泌尿外科男科疾病规范化诊疗指南

泌尿外科男科疾病规范化诊疗指南一、前列腺炎（一）分型与诊断按照美国国立卫生研究院（NIH）分型标准，分为4型：Ⅰ型：急性细菌性前列腺炎（ABP），占前列腺炎总病例的5%以下。典型表现为急性下尿路刺激征伴发热，体温常≥38.5℃，直肠指检可见前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，尿沉渣可见白细胞升高，血培养及尿培养阳性率>60%。Ⅱ型：慢性细菌性前列腺炎（CBP），占5%~10%。特点为反复发作的下尿路感染，持续时间超过3个月，前列腺按摩液（EPS）白细胞计数>10个/HP，细菌培养阳性。Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS），占90%~95%，进一步分为ⅢA型（炎症性CPPS，EPS/精液/前列腺按摩后尿液（VB3）白细胞升高）、ⅢB型（非炎症性CPPS，白细胞正常）。诊断核心为盆腔区域疼痛不适超过3个月，伴不同程度排尿异常及性功能异常，排除其他明确病因。Ⅳ型：无症状性前列腺炎，无临床症状，仅在前列腺相关检查（前列腺活检、精液检查等）时发现炎症证据，无需特殊治疗。（二）规范化治疗1.Ⅰ型：立即静脉应用广谱抗生素，如第三代头孢菌素（头孢曲松1~2g/d）或氟喹诺酮类（左氧氟沙星0.5g/d），待发热缓解、尿培养结果回报后改为口服敏感抗生素，总疗程4~6周，同时予以退热、补液、保留导尿（尿潴留者）等对症支持治疗，禁止前列腺按摩。2.Ⅱ型：根据细菌培养及药敏试验结果选择口服敏感抗生素，疗程4~6周，常用氟喹诺酮类（左氧氟沙星0.5gqd）、四环素类（多西环素0.1gbid），治疗期间可联合α受体阻滞剂改善排尿症状，复发患者可延长疗程至8~12周。3.Ⅲ型：ⅢA型可经验性应用抗生素2~4周，无效则停药；推荐基础用药为α受体阻滞剂（坦索罗辛0.2mgqd，疗程至少12周）联合非甾体类抗炎药（塞来昔布200mgbid，按需使用），可配合物理治疗（温水坐浴每日1~2次，每次15~20分钟）、心理疏导，疼痛严重保守治疗无效者可尝试盆腔神经阻滞治疗。ⅢB型以对症缓解症状为主，不推荐常规使用抗生素。4.生活方式调整为所有类型前列腺炎的基础治疗，包括禁酒、忌食辛辣刺激食物、避免久坐憋尿、规律性生活（每周2~3次）。二、良性前列腺增生（一）诊断与评估良性前列腺增生（BPH）是老年男性下尿路症状（LUTS）最常见病因，50岁男性发病率约50%，80岁升高至83%。1.初始评估：①病史：IPSS评分（国际前列腺症状评分，0~35分）、QoL评分（生活质量评分，0~6分）；②体格检查：直肠指检评估前列腺大小、质地，排除前列腺癌；③尿常规：排除尿路感染、血尿；④血清PSA：年龄≥50岁合并LUTS者常规检测，正常参考值<4ng/ml，PSA升高需进一步排除前列腺癌；⑤泌尿系超声：测量前列腺体积、残余尿量，评估上尿路有无积水。2.风险分层：①轻度症状（IPSS≤7分）或中度以上症状但生活质量未受明显影响者：观察等待；②中度重度症状（IPSS≥8分）且影响生活质量者：药物或手术治疗；③合并反复尿潴留、反复尿路感染、肉眼血尿、膀胱结石、继发上尿路积水伴肾功能损害：绝对手术指征。（二）规范化治疗1.观察等待：生活方式调整（减少睡前饮水、避免憋尿、慎用抗胆碱能药物及抗组胺药），每6~12个月随访1次。2.药物治疗：①α1受体阻滞剂：适用于所有中重度LUTS-BPH患者，可快速改善排尿症状，常用坦索罗辛0.2mgqd、特拉唑嗪2mgqn，不良反应为体位性低血压，老年患者需监测血压。②5α还原酶抑制剂：适用于前列腺体积>30ml、PSA>1.5ng/ml的BPH患者，可缩小前列腺体积（服药1年可缩小体积20%~30%），降低急性尿潴留发生率，常用非那雄胺5mgqd，不良反应包括性欲减退、勃起功能障碍，发生率约3%~5%。③联合治疗：α1受体阻滞剂+5α还原酶抑制剂适用于前列腺体积增大伴中重度症状的BPH，长期随访可降低手术风险。④M受体拮抗剂/β3受体激动剂：合并膀胱过度活动症（OAB）者可联合索利那新5mgqd或米拉贝隆50mgqd，改善尿频尿急症状。3.手术治疗：①经尿道前列腺切除术（TURP）：目前BPH手术金标准，适用于大多数前列腺体积<80ml的患者，术后改善率达90%以上。②经尿道前列腺剜除术（HoLEP/TUEP）：适用于各种体积前列腺，尤其体积>80ml的大前列腺，围手术期出血少，剥除腺体更彻底，长期复发率低于TURP，已成为一线手术方式。③开放前列腺切除术：仅用于巨大前列腺合并膀胱大结石者，目前临床应用不足5%。三、前列腺癌（一）筛查与诊断前列腺癌是老年男性最常见的泌尿系统恶性肿瘤，我国发病率约15.6/10万，近年来呈逐年上升趋势。1.筛查：推荐对年龄≥50岁的男性、年龄≥45岁且有前列腺癌家族史的男性，每年进行血清PSA检测联合直肠指检筛查；对携带BRCA2基因突变的男性，筛查起始年龄提前至40岁。PSA4~10ng/ml为灰区，若游离PSA/总PSA<0.16，前列腺癌阳性预测值约30%，需进一步行前列腺穿刺活检；PSA>10ng/ml者直接穿刺。2.诊断：经直肠超声引导下前列腺系统穿刺（12针穿刺法）是确诊金标准，阳性率较传统6针法提高15%~20%；穿刺后根据Gleason评分评估分级，结合盆腔MRI、骨扫描、全身CT进行TNM分期。（二）规范化治疗1.低危局限性前列腺癌（Gleason≤6分，PSA<10ng/ml，分期≤T2a）：①预期寿命<10年：主动监测，每3~6个月复查PSA，每1~2年重复穿刺；②预期寿命>10年：根治性前列腺切除术（腹腔镜/机器人辅助）或根治性放疗，10年生存率均>95%。2.中危局限性前列腺癌（Gleason7分，PSA10~20ng/ml，分期T2b）：推荐根治性手术或根治性放疗联合短程内分泌治疗（4~6个月），10年生存率约85%~90%。3.高危局限性前列腺癌（Gleason≥8分，PSA>20ng/ml，分期≥T2c）：推荐根治性手术联合盆腔淋巴结清扫，或根治性放疗联合长程内分泌治疗（2~3年），合并淋巴结转移者可联合术后辅助内分泌治疗。4.转移性前列腺癌：①转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）：推荐雄激素剥夺治疗（ADT，去势+抗雄激素药物）联合新型内分泌治疗（阿比特龙/恩扎卢胺），中位总生存期延长至5年以上，比单纯ADT提高生存率30%以上；②转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）：无内脏转移者优先选择新型内分泌治疗，合并内脏转移者选择化疗（多西他赛+泼尼松）联合ADT，骨转移疼痛者联合局部放疗及骨改良药物（唑来膦酸/地舒单抗），预防骨相关事件。四、勃起功能障碍（一）诊断分型与评估勃起功能障碍（ED）指过去3个月阴茎持续不能达到或维持足够勃起以完成满意性生活，40~70岁男性发病率约52%，其中重度ED占10%~15%。分型：①心理性ED：年轻患者多见，存在情绪诱因，夜间勃起正常；②器质性ED：血管性（占器质性ED50%，与高血压、糖尿病相关）、神经性（盆腔手术、脊髓损伤史）、内分泌性（性腺功能减退、高泌乳素血症）；③混合性ED：临床最常见。评估：①IIEF-5评分（国际勃起功能指数-5）：≤7分重度，8~11分中度，12~21分轻度，22~25分正常；②夜间阴茎涨大试验（NPT）：鉴别心理性与器质性ED；③必要时行阴茎海绵体造影、彩色多普勒超声检查明确血管病变。（二）规范化治疗1.基础治疗：生活方式调整（戒烟限酒、规律运动、控制体重、控制血糖血压），心理疏导，性伴侣共同治疗。2.一线治疗：口服5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i），有效率约70%~80%。常用西地那非100mg性生活前1小时服用，他达拉非20mg性生活前30分钟服用，或他达拉非5mgqd规律服用，适用于合并下尿路症状的患者；PDE5i禁止与硝酸酯类药物合用，低血压、不稳定心绞痛患者禁用。3.二线治疗：口服药物无效者选择真空负压吸引装置，或阴茎海绵体内药物注射（前列地尔20~40μg注射后10分钟起效），有效率约50%~60%。4.三线治疗：器质性ED保守治疗无效者行阴茎假体植入术，术后患者满意率约90%以上。五、男性不育症（一）诊断评估育龄夫妇同居1年以上，未采取避孕措施，由于男方因素导致女方不孕者，诊断为男性不育症，发病率约15%，其中男方因素占50%。1.精液分析：至少检测2次，间隔2~4周，参考值（WHO第5版标准）：精液体积≥1.5ml，精子浓度≥15×10^6/ml，前向运动精子率≥32%，正常形态精子率≥4%。2.病因筛查：包括性激素六项、染色体核型分析、Y染色体微缺失检测、阴囊超声、精浆生化，明确病因分类：少弱精症、无精症、畸形精子症、精索静脉曲张、性功能异常等。（二）规范化治疗1.基础治疗：改变不良生活习惯（戒烟、戒酒、避免高温环境接触、避免接触有毒有害放射线），补充抗氧化剂（维生素E100mgbid、辅酶Q10100mgqd），改善精子能量代谢（左卡尼汀1gbid），疗程至少3个月（生精周期为72~90天）。2.病因治疗：①精索静脉曲张伴精液异常：优先行显微镜下精索静脉结扎术，术后60%~70%患者精液质量改善，配偶自然妊娠率提高20%~30%；②内分泌异常：低促性腺激素性腺功能减退者，予HCG+HMG联合治疗，疗程6~12个月，可诱导生精；③梗阻性无精症：显微镜下输精管附睾吻合术，复通率约70%~80%，配偶妊娠率约30%~40%。3.辅助生殖技术：①轻度少弱精症：人工授精；②中重度少弱精症、梗阻性无精症：卵胞浆内单精子注射技术（ICSI），成功率约40%~50%；③非梗阻性无精症：可尝试显微镜下睾丸取精术，获取精子后行ICSI，取精成功率约40%~50%。六、精索静脉曲张（一）诊断精索静脉曲张（VC）指精索内静脉蔓状丛异常伸长、扩张、迂曲，左侧发病率约90%，15~30岁青年男性发病率约15%，是青少年男性不育最常见的可纠正病因。分级：Ⅰ级：仅屏气时可触及；Ⅱ级：平静呼吸可触及，外观无异常；Ⅲ级：肉眼可见曲张静脉团。辅助检查：彩色多普勒超声：平静呼吸时精索静脉内径>1.8mm，Valsalva试验可见反流，即可确诊。（二）规范化治疗1.观察等待：无症状、精液质量正常者，无需治疗，每年复查超声及精液分析即可。2.手术指征：①合并精液异常、不育；②阴囊坠胀疼痛症状明显，影响生活质量；③青少年期VC合并睾丸体积缩小（较对侧小2ml以上）；④合并雄激素水平降低。3.手术方式：显微镜下精索静脉结扎术为金标准，术后复发率<5%，并发症发生率（阴囊水肿、睾丸萎缩）<2%，显著优于开放手术及腹腔镜手术，术后精液改善率约60%~70%。七、泌尿系结石（输尿管结石、肾结石）（一）诊断评估男性泌尿系结石发病率约为女性的2~3倍，复发率10年复发率约50%。诊断首选泌尿系CT平扫，可检出直径>1mm的所有结石，准确率>95%，明确结石大小、位置、是否合并肾积水，静脉肾盂造影可评估分侧肾功能。（二）规范化治疗1.保守治疗：直径<6mm、无明显肾积水、无明显嵌顿的输尿管结石，可尝试药物排石：α受体阻滞剂（坦索罗辛0.2mgqd）可松弛输尿管平滑肌，提高排石成功率约30%，配合每日饮水2000~3000ml，适当运动，观察2~4周，无排出者改为有创治疗。2.体外冲击波碎石（ESWL）：适用于直径<2cm的肾盂中上盏结石、直径<1cm的输尿管上段结石，单次碎石成功率约