.0，或BNP>500ng/L、NT-proBNP>600ng/L；心肌损伤评估：肌钙蛋白I>0.04ng/ml或肌钙蛋白T>0.01ng/ml即为异常。（1A）2诊断流程2.1疑诊评估APE临床表现缺乏特异性，约30%的APE因漏诊误诊导致不良预后，约1/3患者首发症状为猝死。常见症状：呼吸困难（73%）、胸膜性胸痛（44%）、晕厥（18%）、咯血（13%）；常见体征：呼吸急促（RR>20次/分，52%）、心动过速（心率>100次/分，24%）、下肢肿胀/压痛（合并DVT者占40%，单侧小腿周径较对侧大>1cm具有临床意义）、紫绀（11%）。推荐临床疑诊患者采用简化Wells评分进行预评分：①DVT临床表现（1分）；②PTE可能性高于其他疾病（3分）；③心率>100次/分（1.5分）；④4周内手术或制动≥3天（1.5分）；⑤既往VTE史（1.5分）；⑥咯血（1分）；⑦活动性恶性肿瘤（1分）。分层：≤1分为低度可疑，>1分为高度可疑。（1A）D-二聚体检测为首选排除检查：推荐采用年龄校正的D-二聚体cutoff值：年龄<50岁为500μg/LFEU，年龄≥50岁为（年龄×10）μg/LFEU，阴性预测值可达99.2%，较固定500μg/Lcutoff值减少12%~15%的不必要影像学检查。低度可疑PTE患者D-二聚体阴性可直接排除PTE，无需进一步检查；高度可疑PTE不推荐常规先做D-二聚体，直接行影像学确诊检查。（1A）2.2确诊检查CT肺动脉造影（CTPA）：为一线确诊手段，对段及以上PTE的敏感性为90%~96%，特异性为95%~98%，对亚段PTE的敏感性约为80%。禁忌症为碘对比剂过敏、eGFR<30ml/min/1.73m²严重肾功能不全。推荐所有疑诊PTE且无禁忌症者首选CTPA检查。（1A）肺通气灌注（V/Q）扫描：为二线确诊手段，适合碘过敏、严重肾功能不全无法耐受CTPA者，阴性预测值可达98%，对亚段及远端PTE诊断价值优于CTPA。（2A）床旁超声心动图：适合急诊高危PTE的快速诊断，可直接观察到肺动脉近端血栓，或通过右心室扩张、室间隔左移、三尖瓣反流速度增快等间接征象提示PTE，敏感性60%~80%，特异性80%~90%，可在10分钟内完成诊断，为下一步治疗争取时间。（1A）下肢深静脉超声：约90%的PTE血栓来源于下肢DVT，若疑诊PTE无法耐受CTPA/V/Q，下肢深静脉超声发现近端DVT即可启动抗凝治疗，无需进一步检查。（2A）肺动脉造影：为PTE诊断的金标准，为有创检查，目前仅用于介入或外科治疗同期进行诊断，不推荐作为常规确诊手段。（3B）2.3特殊人群诊断妊娠期PTE：推荐先行下肢深静脉超声+D-二聚体检测，D-二聚体阴性、下肢超声阴性可排除PTE，避免不必要的辐射暴露；检查阳性者再行低剂量CTPA或V/Q扫描，妊娠期间辐射剂量<50mGy不会增加胎儿致畸或流产风险，安全性可控。（1B）恶性肿瘤合并PTE：D-二聚体假阳性率高达40%以上，因此不推荐D-二聚体排除，直接行CTPA检查明确诊断。（1A）3急性肺血栓栓塞症的治疗3.1一般支持治疗高危APE需立即收入ICU，持续监测生命体征、心电图、血气分析，动态评估右心功能。血流动力学不稳定者需液体复苏，2025版推荐限制性液体管理，每日总液体入量不超过1500ml，仅对于存在绝对低血容量的患者给予500ml晶体液快速输注，过量补液会加重右心室扩张，增加右心室心肌耗氧，可使病死率升高18%。若液体复苏后血压仍不达标，给予血管活性药物，首选去甲肾上腺素（0.05~0.5μg/kg·min）维持平均动脉压≥65mmHg，合并右心功能不全者联合左西孟旦或米力农降低右心室后负荷，改善心输出量。（1A）3.2抗凝治疗抗凝是PTE治疗的基础，可降低VTE复发率与病死率，推荐对于高度疑诊PTE，无抗凝禁忌者，在等待确诊检查结果期间即可启动预防性或治疗性抗凝，无需等待。（1A）3.2.1初始抗凝方案选择非肿瘤合并APE：一线推荐直接口服抗凝药（DOACs），具体方案：利伐沙班15mgbid口服3周，之后20mgqd；阿哌沙班10mgbid口服1周，之后5mgbid；艾多沙班60mgqd（体重<60kg减为30mgqd）；达比加群150mgbid（年龄>75岁或肌酐清除率30~50ml/min减为110mgbid）。大型RCT研究证实：DOACs治疗APE的VTE复发率为2.0%，与华法林的2.2%无统计学差异，大出血发生率为1.1%，显著低于华法林的1.8%（P<0.05），且无需常规监测凝血，使用方便。禁忌症：eGFR<15ml/min、活动性出血、妊娠。（1A）肿瘤合并APE：前6个月一线推荐低分子肝素（LMWH），LMWH治疗的VTE复发率较华法林降低30%，大出血风险无显著差异；对于无出血高风险的非消化道实体瘤患者，也可选择DOACs，最新循证医学证据显示DOACs的VTE复发率不劣于LMWH，大出血发生率相似，患者依从性更高。（1A）eGFR<30ml/min的肾功能不全患者、妊娠患者：推荐LMWH抗凝，禁用DOACs。（1A）需要华法林抗凝的患者：初始用LMWH重叠给药，INR达标（2.0~3.0，连续2天达标）后停用LMWH，用药期间定期监测INR，维持目标范围。（1B）3.2.2抗凝疗程采用ISTH出血评分评估长期抗凝的出血风险，评分≥3分为高出血风险，<3分为低出血风险，根据病因确定疗程：一过性（可逆性）危险因素诱发的APE：如手术、创伤、短期制动、停用雌激素类药物等，推荐抗凝疗程3个月，更长疗程不会降低复发率，反而增加出血风险。（1A）特发性APE（无明确可逆危险因素）、持续存在的弱危险因素（如肥胖、吸烟、久坐）：抗凝疗程至少3个月，之后评估复发与出血风险，低出血风险者推荐无限期长期抗凝，高出血风险者停用抗凝，每年随访评估。（1A）遗传性易栓症（合并两个及以上基因突变、或有反复VTE史）：推荐终身抗凝，低出血风险者无限期抗凝。（1A）恶性肿瘤合并APE：LMWH抗凝6个月后，评估肿瘤状态，若肿瘤未缓解、仍在放化疗，推荐继续抗凝，直至肿瘤缓解或治愈；若预期生存期<3个月，优先权衡抗凝获益与出血风险，不推荐强制长期抗凝，以支持治疗为主。（2A）3.3溶栓治疗适应症：仅推荐用于高危APE（血流动力学不稳定），无绝对禁忌症者，中危APE不推荐常规溶栓，仅在密切监测过程中出现血流动力学不稳定时行补救溶栓。（1A）禁忌症：绝对禁忌症：活动性内出血、3个月内颅内出血/缺血性卒中、颅内恶性肿瘤、2周内大手术/创伤；相对禁忌症：1个月内分娩、近期心肺复苏、未控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）、出血性疾病。方案：溶栓时间窗为发病14天以内，发病48小时内溶栓获益最大，超过14天仍存在严重血流动力学障碍者也可溶栓。推荐rt-PA50mg溶于50ml生理盐水，持续静脉滴注2小时，体重<50kg者减量至25~40mg；国内多中心研究证实，50mg低剂量rt-PA与传统100mg剂量相比，血管开通率相似（89%vs91%），大出血发生率显著降低（3.9%vs8.1%），颅内出血发生率降低（0.5%vs1.8%），更适合中国人群。（1A）3.4介入与外科治疗经皮肺动脉介入治疗：适应症：①高危APE合并溶栓禁忌；②溶栓治疗失败；③中高危APE合并右心功能进行性恶化、出血风险高不适合溶栓。推荐采用超声辅助导管溶栓或机械血栓清除术，治疗高危APE的7天病死率为12%~15%，显著低于溶栓失败后补救外科取栓的30%病死率，对于中心型大块血栓的开通效果明确。（1A）下腔静脉滤器（IVCF）：适应症：①抗凝治疗绝对禁忌；②规范抗凝过程中仍发生VTE复发；③准备行肺动脉血栓清除/取栓术；④长期高凝状态无法耐受抗凝。不推荐常规放置IVCF，常规放置不降低APE病死率，反而增加DVT复发风险2倍以上。推荐优先选择可回收滤器，抗凝条件允许后2~4周取出滤器，仅永久不能抗凝者放置永久滤器。（1B）外科肺动脉取栓术：仅推荐用于介入治疗失败、中心型大块血栓合并严重血流动力学不稳定、有条件的中心开展，手术病死率15%~25%。（2B）4特殊人群管理4.1妊娠期PTE妊娠期PTE是孕产妇死亡的首要可预防病因，发病率约为1~2/1000妊娠，抗凝治疗首选LMWH，禁用华法林（致畸率4%~10%）与DOACs（缺乏足够胎儿安全数据），LMWH不通过胎盘，也不分泌进入乳汁，妊娠与哺乳期均安全。分娩前12~24小时停用LMWH，分娩后12~24小时恢复抗凝，总抗凝疗程不少于3个月，至少覆盖至产后6周。（1A）4.2老年APE（≥75岁）老年APE占所有APE的40%以上，临床表现不典型，约40%以晕厥、乏力、淡漠为首发症状，漏诊率高达35%，D-二聚体必须采用年龄校正cutoff值，避免假阳性导致过度检查。治疗方面，DOAC需根据肾功能调整剂量，eGFR<30ml/min禁用，eGFR30~50ml/min减半剂量，动态评估出血风险，避免同时联用抗血小板药物，必须联用者控制联用时间不超过3个月，优先选择氯吡格雷，不推荐双联抗血小板。研究证实，≥80岁APE患者抗凝治疗的获益仍显著高于出血风险，不应仅因年龄停止抗凝治疗。（1A）4.3慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）APE发生后2年内CTEPH的发生率约为0.5%~3.8%，危险因素包括APE诊断延迟、大血栓负荷、既往VTE史、活动性恶性肿瘤、遗传性易栓症、抗磷脂综合征。诊断标准：APE发生后3个月，右心导管测量肺动脉平均压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg，影像学证实存在肺动脉闭塞性病变，排除其他类型肺动脉高压。治疗：①可手术的中央型CTEPH，首选肺动脉内膜剥脱术（PEA），术后5年生存率可达75%~80%，多数患者可获得临床治愈；②无法手术的周围型CTEPH、术后残留肺动脉高压，首选球囊肺动脉成形术（BPA），可显著改善肺动脉血流动力学，6分钟步行距离增加50~100m，5年生存率可达70%以上；③上述治疗无效者联合肺动脉高压靶向药物治疗（PDE