慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024版）

慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024版）1定义与流行病学1.1定义慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是一种常见的可防可治的慢性气道疾病，以持续存在的呼吸道症状和不可逆性气流受限为核心特征，病因是长期暴露于有害颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，常合并全身炎症反应及多种合并症，疾病进展性影响患者生活质量，严重者可危及生命。本指南基于GOLD2024版慢阻肺全球倡议、《中国慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2021年修订版）》，结合我国基层医疗卫生机构服务能力，制定适合基层的诊疗与管理规范。1.2流行病学根据2023年中国慢性病及营养监测数据，我国40岁及以上人群慢阻肺患病率为13.6%，总患病人数约9900万，是我国第三位主要致死性慢性疾病，占全部死因的11.7%。我国慢阻肺疾病负担存在明显的基层特征：超过70%的慢阻肺患者居住在乡镇及社区，基层医疗机构首诊占比不足30%，总体诊断率仅为32.1%，规范治疗率不足25%，远低于发达国家水平，基层慢阻肺防控能力提升是我国慢阻肺防控的核心环节。1.3危险因素慢阻肺的危险因素可分为可控与不可控两类：（1）可控危险因素：①吸烟：是慢阻肺发病的首要危险因素，约80%~90%的慢阻肺发病与吸烟相关，吸烟者慢阻肺患病风险是不吸烟者的2~4倍，吸烟包年数≥20的人群患病风险升高5倍以上，二手烟暴露可使不吸烟人群慢阻肺患病风险升高30%；②室内空气污染：我国农村地区女性慢阻肺患者中，约60%与长期生物燃料（柴草、煤炭）烹饪、取暖暴露相关，暴露人群患病风险是无暴露人群的2.1倍；③职业暴露：长期接触粉尘、化学烟雾、工业废气的职业人群（煤矿、水泥、化工、纺织等），慢阻肺患病风险升高1.5~3倍，约15%的慢阻肺发病与职业暴露相关；④呼吸道感染：儿童期反复下呼吸道感染可使成年后慢阻肺患病风险升高2.4倍，成年后反复呼吸道感染可加速疾病进展；⑤其他：气道高反应性、肥胖、营养不良等也会增加发病风险。（2）不可控危险因素：①年龄：患病率随年龄升高显著增加，40岁以下人群患病率约2.1%，70岁以上人群升高至35.5%；②遗传因素：α1-抗胰蛋白酶缺乏是最明确的遗传易感因素，我国人群虽整体患病率低，但对于早发慢阻肺（<40岁发病）需常规排查；③性别：男性患病率高于女性，近年女性因生物燃料暴露、吸烟率上升，患病率呈逐年升高趋势；④家族史：有慢阻肺家族史的人群患病风险升高1.8倍。2筛查与诊断2.1筛查对象基层医疗机构应优先对以下人群进行慢阻肺筛查：①年龄≥40岁，存在任意一项慢阻肺危险因素（吸烟、生物燃料暴露、职业暴露、慢阻肺家族史、儿童期反复下呼吸道感染史）；②存在慢性咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难、喘息等呼吸道症状，任意年龄人群；③长期哮喘控制不佳人群；④慢阻肺高发地区（农村、职业暴露聚集区）的全体40岁以上人群。2.2筛查方法基层可采用分级筛查流程，适配基层服务能力：（1）初筛：采用慢阻肺筛查问卷（COPD-PS），该问卷共5项，总分0~10分，评分≥5分判定为高危人群，灵敏度80%，特异度75%，适合大规模人群筛查；也可采用8项COPD问卷（CAP），评分≥7分判定为高危。（2）确诊：肺功能检查是慢阻肺诊断的金标准，基层医疗机构应常规开展支气管舒张试验，对初筛高危人群或症状提示慢阻肺的人群，完善肺功能检查。检查规范：检查前停用短效支气管舒张剂6小时、长效支气管舒张剂12~24小时，吸入400μg沙丁胺醇后15分钟复测FEV1/FVC，要求受试者至少可完成2次可重复的肺通气检测，FEV1变异率<5%为合格。对于无法完成肺功能检查的人群，可采用呼气峰流速（PEF）检测，PEF占预计值<80%提示气流受限，作为疑似诊断，转诊上级医院明确。胸部CT可协助识别肺气肿、气道改变，对于肺功能检查正常但有典型临床症状的人群，可完善胸部CT辅助诊断。2.3诊断标准同时满足以下三项即可确诊慢阻肺：①存在慢性呼吸困难、咳嗽、咳痰中一项或多项持续呼吸道症状；②存在慢阻肺危险因素暴露史；③吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7，证实存在持续性气流受限。对于FEV1/FVC介于0.6~0.7之间的人群，建议间隔3个月复查肺功能，排除一过性气流受限导致的假阳性，避免过度诊断。2.4鉴别诊断基层需重点与以下疾病鉴别：①支气管哮喘：多早年（儿童/青少年）发病，症状日间变异大，多伴过敏史、鼻炎/湿疹，气流受限多可逆，支气管舒张试验多阳性；②慢性心力衰竭：多有心脏病史，表现为劳力性呼吸困难，双下肢水肿，肺底可闻及湿啰音，胸部X线可见心影增大、肺淤血，超声心动图可鉴别；③肺结核：多有结核接触史，伴低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌、胸部CT可鉴别；④支气管扩张：反复咳大量脓痰、咯血，胸部高分辨CT可见支气管扩张改变；⑤肺癌：多有长期吸烟史，伴痰中带血、体重下降，胸部CT可见占位，痰脱落细胞、病理可鉴别。3病情评估确诊慢阻肺后需进行全面病情评估，指导治疗方案制定：3.1气流受限严重程度分级基于吸入支气管舒张剂后FEV1占预计值百分比，分为4级：GOLD1级（轻度）：FEV1≥80%预计值GOLD2级（中度）：50%≤FEV1<80%预计值GOLD3级（重度）：30%≤FEV1<50%预计值GOLD4级（极重度）：FEV1<30%预计值3.2综合风险评估结合症状水平与急性加重风险进行综合评估：（1）症状评估：采用慢阻肺评估测试（CAT），CAT评分<10分为症状少，CAT评分≥10分为症状多。（2）急性加重风险评估：满足任意一项即为高风险，否则为低风险：①过去1年发生≥2次中重度急性加重，或≥1次因急性加重住院；②FEV1占预计值<50%（GOLD3/4级）。3.3合并症评估慢阻肺患者常合并多种合并症，严重影响预后，基层需常规筛查：①心血管疾病：高血压、冠心病、心房颤动，患病率约40%，是慢阻肺患者首位死亡原因；②骨质疏松：患病率约25%~35%，长期使用ICS会进一步升高风险，易发生脆性骨折；③焦虑抑郁：患病率约15%~20%，与急性加重风险升高相关；④肺癌：慢阻肺患者肺癌风险是正常人群的2~4倍，是主要死亡原因之一；⑤糖尿病、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。基层每次随访需常规评估合并症控制情况，每年进行一次针对性筛查。4稳定期基层管理稳定期慢阻肺管理的核心目标是：持续缓解呼吸道症状，提高运动耐量，改善生活质量；降低未来急性加重风险，延缓肺功能下降速率，降低死亡率。4.1非药物治疗非药物治疗是稳定期管理的基础，基层需优先落实：（1）戒烟：戒烟是目前唯一证实可延缓慢阻肺FEV1下降速率的干预措施，可使吸烟者FEV1年下降速率从约50ml/年降至约32ml/年，接近非吸烟者水平，降低全因死亡率约36%。基层推行“5A戒烟干预法”：询问吸烟史、明确建议戒烟、评估戒烟意愿、帮助制定戒烟计划（必要时给予尼古丁替代疗法，如尼古丁贴片、口香糖）、安排随访监督。对于戒烟困难者可转诊戒烟门诊。（2）肺康复：基层可开展简便易行的肺康复方案，适用于所有稳定期慢阻肺患者：①运动锻炼：推荐中等强度步行，每次20~30分钟，每周5次，或每周累计150分钟中等强度运动，心率控制在（170-年龄）次/分，可根据耐受情况调整；②呼吸训练：教会患者缩唇呼吸（吸气经鼻，呼气经口缩唇，吸呼比1:2~1:3）、腹式呼吸，每天训练2次，每次10~15分钟；③能量保护训练：指导患者调整日常活动节奏，避免过度劳累。肺康复可改善症状，提高运动耐量约15%~20%，降低急性加重住院率约20%。（3）疫苗接种：疫苗接种是降低急性加重风险的有效措施，基层需常规推广：①流感疫苗：每年接种1次，可降低急性加重发生率34%，降低全因死亡率30%，推荐所有慢阻肺患者每年接种；②肺炎球菌疫苗：推荐65岁及以上慢阻肺患者接种1剂13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13），间隔1年后接种1剂23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）；65岁以下合并基础疾病的患者，也推荐按上述方案接种；③新型冠状病毒疫苗：按国家免疫规划要求全程接种，可降低重症感染风险。（4）长期家庭氧疗：适应症为静息状态下PaO2≤55mmHg，或SpO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症；对于PaO255~60mmHg，或SpO2<89%，伴肺动脉高压、右心衰竭、红细胞增多症的患者也推荐。方法：每天氧疗时间≥15小时，氧流量1~2L/min，目标SpO2维持在90%~94%，避免氧浓度过高导致二氧化碳潴留。（5）其他：对于长期生物燃料暴露的农村患者，建议更换清洁能源，改善厨房通风；维持合理体重，BMI控制在18.5~24kg/m²，消瘦患者加强营养支持，补充蛋白质。4.2药物治疗稳定期药物治疗遵循“个体化、阶梯化”原则，基于GOLD2024推荐方案，结合基层可及性制定：（1）初始治疗方案：①低风险、症状少（CAT<10分）：推荐按需使用短效支气管舒张剂（SABA：沙丁胺醇，或SAMA：异丙托溴铵），症状持续者可选用LABA或LAMA单药长期维持治疗。②症状多（CAT≥10分）或高风险：推荐初始使用LAMA单药或LABA+LAMA（双支扩剂）联合治疗，GOLD2024推荐双支扩剂为症状多、高风险患者的一线初始用药，比单药更能改善肺功能、缓解症状，降低急性加重风险约15%。③哮喘-慢阻肺重叠（ACO）：所有ACO患者初始治疗均推荐含ICS的方案。（2）升阶梯治疗：初始治疗后症状控制不佳、仍发生急性加重者，按以下流程升阶梯：①单药治疗控制不佳：LAMA单药升为LABA+LAMA双支扩；②双支扩治疗控制不佳：评估血嗜酸粒细胞（EOS）计数，EOS≥100个/μl者，加用ICS升级为三联吸入治疗（ICS+LABA+LAMA）；EOS≥300个/μl者，升级三联治疗获益更明确，可降低急性加重风险约30%；③反复急性加重、EOS≥300个/μl、对ICS不耐受者，可加用罗氟司特，转诊上级评估后使用。（3）降阶梯治疗：对于稳定期控制良好的患者，推荐降阶梯治疗减少药物不良反应：①使用三联吸入治疗1年以上，无急性加重发作，症状控制良好，可停用ICS，保留双支扩维持治疗，ICS长期使用可升高肺炎、口腔念珠菌感染风险，降阶梯不增加急性加重风险；②双支扩维持治疗症状长期稳定，可降为单药LAMA维持治疗。（4）吸入装置使用管理：基层医师需在患者初始用药时面对面指导装置使用，每次随访常规检查患者使用方法，研究显示基层慢阻肺患者吸入装置使用错误率高达60%以上，错误使用会导致药物沉积不足，疗效下降30%以上，需反复纠正。优先推荐患者使用便捷、沉积率高的干粉吸入装置，对于手力不足、协调能力差的老年患者，可选用软雾吸入装置。（5）不良反应监测：SABA常见不良反应为心动过速、手抖，大剂量使用需监测心率；LAMA常见不良反应为口干、尿潴留，前列腺增生、闭角型青光眼患者慎用；ICS最常见不良反应为口咽部念珠菌感染，嘱患者用药后漱口，长期使用需监测骨密度、血糖，警惕肺炎、骨质疏松不良反应。5急性加重（AECOPD）基层诊疗AECOPD定义为慢阻肺患者呼吸道症状急性加重，超过日常基线变异，需要改变治疗方案，最常见诱因是病毒或细菌感染，气候变化、空气污染、停药也可诱发。5.1严重程度分级与基层处理原则基层根据临床表现将AECOPD分为轻中重三级：①轻度：仅症状加重，不需要使用抗生素、全身激素，可在基层处理；②中度：症状加重，需要加用抗生素和/或全身激素，可在基层观察处理；③重度：出现呼吸衰竭、意识改变、循环不稳定，需要紧急转诊上级医院。基层需立即识别危重症预警征象，满足任意一项立即启动转诊：①意识模糊、嗜睡或烦躁不安；②呼吸频率≥30次/分，心率≥120次/分；③发绀，外周血氧饱和度<90%（吸氧后仍不改善）；④低血压、少尿；⑤合并气胸、肺栓塞、严重心律失常、急性心衰。5.2基层治疗方案对于轻中度AECOPD，可在基层按以下方案治疗：（1）支气管舒张剂：首选短效支气管舒张剂联合雾化吸入，方案为沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg，每4~6小时1次，症状缓解后改为每天3~4次，也可增加原有维持治疗药物的临时用量。（2）全身糖皮质激素：推荐口服泼尼松龙30~40mg/天，疗程5~7天，GOLD推荐短疗程激素与长疗程疗效相当，不良反应更少；对于不能口服的患者，可给予甲泼尼龙40mg/天静脉滴注，疗程同样为5~7天。激素可缩短症状恢复时间，改善FEV1，降低早期复发风险。（3）抗生素：满足以下任意一项指征使用抗生素：①同时出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰三项症状；②出现两项症状，其中一项为脓性痰；③需要机械通气治疗。抗生素疗程推荐5~7天，避免长疗程增加细菌耐药。药物选择：无铜绿假单胞菌感染风险者，首选口服阿莫西林克拉维酸钾（7:1剂型），0.457g/次，每天2次，或头孢呋辛0.5g/次，每天2次，也可选用左氧氟沙星0.5g/天，每天1次；有铜绿假单胞菌感染风险（过去1年住院史，近3个月使用抗生素，FEV1<30%预计值，反复急性加重），可选用口服环丙沙星0.5g/次，每天2次，或静脉用哌拉西林他唑巴坦4.5g/次，每8小时1次。（4）氧疗：给予鼻导管吸氧，目标血氧饱和度维持在88%~92%，避免高氧导致二氧化碳潴留加重，氧疗后30分钟复测血氧饱和度，调整氧流量。（5）病情监测：治疗后每天评估症状、血氧、心率，若治疗48小时症状无改善，甚至加重，立即转诊上级医院。6双向转诊指征6.1向上转诊指征（1）紧急转诊：①AECOPD经基层处理无改善，出现呼吸衰竭、意识障碍、循环不稳定；②合并严重并发症，如自发性气胸、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心衰、心律失常；③需要有创机械通气支持治疗。（2）非紧急转诊：①诊断不明确，需要进一步检查明确诊断；②规范治疗后症状仍进行性加重，肺功能持续下降；③每年急性加重≥3次，需要调整治疗方案；④怀疑合并肺癌、肺结核等疾病需要进一步明确；⑤需要进行肺减容术、肺移植等手术评估；⑥合并严重并发症需要上级医院处理。6.2向下转诊指征AECOPD经上级医院治疗病情稳定后，转回基层长期管理，指征：①急性加重临床控制，症状恢复到急性加重前水平，脱离生命危险；②诊断明确，长期治疗方案已经制定；③术后康复阶段，需要长期随访管理；④稳定期需要长期肺康复、氧疗，在基层继续管理。7长期随访管理基层是慢阻肺长期管理的主体，需建立慢阻肺患者健康档案，开展规范化随访：（1）随访频率：GOLD1~2级、症状控制良好、无急性加重史的患者，每6~12个月随访1次；GOLD3~4级、症状控制不佳、每年急性加重≥1次的患者，每3~6个月随访1次。（2）随访内