类风湿关节炎诊疗指南（2025版）

类风湿关节炎诊疗指南（2025版）1概述1.1定义与流行病学类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性系统性自身免疫性疾病，基本病理特征为慢性滑膜炎症、滑膜增生形成血管翳，逐渐侵蚀关节软骨和骨组织，最终导致关节畸形、功能丧失，可伴随多种关节外器官受累，增加死亡风险。根据中国风湿病数据联盟（ChinaRheumatismDataCenter，CRDC）2024年最新全国流调登记数据，我国成人RA患病率为0.32%，总患病人群约450万，男女患病比例约为1:3.7，发病高峰年龄为40~60岁，40岁以下发病患者占比约22%，且多合并不良预后因素。本指南适用于各级医疗机构风湿免疫科医师、全科医师对RA的诊断与治疗，旨在规范临床诊疗行为，提高达标率，改善患者长期预后。1.2诊疗原则RA诊疗需遵循“早期诊断、目标治疗、个体化达标、长期管理”的原则，以持续临床缓解或低疾病活动度为核心治疗目标，早期规范治疗可显著降低致残率，改善长期生存质量。2诊断2.1临床表现2.1.1关节表现多以慢性、对称性、多关节炎症起病，最常受累部位为双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，其次可累及肘关节、肩关节、膝关节、踝关节、跖趾关节等，也可出现颞下颌关节、寰枢关节等特殊部位受累。核心临床表现为受累关节疼痛、肿胀、压痛，伴晨僵，持续时间多超过1小时，活动后可减轻；晚期患者可出现关节畸形，常见畸形包括纽扣花样畸形、天鹅颈畸形、尺侧偏斜、腕关节强直等，严重者丧失关节功能。少部分患者可呈急性起病，数天内出现多关节红肿热痛，伴发热等全身症状。2.1.2关节外表现约15%~25%的患者可出现类风湿结节，多位于关节伸侧受压部位，提示疾病活动；30%左右的患者可合并肺间质病变，是RA最常见的严重关节外并发症，也是RA死亡首位原因，早期可无症状，进展后出现干咳、胸闷、活动后呼吸困难；其他关节外表现还包括：继发性干燥综合征（约30%~40%）、类风湿血管炎、周围神经病变、心血管受累（RA患者动脉粥样硬化性心血管疾病风险为普通人群1.4~1.7倍）、贫血、血小板增多、眼部炎症等。2.2实验室检查2.2.1自身抗体①抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：对RA的诊断特异性约95%，敏感度约70%~80%，高滴度抗CCP抗体不仅可早于临床症状数年出现，还提示骨侵蚀风险增高、预后不良，是RA诊断和预后评估的核心标志物；②抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体（抗MCV）：特异性略高于抗CCP抗体，可达96%，敏感度约75%，可作为抗CCP抗体的补充检测；③类风湿因子（RF）：临床最常用的RA血清学指标，IgM型RF敏感度约70%，特异性约85%，5%左右的健康人群可出现低滴度阳性，高滴度RF提示预后不良；④其他：抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）可作为补充检测，不推荐常规筛查。2.2.2急性期炎症反应物红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）与RA疾病活动度正相关，可用于评估活动度、监测治疗反应，部分长病程RA活动度升高也可出现CRP正常，需结合临床评估；2.2.3常规检查基线检查需完善血常规、肝肾功能、血糖、血脂、结核分枝杆菌感染筛查、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎筛查，合并关节外病变需完善相应检查，如肺功能、胸部高分辨CT等。2.3影像学检查2.3.1肌肉骨骼超声（MSUS）：本指南推荐所有疑似RA患者常规行受累关节MSUS检查，可检出临床查体无法发现的亚临床滑膜炎、滑膜增生、血流信号增加、早期骨侵蚀，对病程小于12周的早期RA诊断敏感度较X线提高42%，可用于评估疾病活动度、监测治疗反应，性价比高，适合广泛开展；2.3.2磁共振成像（MRI）：增强MRI是发现早期RA关节病变最敏感的影像学手段，可清晰显示骨髓水肿、滑膜炎症，骨髓水肿是后续骨侵蚀发生的独立预测因子，推荐用于疑似早期RA、MSUS未明确病变的患者，不推荐常规作为随访监测手段；2.3.3X线检查：仍是RA诊断、分期的基础检查，推荐常规拍摄双手+腕关节正位X线片，RA典型X线表现为：Ⅰ期：关节周围软组织肿胀、骨质疏松；Ⅱ期：关节间隙狭窄；Ⅲ期：囊性变、骨侵蚀；Ⅳ期：关节半脱位、强直；2.3.4其他：胸部高分辨CT推荐用于所有RA患者基线排查肺间质病变，核素骨扫描不推荐常规用于RA诊断。2.4分类诊断标准本指南采用2024年ACR/EULAR修订版RA分类标准，适用人群为：至少1个关节存在临床明确滑膜炎，且滑膜炎不能用其他炎性关节病解释。评分标准如下：（1）受累关节：1个大关节受累计0分；2~10个大关节受累计1分；1~3个小关节（不合并大关节受累）计2分；4~10个小关节（不合并大关节受累）计3分；>10个关节（至少含1个小关节）计5分；（2）血清学：RF和抗CCP抗体均阴性计0分；RF或抗CCP抗体低滴度阳性（<3倍正常值上限）计2分；RF或抗CCP抗体高滴度阳性（≥3倍正常值上限）计3分；（3）急性期反应物：ESR和CRP均正常计0分；ESR或CRP升高计1分；（4）病程：症状持续<6周计0分，症状持续≥6周计1分。总分≥6分即可确诊RA。该标准对早期RA（病程<6个月）诊断敏感度为89%，特异度为93%，优于2010版分类标准，可有效提高早期诊断率。3病情评估3.1疾病活动度评估常用评估工具：①DAS28（28关节疾病活动度评分）：临床最常用，分层标准：DAS28<2.6分为临床缓解；2.6≤DAS28≤3.2分为低疾病活动度；3.2<DAS28≤5.1分为中疾病活动度；DAS28>5.1分为高疾病活动度；②SDAI（简化疾病活动指数）：SDAI≤3.3分为临床缓解；③CDAI（临床疾病活动指数）：CDAI≤2.8分为临床缓解。本指南推荐初诊及治疗随访中采用DAS28进行活动度评估。3.2预后因素评估存在以下因素提示不良预后，需更积极的治疗：①高滴度RF或抗CCP抗体阳性；②起病时即存在多关节受累；③发病1年内即出现骨侵蚀；④存在关节外受累；⑤HLA-DRB1共享表位阳性；⑥女性、吸烟、肥胖；⑦起病年龄<40岁；⑧依从性差、合并多种慢性疾病。3.3评估频率初始治疗或调整治疗方案期间，每1~3个月评估一次疾病活动度；达标后每3~6个月评估一次；每年至少进行一次全面的合并症评估，包括肺间质病变、骨质疏松、心血管疾病、肿瘤筛查。4治疗4.1治疗目标所有RA患者的治疗目标均为持续达到临床缓解，对于长病程、已经出现关节畸形的患者，至少维持低疾病活动度，以阻止骨破坏进展、保护关节功能、降低致残率、减少并发症、提高生存质量。4.2一般治疗急性期关节肿痛明显者需适当休息，减少关节负重，避免过度活动；症状缓解后尽早进行关节功能锻炼，推荐规律的有氧运动、肌力训练，维持关节功能；戒烟是RA一级预防和疾病管理的核心措施，吸烟者戒烟可显著降低疾病活动度，提高药物应答率；积极控制体重、血压、血糖、血脂，降低心血管并发症风险；辅以物理治疗、康复治疗改善症状。4.3药物治疗4.3.1非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs主要作用为快速抗炎止痛，改善关节症状，但不能控制病情进展，不推荐长期单用NSAIDs治疗RA，仅作为DMARDs起效前的桥接对症治疗。用药原则：①优先选择口服制剂，避免两种或两种以上NSAIDs联合用药，联合用药不增加疗效，反而显著增加不良反应风险；②根据患者合并症选择药物：有胃肠道溃疡病史、胃肠道出血高危人群，优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔），用药期间可联合使用质子泵抑制剂保护胃黏膜；③心血管高危人群（有心肌梗死、脑卒中病史）慎用NSAIDs，尤其是选择性COX-2抑制剂，需充分评估获益风险；④eGFR<30ml/min/1.73m²禁用NSAIDs；⑤疗程一般不超过3个月，DMARDs起效后尽早减量停用。4.3.2传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）csDMARDs是RA治疗的基础用药，只要无禁忌，初治RA均推荐以csDMARDs为起始治疗。（1）甲氨蝶呤（MTX）：是RA治疗的锚定药物，无禁忌证时作为首选起始用药。用法：起始剂量10~15mg/周，口服，每2~4周增加5mg，最大剂量20~25mg/周；口服不耐受者可改为皮下注射，生物利用度可提高15%~20%，一般用药4~6周起效，3~6个月达到最大疗效。不良反应：常见为轻度胃肠道反应、转氨酶升高、骨髓抑制，少见肺间质损伤；用药前排除禁忌，用药期间每日补充叶酸5mg（MTX服用当日可停服），每1~3个月监测血常规、肝肾功能。禁忌证：妊娠、哺乳期、严重肝肾功能不全、酗酒、活动性肝病、严重骨髓抑制。（2）来氟米特（LEF）：适用于MTX不耐受或禁忌的患者，单药治疗疗效与MTX相当，也可与MTX联合用于中高活动度RA。用法：负荷剂量100mg/日连用3天，之后改为10~20mg/日维持。不良反应：转氨酶升高、脱发、高血压、腹泻，有致畸性。用药期间每1~3个月监测血常规、肝肾功能，计划妊娠者需停药至少3年，同时用消胆胺洗脱药物。（3）羟氯喹（HCQ）：适用于轻中度RA，也可作为基础用药联合其他DMARDs用于所有活动度RA。用法：200~400mg/日，分两次口服。不良反应轻微，最严重的不良反应为视网膜病变，发生率低于1%，推荐用药前完善眼底检查，用药后每6~12个月复查眼底，存在视网膜病变者禁用。近年研究证实，HCQ可降低RA患者心血管事件、糖尿病、血栓风险，对长期预后有益，无禁忌者推荐全程使用。（4）柳氮磺吡啶（SASP）：适用于轻中度RA，尤其是合并外周关节受累的血清阴性RA。用法：起始剂量2g/日，分两次口服，逐步增加至3~4g/日维持，一般1~2个月起效。不良反应：轻度胃肠道反应、皮疹，罕见粒细胞减少，磺胺过敏者禁用，妊娠患者需补充叶酸。csDMARDs起始治疗推荐：低疾病活动度无不良预后因素者，可单用HCQ或SASP；中高疾病活动度、存在不良预后因素者，起始MTX单药治疗，必要时联合其他csDMARDs。4.3.3糖皮质激素（GC）GC具有强大的抗炎作用，推荐作为DMARDs起效前的短期桥接治疗，不推荐长期大剂量使用，也不推荐长期单用GC治疗RA。用药原则：小剂量、短疗程，一般使用泼尼松等效剂量≤10mg/日，疗程不超过6个月，DMARDs起效后尽早逐步减量至停用。对于合并关节外病变（如类风湿血管炎、肺间质病变急性发作）可短期使用中等剂量GC，病情控制后尽快减停。使用GC期间需常规补充钙剂（1000mg/日）和维生素D（800~1000IU/日），合并骨质疏松者加用双膦酸盐治疗。不良反应包括：血糖升高、血压升高、骨质疏松、感染风险增加、白内障、股骨头坏死，需定期监测。4.3.4植物药常用药物包括雷公藤多苷、白芍总苷：①雷公藤多苷：适用于csDMARDs单药治疗应答不佳的患者，起效快，用法：20mg，每日3次，总剂量60mg/日。不良反应包括性腺抑制、肝损伤、骨髓抑制，生育年龄有生育计划的患者不推荐长期使用，绝经后患者可安全使用；②白芍总苷：用法：0.6g，每日2~3次，不良反应轻微，主要为轻度腹泻，可作为辅助用药改善症状。4.3.5csDMARDs应答不佳的后续治疗经规范csDMARDs治疗3个月后仍未达标者，需调整治疗方案：无不良预后因素者，可调整csDMARD剂量或换用/加用另一种csDMARDs，继续治疗3个月后再次评估；存在不良预后因素或调整csDMARD后仍未达标者，加用生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）或靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs）。4.3.6bDMARDs目前国内获批用于RA的bDMARDs包括：肿瘤坏死因子α抑制剂（TNFi：依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、培塞利珠单抗、戈利木单抗）、IL-6受体抑制剂（托珠单抗、赛立奇单抗）、T细胞共刺激调节剂（阿巴西普）、抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）。bDMARDs联合MTX治疗可使60%~70%的csDMARDs应答不佳患者达到低疾病活动度，40%~50%达到临床缓解，可显著抑制骨侵蚀进展。用药前必须常规筛查活动性结核、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎，活动性感染、活动性肿瘤禁用，用药期间定期监测感染。不同类型bDMARDs特点：①TNFi：是临床最常用的bDMARDs，整体安全性良好，培塞利珠单抗不通过胎盘屏障，可用于妊娠RA患者；②IL-6受体抑制剂：对于合并全身症状（发热、贫血、血小板升高）的RA疗效更优，不良反应包括血脂升高、转氨酶升高、中性粒细胞减少；③阿巴西普：适用于抗CCP抗体阳性、TNFi应答不佳的患者，感染风险低于TNFi；④利妥昔单抗：适用于难治性RA、合并自身抗体介导的血液系统受累、合并肺间质病变的患者。4.3.7tsDMARDs（JAK抑制剂）目前国内获批RA适应症的JAK抑制剂包括托法替布（5mg每日2次）、巴瑞替尼（4mg每日1次）、乌帕替尼（15mg每日1次），口服给药方便，疗效与bDMARDs相当，对于TNFi应答不佳的患者仍有40%以上的应答率。不良反应：增加带状疱疹感染风险，少数患者可出现血脂升高、转氨酶升高，大于65岁、有静脉血栓病史、肥胖、长期大剂量使用GC的患者静脉血栓风险升高，需充分评估获益风险。禁忌证：活动性结核、严重感染、妊娠、哺乳期、未控制的恶性肿瘤病史。本指南推荐，对于csDMARDs应答不佳、存在不良预后因素的RA患者，tsDMARDs与bDMARDs为同等一线推荐，可根据患者偏好、经济情况、合并症选择。4.3.8难治性RA治疗难治性RA定义为：排除伪难治（诊断错误、用药依从性差、合并其他疾病导致的关节疼痛）后，经至少两种不同作用机制的DMARDs（含至少一种bDMARDs或tsDMARDs）足量足疗程治疗，仍不能达到低疾病活动度。治疗推荐：换用不同作用机制的bDMARDs或tsDMARDs联合治疗，如TNFi应答不佳换用IL-6抑制剂或JAK抑制剂，或JAK抑制剂联合利妥昔单抗，不推荐常规使用自体造血干细胞移植，仅用于经多种治疗无效的难治性患者。4.4特殊人群治疗4.4.1妊娠与哺乳期RA计划妊娠的RA患者，需在病情达到临床缓解、停用所有致畸药物至少3个月后再妊娠，MTX需停用至少3个月，来氟米特需停药并经消胆胺洗脱后至少2年再妊娠。妊娠期间可安全使用的药物包括：羟氯喹、柳氮磺吡啶（补充叶酸）、小剂量泼尼松、培塞利珠单抗，禁用药物包括MTX、来氟米特、雷公藤、JAK抑制剂、利妥昔单抗、其他TNFi。哺乳期可使用羟氯喹、柳氮磺吡啶、小剂量GC，必要时使用培塞利珠单抗。4.4.2老年RA（年龄≥65岁）老年RA患者合并症多，肝肾功能减退，MTX起始剂量推荐10~15mg/周，避免大剂量使用，优先选择肾毒性小的药物，避免大剂量NSAIDs，止痛优先选择对乙酰氨基酚，JAK抑制剂需充分评估血栓风险，优先选择低剂量，积极预防骨质疏松和感染。4.4.3合并肺间质病变（RA-ILD）RA患者发生RA-ILD的比例约10%~30%，高滴度抗CCP抗体、吸烟、老年男性是高危因素。治疗推荐：急性进展期给予中等剂量GC联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯，稳定期可使用利妥昔单抗维持治疗，需定期监测胸部高分辨CT和肺功能。4.4.4合并乙型病毒性肝炎HBsAg阳性的RA患者，启动DMARDs（尤其是bDMARDs、tsDMARDs）治疗前，需先给予核苷类似物（恩替卡韦或替诺福韦）抗病毒治疗至少4周，维持治疗期间定期监测乙肝病毒DNA载量，HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，用药期间每3个月监测病毒载量。4.4.5合并肿瘤RA患者恶性肿瘤总体发生率为普通人群的1.2~1.5倍，淋巴瘤发生率升高2~3倍。治疗前需全面筛查肿瘤，活动性恶性肿瘤禁用bDMARDs和tsD