脊柱脊髓损伤诊疗指南(2025年版)

脊柱脊髓损伤诊疗指南(2025年版)本指南推荐等级定义：A级：强推荐，高质量循证医学证据支持，临床获益明确；B级：弱推荐，中等质量证据支持，临床获益存在但一致性不足；C级：专家共识，低质量证据或有限数据支持。1流行病学与发病特点脊柱脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）是创伤骨科常见的高致残、高致死性损伤，根据2023-2024年全国创伤中心登记数据库数据，我国脊柱脊髓损伤年发病率为每百万人口82.4例，年新发患者12万~16万例，全国累积存活患者超100万，发病率呈逐年上升趋势，与交通出行发展、建筑工程规模扩大及人口老龄化相关。致伤原因占比：高处坠落伤42.6%，交通事故伤35.2%，老年跌倒伤12.8%，运动损伤6.1%，其他暴力、医源性损伤占3.3%。损伤节段分布：颈髓损伤占52.0%，胸髓损伤23.0%，腰髓损伤15.0%，圆锥马尾损伤10.0%；神经损伤程度：完全性脊髓损伤占31.2%，不完全性损伤占68.8%。脊柱脊髓损伤患者伤后1年病死率约3.5%~10.0%，完全性损伤患者远期独立生活能力恢复率不足15%，给社会及家庭造成沉重负担。2诊断与分型2.1诊断流程2.1.1临床表现①局部表现：损伤节段脊柱疼痛、活动受限，可伴后凸畸形、局部压痛叩痛；②神经功能障碍：完全性损伤表现为损伤平面以下运动、感觉功能完全丧失；不完全性损伤保留部分感觉或运动功能，损伤平面不同可出现对应功能障碍：颈髓损伤表现为四肢瘫，胸腰段损伤表现为截瘫，多合并尿潴留、大便失禁、自主神经功能紊乱等表现。2.1.2影像学评估（1）X线检查：推荐作为首筛查手段，行全脊柱正侧位片检查，可明确骨折脱位、脊柱力线改变，敏感度约85%（A级推荐）；急诊怀疑韧带损伤不推荐常规行颈椎动力位检查，避免二次损伤（A级推荐）。（2）CT检查：推荐所有怀疑脊柱骨折患者行薄层CT三维重建，是脊柱骨折分型、评估骨性结构损伤的金标准，对骨性压迫、椎管占位的敏感度达98%以上，可明确骨折块移位方向及程度（A级推荐）。（3）MRI检查：推荐所有伴神经功能障碍、怀疑韧带损伤、椎间盘损伤的患者常规行MRI检查，可清晰显示脊髓水肿、出血、挫伤、椎间盘突出、硬膜囊压迫、韧带断裂等改变，对软组织损伤的诊断敏感度为100%（A级推荐）。（4）弥散张量成像（DTI）：推荐用于不完全性脊髓损伤的预后评估，各向异性分数（FA值）<0.4提示神经轴索断裂严重，远期神经功能恢复差，准确性约83%（B级推荐）。2.1.3神经功能评估推荐采用美国脊髓损伤协会（ASIA）损伤分级（AIS）进行神经功能分级：A级，完全性损伤，骶段S4-S5无任何感觉、运动功能保留；B级，不完全性损伤，损伤平面以下包括骶段S4-S5存在感觉功能但无运动功能；C级，不完全性损伤，损伤平面以下存在运动功能，一半以上关键肌肌力<3级；D级，不完全性损伤，损伤平面以下存在运动功能，一半以上关键肌肌力≥3级；E级，感觉运动功能正常。同时推荐常规完成国际脊髓损伤膀胱功能评分、肠道功能评分、Braden压疮风险评分，全面评估损伤程度（A级推荐）。2.2临床分型2.2.1脊柱损伤分型：下颈椎损伤采用SLIC（下颈椎损伤分类评分），总分≥3分提示脊柱不稳定，推荐手术治疗；<3分提示稳定，推荐非手术治疗。胸腰椎损伤采用TLICS（胸腰椎损伤分类评分），总分≥4分推荐手术，≤2分推荐非手术，3分可根据个体化情况选择（A级推荐）。2.2.2脊髓损伤临床综合征分型：包括①中央脊髓综合征：最常见，颈髓损伤后上肢运动障碍重于下肢，伴感觉障碍，多发生于合并颈椎病的中老年患者；②脊髓前综合征：损伤平面以下运动痛温觉丧失，深感觉保留；③脊髓半切综合征（Brown-Séquard综合征）：损伤同侧运动功能丧失，对侧痛温觉丧失；④圆锥综合征：骶髓圆锥损伤，表现为大小便功能障碍，会阴部感觉障碍，下肢功能可保留；⑤马尾综合征：马尾神经损伤，表现为不对称性下肢无力，会阴部感觉障碍，大小便功能障碍，多伴严重神经根痛。3院前与急诊初始处理3.1院前急救①脊柱制动：所有怀疑脊柱脊髓损伤患者均需采用硬质颈托联合脊柱硬板进行轴向制动，搬运时采用平托法，保持头颈躯干轴线一致，严禁扭转、弯曲脊柱，不规范制动导致二次神经损伤的发生率为13%~25%，规范制动可降低80%以上的二次损伤风险（A级推荐）；②气道管理：高位颈髓（C4及以上）损伤患者需尽早评估气道功能，合并呼吸肌无力、血氧饱和度<90%者尽早建立人工气道（A级推荐）；③转运：优先转运至具备脊柱脊髓损伤诊疗能力的三级创伤中心，避免延误治疗（A级推荐）。3.2急诊院内处理①初始评估：遵循高级创伤生命支持（ATLS）流程，优先处理颅脑损伤、胸腹腔脏器损伤等危及生命的合并伤，再评估脊柱脊髓损伤（A级推荐）；②血流动力学管理：急性脊髓损伤后推荐维持平均动脉压（MAP）在85~90mmHg，持续维持7d，保证脊髓灌注压，改善远期神经预后（A级推荐）；③药物治疗：a.糖皮质激素：不推荐伤后8h以上、所有不完全性脊髓损伤常规使用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠（A级推荐）；仅对于伤后8h以内的ASIAA级完全性脊髓损伤，可酌情使用：首剂30mg/kg15min静脉输注，间隔45min后以5.4mg/(kg·h)维持24h（B级推荐）；b.神经保护：推荐急性脊髓损伤后72h内使用依达拉奉右莰醇，可清除氧自由基，减轻脊髓损伤后继发性损害，改善3个月神经功能预后（B级推荐）；c.脱水消肿：脊髓水肿明显、椎管压力高者，推荐使用甘露醇、甘油果糖脱水治疗（B级推荐）；d.深静脉血栓预防：推荐入院后12~24h，出血控制后即开始低分子肝素联合间歇性气压治疗预防深静脉血栓（A级推荐）。4手术治疗4.1治疗原则与手术时机手术原则为：尽早解除脊髓神经压迫，恢复脊柱正常解剖序列，重建脊柱稳定性，为神经功能恢复创造条件。手术时机推荐：对于合并进行性神经功能恶化、脊柱骨折脱位伴脊髓压迫、完全性脊髓损伤，推荐伤后24h内尽早手术减压（A级推荐）；循证数据显示，24h内手术相比24h后延期手术，完全性损伤患者神经功能改善率提高18.3%，住院时间缩短3.2d，肺炎、压疮等并发症发生率降低12.7%；对于不完全性脊髓损伤，推荐伤后72h内手术，相比延期手术可获得更好的神经预后（B级推荐）；对于马尾综合征合并尿潴留，推荐12h内急诊减压手术（A级推荐）。4.2不同损伤类型的手术指征与术式选择（1）上颈椎（寰枢椎）损伤：手术指征：齿状突II型骨折移位>2mm、III型齿状突骨折、寰枢椎脱位合并脊髓压迫、横韧带断裂伴寰枢椎不稳定。术式选择：可选择前路齿状突螺钉内固定（适合新鲜II型齿状突骨折）、后路寰枢椎融合内固定，对于陈旧性寰枢椎脱位可选择前后路联合减压融合（A级推荐）。（2）下颈椎损伤：手术指征：SLIC评分≥3分、持续性脊髓神经压迫、脊柱不稳定、神经功能进行性下降。术式选择：前方压迫为主者选择前路减压融合内固定，后方韧带损伤、后方压迫为主者选择后路减压融合，多节段压迫、严重脱位者选择前后路联合手术（A级推荐）；无神经压迫的稳定骨折可选择经皮椎弓根螺钉固定，创伤小，恢复快（B级推荐）。（3）胸腰椎损伤：手术指征：TLICS评分≥4分、合并神经功能损伤、脊柱不稳定、椎管占位>30%。术式选择：无神经压迫的不稳定骨折优先选择经皮椎弓根螺钉内固定，创伤小，出血少，术后恢复快（A级推荐）；合并神经压迫、椎管占位者，根据压迫部位选择前路或后路减压，后方压迫为主者优先选择后路减压融合，前方压迫为主者选择前路减压融合（A级推荐）。（4）陈旧性脊髓损伤：对于持续存在脊髓压迫、神经功能进行性下降的陈旧性损伤，推荐手术减压，可改善神经功能（B级推荐）。5非手术治疗5.1适应症：SLIC评分<3分的下颈椎损伤、TLICS评分≤2分的胸腰椎损伤，脊柱稳定性良好，无明确持续性脊髓神经压迫，或患者基础条件差不能耐受手术、完全性脊髓损伤神经功能完全恢复无望者，可选择非手术治疗（A级推荐）。5.2治疗方案：①制动固定：颈椎损伤可选择颅骨牵引或颈托固定，颅骨牵引初始重量2~3kg，每增加1个损伤节段增加1kg重量，总重量不超过体重的1/10，复位后维持牵引2~3周，后续改硬质颈托固定3个月，定期复查影像学评估骨折愈合情况（A级推荐）；胸腰椎损伤需卧床休息，保持轴线翻身，卧床4~6周后佩戴胸腰支具逐步下床活动，支具固定3个月（A级推荐）。②药物治疗：慢性期合并神经病理性疼痛者，推荐使用普瑞巴林、加巴喷丁治疗，效果不佳者联合阿米替林，疼痛控制率可达65%以上（A级推荐）；长期使用甲钴胺、维生素B12营养神经，促进神经修复（B级推荐）。③高压氧治疗：推荐急性脊髓损伤后24h内启动高压氧治疗，压力0.2MPa，每次90min，每日1次，10~20次为1疗程，可减轻脊髓水肿，降低继发性损伤，3个月神经功能改善率提高15.6%（B级推荐）。6并发症防治6.1急性并发症（伤后4周内）①呼吸衰竭与肺部感染：C4及以上颈髓损伤患者膈肌麻痹，80%需要机械通气，肺部感染是急性脊髓损伤首位死因，占早期死亡的40%；推荐早期气道评估，及时建立人工气道，加强气道湿化、排痰，尽早脱机，常规细菌监测，早期合理使用抗生素（A级推荐）。②深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）：急性脊髓损伤后DVT发生率为15%~40%，PE是第二常见死因，推荐出血稳定后12~24h启动低分子肝素联合物理预防，对于高血栓风险、低出血风险患者可放置下腔静脉滤器预防PE（A级推荐）。③神经源性尿潴留：急性脊髓损伤后尿潴留发生率接近100%，推荐早期留置导尿，生命体征稳定后尽早改为间歇导尿，降低尿路感染发生率（A级推荐）。④应激性溃疡：大剂量激素使用、卧床患者发生率为20%~30%，推荐常规使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡（B级推荐）。⑤低钠血症：颈髓损伤后抗利尿激素分泌异常综合征发生率为30%~50%，推荐定期监测血钠，及时纠正低钠血症，避免加重脊髓水肿（B级推荐）。6.2慢性并发症（伤后4周以上）①压疮：长期卧床患者压疮发生率20%~50%，推荐每2小时轴向翻身一次，使用减压床垫，定期评估皮肤情况，Ⅰ期压疮采用减压换药，Ⅱ~Ⅳ期压疮需清创手术修复（A级推荐）。②神经源性膀胱：约70%脊髓损伤患者远期遗留神经源性膀胱，推荐根据分型选择治疗方案：低压型膀胱采用间歇导尿联合抗胆碱能药物，高压型膀胱合并上尿路损害推荐手术干预，骶神经调控可改善膀胱功能，适合难治性神经源性膀胱（A级推荐）。③神经病理性疼痛：约60%~80%脊髓损伤患者合并神经病理性疼痛，其中30%为中重度疼痛，药物治疗效果不佳者推荐脊髓电刺激（SCS）治疗，疼痛缓解率可达60%以上（A级推荐）。④痉挛：脊髓损伤后痉挛发生率约60%，推荐循序渐进康复牵伸训练为基础，药物选择巴氯芬、替扎尼定口服，局限性痉挛推荐肉毒素注射，严重全身性痉挛推荐鞘内巴氯芬泵植入治疗（B级推荐）。⑤骨质疏松：脊髓损伤后1年骨量丢失可达30%~40%，骨折风险升高4倍，推荐常规补充钙剂与维生素D，尽早开展负重训练，骨量减少者使用双膦酸盐治疗（A级推荐）。⑥自主神经反射异常：多见于T6以上脊髓损伤，发生率30%~50%，发作表现为突发高血压、头痛、多汗，需立即去除诱因（如尿潴留、便秘、压疮），及时使用降压药物，预防脑出血等严重并发症（A级推荐）。7康复与长期管理7.1康复介入时机：推荐患者生命体征稳定后24~48h即启动早期康复干预，早期康复可降低并发症发生率，提高远期神经功能改善率，数据显示早期康复介入的患者，最终AIS分级改善率提高22.4%，回归家庭与社会比例提高18.0%（A级推荐）。7.2分阶段康复方案：①早期康复（伤/术后1~4周）：内容包括体位正确摆放、关节被动活动、呼吸功能训练、膀胱功能训练、床上活动训练，核心目标是预防并发症，维持关节活动度；②中期康复（伤/术后4周~3个月）：内容包括肌力训练、坐位平衡训练、站立训练、转移训练，逐步增加肢体负重，促进神经功能恢复；③恢复期康复（伤/术后3个月以后）：内容包括步态训练、轮椅操作训练、日常生活能力训练、职业康复训练，帮助患者回归家庭与社会（A级推荐）。7.3心理干预：脊髓损伤后抑郁发生率超过50%，焦虑发生率约30%，心理障碍会显著影响康复效果，推荐定期筛查心理状态，及时开展心理疏导，严重者给予抗抑郁焦虑药物治疗（