慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2023版）

慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2023版）一、定义与流行病学慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是一种常见的可预防、可治疗的慢性气道疾病，以持续存在的呼吸系统症状和气流受限为核心特征，病因源于长期暴露于有毒颗粒或气体诱发的气道/肺泡慢性炎症异常，常伴随肺结构破坏、气道重构，合并症可显著影响疾病严重程度与远期预后。2023版全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）对慢阻肺临床分型分层体系做出更新，更贴合临床实践需求。流行病学数据显示，全球40岁以上人群慢阻肺患病率约为10%~20%，患病人数超过2.5亿；我国2018年《柳叶刀》发表的全国多中心流调结果显示，我国40岁以上人群慢阻肺患病率为13.7%，总患病人数约9990万，是我国第三位常见慢性疾病，也是第三位死亡病因，疾病负担位居全球首位。我国慢阻肺漏诊率高达68%，仅约20%的患者得到规范诊断与治疗，早诊早治缺口较大。慢阻肺的危险因素分为不可控因素与可控因素两类：不可控因素包括：①年龄：患病风险随年龄增长升高，60岁以上人群患病率超过25%；②遗传因素：α1-抗胰蛋白酶缺乏是明确的遗传易感因素，我国人群该基因突变率约为0.04%，仍是罕见病因，但可导致早发重度肺气肿；③性别：男性患病率约为女性的2.2倍，主要与暴露因素差异有关；④出生低体重、童年时期反复呼吸道感染，会导致成年后肺发育不全，患病风险升高2~3倍。可控因素包括：①吸烟：是我国慢阻肺发病的首位危险因素，吸烟者慢阻肺患病风险是不吸烟者的2.74倍，吸烟量越大、烟龄越长，患病风险越高，约70%的男性慢阻肺病例归因于吸烟；二手烟暴露可使非吸烟者慢阻肺患病风险升高25%，我国约7亿非吸烟者遭受二手烟暴露；②室内空气污染：我国农村地区仍有超过3亿人群使用柴草、煤炭等生物燃料烹饪取暖，不吸烟女性慢阻肺病例中约45%归因于生物燃料暴露；③职业暴露：约10%~15%的慢阻肺病例与职业粉尘、化学毒物暴露相关，煤矿、水泥、化工、采石等行业从业者患病率可达20%以上；④室外空气污染：PM2.5浓度每升高10μg/m³，慢阻肺患病率升高4.3%，长期暴露于PM2.5＞35μg/m³的环境中，患病风险升高30%；⑤合并基础气道疾病：哮喘患者发展为慢阻肺的风险是健康人群的10倍以上，约30%的成年哮喘患者最终合并持续气流受限，发展为哮喘-慢阻肺重叠（ACO）。二、诊断与风险评估1.诊断标准存在以下任何表现的人群均应怀疑慢阻肺，需进一步完善检查：①长期慢性咳嗽、咳痰，活动后呼吸困难，症状进行性加重；②反复下呼吸道感染；③存在上述危险因素暴露史。慢阻肺诊断的金标准为肺功能检查，吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜0.7，即可确诊持续气流受限，诊断慢阻肺。对于FEV1/FVC处于0.6~0.7之间的人群，需间隔3个月后复测肺功能，避免年龄相关的肺功能下降导致的误诊。辅助检查的临床价值：①胸部CT：高分辨率CT可明确肺气肿类型、气道病变程度，排除肺癌、肺结核、支气管扩张等其他呼吸系统疾病，对于早期肺气肿、气道重构的诊断灵敏度高于胸片；②血气分析：适应证为FEV1＜30%预计值、出现呼吸衰竭或右心衰竭临床表现的患者，可明确缺氧与二氧化碳潴留程度，指导氧疗与通气治疗；③血嗜酸性粒细胞计数：是预测急性加重风险、指导糖皮质激素应用的核心生物标志物，所有初诊患者均需检测；④呼出气一氧化氮（FeNO）、支气管舒张试验：用于鉴别哮喘，识别哮喘-慢阻肺重叠；⑤心电图、超声心动图：用于筛查肺动脉高压、慢性肺源性心脏病、心血管合并症。2.风险分层与严重程度评估2023版GOLD对原有的ABCD四组分层体系进行更新，调整为ABE三分层体系，原分层中C组（高风险、少症状）占所有慢阻肺患者的比例仅1%~4%，临床预后与低风险B组无显著差异，因此取消C组，将所有高风险患者统一归为E组，更新后分层标准如下：（1）症状评估：采用慢阻肺评估测试（CAT）评分，CAT＜10分为症状少，CAT≥10分为症状多；或采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC），mMRC＜2分为症状少，mMRC≥2分为症状多，临床推荐优先使用CAT，可更全面评估疾病对生活质量的影响。（2）急性加重风险评估：过去1年中急性加重次数≤1次且无住院史，定义为低风险；过去1年中急性加重次数≥2次，或≥1次因急性加重住院，无论症状水平，均定义为高风险。（3）肺功能损害分级：仍沿用原有分级标准：GOLD1级（轻度）：FEV1≥80%预计值；GOLD2级（中度）：50%≤FEV1＜80%预计值；GOLD3级（重度）：30%≤FEV1＜50%预计值；GOLD4级（极重度）：FEV1＜30%预计值。（4）最终分层：A组：症状少（CAT＜10分）、低风险；B组：症状多（CAT≥10分）、低风险；E组：任何症状水平，只要符合高风险标准，均归为E组。此外，所有慢阻肺患者初诊与随访时均需常规评估合并症，研究显示，慢阻肺患者合并至少1种慢性疾病的比例超过70%，合并2种及以上的比例超过40%，常见合并症包括高血压（32%）、冠心病（16%）、骨质疏松（25%）、焦虑抑郁（18%）、肺癌（10%），心血管疾病与肺癌分别是慢阻肺第一、第二位死亡原因，合并症对预后的影响超过慢阻肺本身的严重程度，因此需常规筛查评估。三、稳定期慢阻肺的规范管理1.管理目标稳定期管理的核心目标分为两层：①短期目标：减轻临床症状，改善运动耐量，提高生活质量；②长期目标：降低未来急性加重风险，延缓肺功能下降，降低住院率与死亡率。2.药物治疗药物治疗需根据ABE分层选择初始方案，根据治疗反应调整升阶梯或降阶梯治疗：（1）初始治疗方案A组（低风险、少症状）：推荐按需使用短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇），可快速缓解呼吸困难症状；若持续存在症状，可规律使用1种长效支气管扩张剂（LABA或LAMA），不推荐常规联合用药。B组（低风险、多症状）：2023版GOLD推荐初始治疗直接采用LABA联合长效抗胆碱能药物（LAMA）的双支气管扩张剂方案，相较于单药治疗，双支扩可更显著改善FEV1、减轻呼吸困难症状、提高生活质量，对于CAT评分≥20分的重度症状患者，双支扩的获益更明确。单药治疗仅适用于不能耐受双支扩或症状轻微的少数患者。E组（高风险）：所有E组患者初始治疗均推荐以LABA+LAMA双支扩为基础：①若血嗜酸性粒细胞计数≥300×10^6/L，无论是否合并哮喘，均推荐直接升级为吸入糖皮质激素（ICS）+LABA+LAMA三联治疗，可使急性加重风险降低约25%，显著降低死亡率；②若血嗜酸性粒细胞计数为100~299×10^6/L，且过去1年急性加重次数≥2次，可加用ICS改为三联治疗；③若血嗜酸性粒细胞计数＜100×10^6/L，不推荐常规使用ICS，该类人群使用ICS无显著获益，反而会增加肺炎发生风险。（2）治疗调整策略升阶梯治疗：①单药治疗后症状控制不佳、仍有频繁急性加重，升级为双支扩；②双支扩治疗后仍有频繁急性加重，符合ICS使用指征（嗜酸粒细胞计数达标），升级为三联治疗；③三联治疗仍有频繁急性加重的患者，可加用罗氟司特（磷酸二酯酶-4抑制剂），每日口服1次500μg，可进一步降低急性加重风险约15%，适合FEV1＜50%预计值的患者；也可加用大环内酯类抗生素（阿奇霉素每周3次口服），但需监测心脏不良反应与细菌耐药。降阶梯治疗：对于长期使用ICS的患者，若连续1年无急性加重、血嗜酸性粒细胞＜100×10^6/L，或反复发生肺炎、口咽部真菌感染，可停用ICS，降阶梯为双支扩治疗，降阶梯后需密切监测症状与急性加重风险，不影响远期预后，还可减少ICS相关不良反应。（3）其他辅助药物：①祛痰抗氧化药：对于痰多黏稠不易咳出的患者，可长期使用N-乙酰半胱氨酸（600mg每日2次）或羧甲司坦（500mg每日3次），不仅可化痰，还可发挥抗氧化作用，减少急性加重风险；②茶碱类药物：因治疗窗窄、不良反应多，不推荐作为一线用药，仅用于无法获得长效支气管扩张剂的低收入人群，使用低剂量缓释茶碱（0.1g每日2次）即可，避免大剂量使用；③中医中药：可根据辨证论治改善临床症状，提高生活质量，作为辅助治疗选择。临床用药需注意：每次随访都要检查患者吸入装置的使用方法，约40%~60%的患者不能正确掌握吸入技术，直接影响药物疗效，及时纠正错误技术可显著提高治疗效果；使用ICS后需立即漱口，减少口咽部念珠菌感染与声音嘶哑的发生。3.非药物治疗非药物治疗是稳定期管理的核心组成部分，其对远期预后的影响不弱于药物治疗：（1）戒烟：戒烟是目前唯一被证实可延缓慢阻肺患者肺功能下降速度的干预措施，任何年龄阶段戒烟都可显著获益，已经诊断慢阻肺的吸烟者戒烟后，10年死亡率可降低36%。需强化戒烟干预，包括药物戒烟（尼古丁替代疗法、伐尼克兰）与行为干预，所有吸烟者都需严格戒烟，包括禁止使用电子烟。（2）肺康复：所有存在症状的慢阻肺患者都推荐长期坚持肺康复，核心内容包括：①运动训练：以步行、慢跑、踏车等有氧运动为主，联合抗阻训练，每周至少3次，每次30~45分钟，每次运动达到稍累但能说话的强度，持续至少8周为1个疗程，长期坚持可改善运动耐量30%~50%，减少呼吸困难，降低1年再住院率约20%；②呼吸训练：包括缩唇呼吸、腹式呼吸，改善呼吸模式，减少呼吸肌耗氧；③营养干预：体重过低（BMI＜18.5kg/m²）的患者需加强营养支持，体重过高（BMI＞30kg/m²）的患者需适当减重，均可改善预后；④健康教育，提高患者疾病认知与自我管理能力。（3）长期家庭氧疗（LTOT）：适应证为：①静息状态下动脉血氧分压（PaO2）≤55mmHg，或脉搏血氧饱和度（SpO2）≤88%，伴或不伴高碳酸血症；②PaO2为55~60mmHg，或SpO2＜89%，同时合并肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（红细胞比容＞55%）。LTOT要求每日氧疗时间至少15小时，氧流量控制在1~2L/min，目标SpO2维持在88%~92%，避免高氧诱发二氧化碳潴留，长期LTOT可显著延长合并呼吸衰竭患者的生存期，降低死亡率约30%。（4）长期无创正压通气（NIPPV）：对于合并慢性高碳酸血症（PaCO2＞45mmHg）的E组患者，出院后长期家庭无创通气可降低死亡率，减少再住院率，提高生活质量。（5）外科与介入治疗：①经支气管镜肺减容术（BLVR）：适合上叶为主的局限性肺气肿、FEV1占预计值20%~50%，药物治疗效果不佳的患者，创伤小，可改善肺功能与生活质量，适合不能耐受外科手术的老年患者；②外科肺减容术（LVRS）：适应证同BLVR，适合可耐受手术的患者，可延长生存期；③肺移植：是终末期慢阻肺唯一有效的治疗手段，适合年龄＜65岁、规范治疗后仍持续进展、FEV1＜20%预计值的患者，术后5年生存率可达50%以上。四、慢阻肺急性加重期的诊疗1.定义与诱因慢阻肺急性加重（AECOPD）是指患者呼吸道症状急性加重，超出日常基线变异水平，导致需要改变原有药物治疗方案，是慢阻肺病程中最常见的不良事件，我国慢阻肺患者平均每年急性加重1~2次，重度患者可达3次以上。一次急性加重后未来1年再次急性加重的风险升高40%，住院后死亡率可达5%~10%，ICU住院患者死亡率可达15%~30%。最常见的诱因为呼吸道病毒感染（约占50%）与细菌感染（约占30%），其他诱因包括空气污染、气温骤降、停用慢阻肺药物、合并心力衰竭、肺栓塞、气胸等。2.严重程度评估与诊断AECOPD主要依靠临床诊断，核心表现为呼吸困难加重、咳嗽频率增加、痰量增多、咳脓痰，部分患者可出现发热、意识改变、紫绀、右心衰竭加重。根据治疗需求分为三度：①轻度：仅需增加短效支气管扩张剂治疗，不需要住院或加用激素、抗生素；②中度：需要加用口服糖皮质激素与抗生素治疗，可门诊治疗；③重度：需要住院治疗，部分需入住ICU。入院后需完善相关检查明确严重程度与诱因：常规完善胸片、心电图、血气分析、血常规、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能检查，排除肺炎、气胸、胸腔积液、急性心肌梗死、心力衰竭、肺栓塞等类似急性加重的疾病。3.规范治疗（1）氧疗：是AECOPD的基础治疗，氧疗目标为SpO2维持在88%~92%，避免高浓度吸氧导致二氧化碳潴留加重，吸氧后1小时需复测血气评估氧疗效果。（2）支气管扩张剂：首选SABA联合短效抗胆碱能药物（SAMA）雾化吸入给药，可快速缓解支气管痉挛，改善呼吸困难，常用剂量为沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg，每4~6小时雾化1次，症状缓解后改为按需使用，重度患者可持续雾化给药。（3）糖皮质激素：2023版指南推荐短疗程激素治疗，口服泼尼松30~40mg/d，疗程5~7天，相较于传统10~14天疗程，疗效相当，不良反应发生率降低20%，住院患者可先静脉给予甲泼尼龙40~80mg/d，症状缓解后改为口服序贯，总疗程不超过7天。（4）抗生素：使用指征：①同时出现呼吸困难加重、痰量增多、咳脓痰三个核心症状；②出现两个核心症状，其中之一为咳脓痰；③需要机械通气治疗的患者。符合指征才需要使用抗生素，避免过度使用。疗程推荐5~7天，不需要延长疗程，药物选择根据病情严重程度与当地耐药谱：门诊患者推荐口服阿莫西林克拉维酸、大环内酯类或多西环素；住院患者推荐静脉使用二代/三代头孢菌素联合喹诺酮类；ICU患者推荐广谱抗生素覆盖可能的耐药菌，待痰培养结果出来后调整为目标治疗。（5）机械通气：①无创正压通气：适应证为呼吸性酸中毒（pH＜7.35）、PaCO2＞45mmHg、呼吸频率＞25次/分，患者意识清楚可配合，无创通气可降低气管插管率40%，降低死亡率15%，缩短住院时间，是没有禁忌证的重度呼吸衰竭患者的首选通气模式；禁忌证为意识障碍、严重误吸风险、面部创伤/畸形、活动性咯血、血流动力学不稳定；②有创机械通气：用于无创通气失败、意识障碍、呼吸心搏骤停、严重低氧血症（PaO2＜40mmHg，常规氧疗无法纠正）、严重呼吸性酸中毒（pH＜7.20）的患者，可挽救生命。（6）其他治疗：纠正水电解质紊乱，对于卧床、制动的患者常规给予低分子肝素抗凝预防深静脉血栓形成，积极治疗合并症，营养支持。4.出院随访患者出院后4~6周需进行首次随访，评估症状缓解情况、恢复吸入药物规范治疗、检查吸入技术、指导戒烟与肺康复，制定急性加重预防计划。五、合并症与并发症的管理1.哮喘-慢阻肺重叠（ACO）：同时满足哮喘与慢阻肺的诊断标准，即存在可变气流受限（哮喘特征）加持续气流受限（慢阻肺特征），患者血嗜酸性粒细胞常升高，急性加重风险更高，治疗推荐优先使用ICS+LABA+LAMA三联治疗，多数患者可获得良好症状控制，预后优于单纯极重度慢阻肺。2.心血管疾病：心血管疾病是慢阻肺首位死亡原因，高血压、冠心病、心力衰竭的治疗原则与无慢阻肺患者一致，选择性β1受体阻滞剂不是慢阻肺禁忌，可安全使用，不会加重气道痉挛，反而可降低心血管事件死亡率。3.肺癌：约30%的慢阻肺患者死于肺癌，是轻度慢阻肺患者首位死亡原因，推荐每年进行1次低剂量胸部CT筛查，早期发现早期治疗，治疗方案遵循肺癌诊疗指南，根据分期选择手术、放化疗、靶向治疗与免疫治疗。4.骨质疏松与肌少