慢性肾脏病诊疗指南（2024版）

慢性肾脏病诊疗指南（2024版）1定义与诊断分期1.1定义慢性肾脏病（CKD）指各种原因导致的肾脏结构或功能异常持续≥3个月，满足以下任一条件即可诊断：①存在肾脏损伤标志物，包括白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g）、尿沉渣异常、肾小管功能异常导致的电解质紊乱、肾脏组织病理学异常、肾脏影像学结构异常、肾移植病史；②肾小球滤过率（GFR）<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹。根据2023年中国慢性病及营养监测数据，我国18岁及以上人群CKD患病率为8.2%，总患病人数约8500万，人群知晓率仅12.5%，规范治疗率14.8%，疾病控制率仅10.6%，疾病负担位居全球首位。1.2分期与风险分层本指南采纳KDIGO2021CKD分期标准，结合中国人群流调数据调整风险分层，具体如下：（1）GFR分期：G1：GFR≥90ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G2：60~89ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G3a：45~59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G3b：30~44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G4：15~29ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G5：<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹。（2）白蛋白尿分期：A1：UACR<30mg/g；A2：30~300mg/g；A3：UACR>300mg/g。（3）进展风险分层：①低危：G1~G2A1，无糖尿病、心血管病等合并症，5年内进展至终末期肾病（ESRD）风险<1%；②中危：G1~G2A2、G3aA1，5年内进展为ESRD风险1%~5%；③高危：G1~G2A3、G3aA2、G3bA1~A2，5年内进展为ESRD风险5%~10%；④极高危：G3aA3、G3bA3、G4~G5任何白蛋白尿分期，或任何分期合并糖尿病、心血管疾病、既往急性肾损伤病史、高尿酸血症、BMI≥28kg/m²肥胖，5年内进展为ESRD风险≥10%。2筛查与病因诊断2.1筛查人群与频率CKD早期无明显症状，需对高危人群开展规律筛查，高危人群包括：①糖尿病（所有2型糖尿病确诊即筛查，1型糖尿病病程≥5年启动筛查）；②原发性高血压；③心血管疾病（冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化）；④CKD家族史；⑤高尿酸血症/痛风；⑥BMI≥28kg/m²肥胖、代谢综合征；⑦年龄≥65岁老年人；⑧既往急性肾损伤病史；⑨长期服用肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸类中药、肿瘤化疗药物等）；⑩自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、原发性血管炎、干燥综合征等）。筛查频率：低危人群每1~2年1次，高危人群每年1次，极高危人群每半年1次。2.2筛查项目基础筛查项目包括：①血压（优先采用臂式电子血压测量，怀疑白大衣高血压或隐蔽性高血压者完善24小时动态血压监测）；②尿常规；③UACR（灵敏度优于尿常规蛋白定性，优先推荐用于白蛋白尿筛查）；④血清肌酐、胱抑素C，用于估算GFR（本指南推荐采用中国人群校正的CKD-EPI2021公式计算eGFR，准确性优于传统MDRD公式，尤其适用于老年、低肌肉量人群）；⑤肾脏彩色超声，评估肾脏大小、结构，排查梗阻性肾病、多囊肾等结构异常。疑似继发性肾病者加做：血糖、糖化血红蛋白、自身抗体（抗核抗体、ANCA、抗PLA2R抗体等）、血清免疫固定电泳、肝炎病毒标志物等。2.3病因诊断与肾活检指征我国CKD病因谱已发生明显变化，目前糖尿病肾病为首位病因，占所有CKD的26.8%，其次为高血压肾损害（21.2%）、原发性肾小球肾炎（18.3%），其余病因包括狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、常染色体显性多囊肾病、梗阻性肾病、痛风性肾病等。病因诊断需优先排除继发性病因，对于诊断不明确、治疗方案需调整者，及时行肾穿刺活检，肾活检指征包括：①持续UACR>500mg/g，原因不明；②单纯血尿合并蛋白尿，肾功能异常；③3个月内eGFR下降≥15%，原因不明；④肾病综合征；⑤不明原因急性肾损伤后肾功能未恢复至基础水平；⑥系统性疾病合并肾损害，病理类型不明确影响治疗者。3危险因素管理与基础治疗可控进展危险因素包括：高血压、高血糖、蛋白尿、血脂异常、高尿酸血症、肥胖、吸烟、肾毒性药物暴露、容量不足，所有患者需开展生活方式干预，核心内容包括：戒烟（包括避免二手烟暴露），限制酒精摄入，男性酒精摄入量<25g/d，女性<15g/d；推荐每周完成150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次运动30分钟以上，避免久坐；控制BMI在18.5~24kg/m²范围内，中心性肥胖者需逐步减重；避免自行使用肾毒性药物，发生呕吐、腹泻等容量丢失情况及时补液，预防急性肾损伤。3.1营养治疗根据CKD分期制定个体化营养方案：①CKD1~3期非透析：蛋白质摄入量推荐0.8~1.0g·kg⁻¹·d⁻¹，优质蛋白质（瘦肉、鸡蛋、牛奶、大豆蛋白）占比不低于50%；②CKD3~5期非透析：蛋白质摄入量推荐0.6~0.8g·kg⁻¹·d⁻¹，联合补充α-酮酸0.12g·kg⁻¹·d⁻¹，可延缓CKD进展，避免营养不良，本方案为1A级推荐；③透析患者（血液透析/腹膜透析）：蛋白质摄入量推荐1.0~1.2g·kg⁻¹·d⁻¹，腹膜透析患者因持续蛋白丢失，可调整至1.2~1.3g·kg⁻¹·d⁻¹；所有CKD患者推荐钠摄入量<2000mg/d，即氯化钠摄入量<5g/d，合并水肿、高血压者进一步严格控制；GFR<25ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹或尿量<1000ml/d者推荐钾摄入量<2000mg/d，避免发生高钾血症；磷摄入量控制在800~1000mg/d，合并高磷血症者进一步严格限磷。4核心药物治疗4.1降压治疗降压治疗是延缓CKD进展的核心措施，血压控制目标：①一般CKD患者血压<140/90mmHg；②合并白蛋白尿A2及以上或糖尿病者，血压<130/80mmHg；③年龄≥65岁老年患者，可放宽至<140/90mmHg，年龄≥80岁老年患者耐受良好者可控制在<140/90mmHg，不耐受者放宽至<150/90mmHg。药物选择：①优先推荐RAS阻断剂（ACEI/ARB）：所有UACR≥30mg/g、eGFR≥10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者，无禁忌证均需起始RAS阻断剂治疗，可降低蛋白尿，延缓CKD进展20%~30%，降低心血管事件风险。用药注意事项：用药后2周监测血清肌酐和血钾，肌酐升高较基线<30%可继续用药，升高>30%需暂停用药，排查肾灌注不足、肾动脉狭窄等原因；双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用；不推荐ACEI联合ARB使用，会增加肾损伤、高钾血症风险。②ARNI（血管紧张素脑啡肽酶抑制剂）：对于合并心力衰竭、高血压的CKD患者，或RAS阻断剂耐受不佳、蛋白尿未达标的患者，推荐ARNI替代ACEI/ARB治疗，可降低ESRD进展风险21%，降低心血管死亡风险18%，疗效优于传统RAS阻断剂。③联合治疗：RAS阻断剂基础上血压不达标者，优先联合钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者换用袢利尿剂。4.2降糖治疗所有合并糖尿病的CKD患者，血糖控制目标：一般患者HbA1c<7.0%，年龄≥65岁、合并多种并发症、低血糖风险高者放宽至HbA1c<7.5%~8.0%。药物选择：本指南将SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）作为所有糖尿病合并CKD患者的一线首选用药，无禁忌证需尽早起始，无论HbA1c是否达标。循证证据显示，SGLT2抑制剂可降低CKD进展风险32%，降低心力衰竭住院风险35%，降低全因死亡风险19%；目前国内获批的SGLT2抑制剂已放宽eGFR适应症，达格列净可用于eGFR≥10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，恩格列净可用于eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，禁忌证包括1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、活动性泌尿生殖道感染。SGLT2抑制剂不耐受者，推荐GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂），可降低蛋白尿，延缓CKD进展，降低心血管事件风险；二甲双胍可用于eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者，eGFR<30禁用；血糖控制不佳者可联合胰岛素，需根据eGFR调整药物剂量，避免低血糖发生。4.3降蛋白尿治疗除RAS阻断剂、SGLT2抑制剂、GLP-1RA外，原发性肾小球疾病需根据病理类型调整治疗：①特发性膜性肾病，中高危进展风险者，本指南推荐利妥昔单抗作为一线治疗方案，完全缓解率可达62%，5年肾脏生存率94%，感染不良反应发生率显著低于传统环磷酰胺方案；②IgA肾病，经3个月最大耐受剂量RAS阻断剂治疗后，尿蛋白仍持续>1g/24h者，推荐加用低剂量激素，或新型靶向迟释布地奈德16mg/d，可降低蛋白尿41%，延缓eGFR下降，全身不良反应发生率低于口服激素；③肾病综合征激素抵抗者，联合环磷酰胺、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂，难治性病例可加用利妥昔单抗。4.4血脂管理根据风险分层设定LDL-C控制目标：极高危CKD患者LDL-C<1.4mmol/L，高危患者<1.8mmol/L，中低危患者<2.6mmol/L。药物选择：首选中等强度他汀类药物，他汀不耐受者加用或换用依折麦布，LDL-C仍不达标者加用PCSK9抑制剂，可进一步降低LDL-C水平50%以上，降低心血管事件风险25%；甘油三酯≥5.6mmol/L者加用贝特类药物，预防急性胰腺炎。4.5高尿酸血症管理CKD患者合并高尿酸血症，干预切点：无痛风发作患者血尿酸>480μmol/L启动降尿酸治疗，有痛风发作或痛风石患者血尿酸>420μmol/L启动治疗；控制目标：无痛风者<420μmol/L，有痛风者<360μmol/L，极高进展风险患者可控制在<300μmol/L，避免血尿酸<180μmol/L，低尿酸会增加神经系统不良事件风险。药物选择：优先推荐非布司他，轻中度肾功能不全无需调整剂量，降尿酸效果优于别嘌醇；别嘌醇用药前需检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用，避免发生严重超敏反应；尿酸排泄减少型患者，eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹可选用苯溴马隆，需多饮水、碱化尿液。5常见并发症诊疗5.1肾性贫血诊断标准：成年男性Hb<130g/L，非妊娠女性<120g/L，妊娠女性<110g/L；GFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者每3个月筛查1次，GFR≥60者每年筛查1次。治疗：首先纠正缺铁，转铁蛋白饱和度<20%、非透析患者铁蛋白<100μg/L、透析患者铁蛋白<200μg/L者启动补铁治疗，优先口服补铁，口服不耐受或吸收不佳者予静脉补铁；Hb<100g/L启动促红素治疗，本指南推荐HIF-PHI（低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂，如罗沙司他）作为一线治疗，口服给药，不受炎症状态影响，疗效优于传统促红细胞生成刺激剂（ESA），不良反应更少，适用于透析和非透析患者；Hb控制目标为110~120g/L，避免超过130g/L，减少血栓事件风险。5.2CKD矿物质与骨代谢异常（CKD-MBD）从CKD3期开始每半年筛查1次血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）、25羟维生素D；控制目标：血钙维持在2.10~2.55mmol/L正常范围，G3~G4期血磷0.87~1.45mmol/L，G5期血磷1.13~1.78mmol/L，iPTH维持在正常值上限的2~9倍（约150~600ng/L）。治疗：维生素D缺乏者补充普通维生素D，低钙血症或继发性甲旁亢早期补充活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）；高磷血症首先限磷饮食，血磷不达标者加用磷结合剂，高钙血症或存在明显血管钙化者推荐使用非含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆）；药物治疗无效的重度继发性甲旁亢，可行甲状旁腺切除术。5.3高钾血症CKDG4~G5期高钾血症发生率达42.1%，是导致CKD患者停药和死亡的常见原因；血钾5.0~5.5mmol/L为轻度，5.5~6.0mmol/L为中度，>6.0mmol/L为重度。治疗：慢性反复高钾血症推荐口服新型钾结合剂环硅酸锆钠维持治疗，可长期维持血钾在4.0~5.0mmol/L范围内，无需停用RAS阻断剂、SGLT2抑制剂等具有心肾获益的药物，便秘等不良反应发生率显著低于传统降钾树脂；急性重度高钾血症需快速予葡萄糖酸钙对抗心肌毒性，联合胰岛素+葡萄糖、β2受体激动剂促进钾向细胞内转移，无尿或严重肾功能不全者及时启动血液透析清除钾。5.4代谢性酸中毒GFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者常见代谢性酸中毒，血清HCO3-<22mmol/L者予口服碳酸氢钠补充，目标维持HCO3-≥22mmol/L，可延缓CKD进展，改善骨代谢和营养状态。6特殊人群管理①老年CKD：65岁以上人群CKD患病率达30.1%，老年患者肌肉量减少，血清肌酐水平不能准确反映肾功能，推荐联合胱抑素C计算eGFR提高准确性；血压血糖控制目标适当放宽，优先选择肾毒性小的药物，根据eGFR调整所有药物剂量，避免过度治疗导致不良反应，注重保护残余肾功能，预防跌倒和药物相互作用。②糖尿病肾病：糖尿病患者中30%~40%会进展为糖尿病肾病，目前已成为我国ESRD首位病因；需注意糖尿病患者中20%~30%的肾损害为合并非糖尿病肾病，若患者无糖尿病视网膜病变、突然出现大量蛋白尿或肾功能快速下降，需及时行