男性骨质疏松症诊疗指南2025版

男性骨质疏松症诊疗指南2025版一、流行病学我国2020年第七次人口普查数据显示，50岁以上男性人口约2.1亿，基于2018-2019年中国骨质疏松症流行病学调查结果，我国50岁以上男性骨质疏松症患病率为10.7%，据此推算患者数量约2240万；65岁以上男性患病率升至22.6%，80岁以上男性患病率超过50%。与女性相比，男性骨质疏松症漏诊率高达75%，仅不足1/4的患者获得诊断。男性骨质疏松性骨折的预后远差于女性：髋部骨折后1年男性死亡率为21%-35%，是女性的2倍，5年生存率不足50%；椎体骨折后男性全因死亡率较未骨折者升高1.5倍。近年来我国男性骨质疏松症患病率呈逐年上升趋势，较10年前升高4.2个百分点，与人口老龄化加剧、肥胖率升高、不良生活方式流行密切相关，已成为危害男性健康的重要公共卫生问题。二、危险因素与风险筛查（一）危险因素男性骨质疏松症约50%为继发性，远高于女性的约20%，危险因素可分为三类：1.不可控固有危险因素：年龄≥50岁、骨量峰值低、骨质疏松家族史、低体重（BMI<18.5kg/m²）、成年后身高降低≥2cm、脆性骨折家族史、早发性性腺功能减退症。2.继发性疾病与医源性因素：最常见为性腺功能减退症（包括迟发性性腺功能减退症LOH，40岁以上男性LOH患病率约23.3%，合并LOH男性骨量丢失风险是正常男性的2.3倍），其次为前列腺癌去势治疗（ADT）后、长期糖皮质激素使用、1型/2型糖尿病、原发性甲状旁腺功能亢进症、慢性肾脏病（G3期及以上）、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、炎症性肠病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、器官移植术后等。接受ADT治疗的前列腺癌患者，治疗1年腰椎骨密度下降约8%，髋部骨密度下降约4%，骨折风险升高2-3倍，是男性高骨折风险的特殊人群。长期服用糖皮质激素（泼尼松≥5mg/d超过3个月）的男性，骨量减少发生率达50%，骨质疏松发生率达20%，骨折风险升高2倍。3.可干预不良生活方式：吸烟（每日吸烟≥20支，骨密度降低约5%，骨折风险升高30%）、过量饮酒（每日酒精摄入≥30g，骨折风险升高42%）、高钠饮食、低钙摄入、维生素D缺乏、缺乏户外运动、长期久坐、肌肉减少症等。（二）风险筛查推荐对以下人群开展骨质疏松症筛查：①年龄≥65岁的所有男性；②年龄50-64岁，存在1项及以上骨质疏松危险因素；③既往发生过脆性骨折；④身高较年轻时降低≥2cm，或脊柱影像学提示椎体压缩骨折；⑤正在接受ADT治疗、长期糖皮质激素治疗（泼尼松≥5mg/d，预计疗程≥3个月）的所有男性；⑥存在继发性骨质疏松相关疾病者。初筛可采用亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）：OSTA指数=（体重kg-年龄）×0.2，OSTA指数≤-1提示骨质疏松高风险，需进一步行骨密度检查；也可采用国际骨质疏松基金会IOF一分钟骨质疏松风险测试，任一问题阳性提示高风险。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准本指南采用WHO推荐的基于双能X线吸收法（DXA）骨密度测量的诊断标准，测量部位为腰椎（L1-L4）、股骨颈、全髋，以T值进行判断：①正常骨量：T值≥-1.0；②骨量减少：-2.5<T值<-1.0；③骨质疏松症：T值≤-2.5；④重度骨质疏松症：T值≤-2.5合并一处及以上脆性骨折。脆性骨折定义：从站立高度或更低高度跌倒导致的骨折，或日常活动中无明显外力作用发生的骨折，存在脆性骨折即可直接诊断骨质疏松症，无需依赖骨密度结果。对于老年男性合并严重腰椎退行性变、骨质增生干扰DXA测量结果，推荐采用腰椎定量CT（QCT）测量骨密度，诊断阈值为腰椎QCT骨密度≤80mg/cm³即可诊断骨质疏松症，其灵敏度优于DXA，对男性老年人群诊断符合率提升22%。（二）辅助检查1.实验室检查：所有疑似骨质疏松症男性需完善以下检查：①血清钙、磷、碱性磷酸酶、肝肾功能、空腹血糖、血清25羟维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺素（PTH）、血清总睾酮/游离睾酮；②骨转换标志物（BTMs）：推荐检测血清Ⅰ型前胶原N端肽（PINP，成骨标志物）和血清Ⅰ型胶原C端肽（CTX，破骨标志物），可用于鉴别原发性/继发性骨质疏松、评估骨转换速率、预测骨折风险、监测治疗反应。我国成年男性参考范围：PINP为18-85ng/ml，CTX为0.10-0.70ng/ml。血清25(OH)D的判断标准：<20ng/ml（50nmol/L）为维生素D缺乏，20-29ng/ml（50-75nmol/L）为不足，≥30ng/ml（75nmol/L）为充足。我国50岁以上男性维生素D缺乏率高达65.3%，需常规检测补充。2.影像学检查：除骨密度测量外，所有疑似骨质疏松症患者需常规行胸腰椎X线或CT检查，明确有无无症状椎体压缩骨折，约30%-50%的男性椎体骨折无明显临床症状，仅通过影像学发现。（三）鉴别诊断男性骨质疏松症需与以下疾病鉴别：多发性骨髓瘤、转移性骨肿瘤、骨软化症、Paget骨病、原发性甲状旁腺功能亢进症、肾性骨营养不良等。对于骨痛明显、单部位骨破坏、碱性磷酸酶不明原因升高、贫血、肾功能异常的患者，需进一步行骨髓穿刺、骨扫描、磁共振检查明确鉴别。四、骨折风险分层评估启动治疗前需进行骨折风险分层，推荐采用基于中国人群校正的FRAX®工具评估10年骨折风险，适用人群为未发生脆性骨折、骨量减少的男性，分层标准为：1.低骨折风险：符合以下任一：骨量正常，或骨量减少且FRAX10年主要骨质疏松性骨折概率<10%、髋部骨折概率<3%；2.高骨折风险：符合以下任一：①T值≤-2.5无脆性骨折；②骨量减少且FRAX10年主要骨质疏松性骨折概率≥10%，或髋部骨折概率≥3%；③接受ADT治疗、长期糖皮质激素治疗，T值≤-1.0；④既往发生过一处脆性骨折；3.极高骨折风险：符合以下任一：①T值≤-2.5合并两处及以上脆性骨折，或合并一处脆性骨折伴T值≤-3.0；②抗骨质疏松治疗期间发生新的脆性骨折；③多发性椎体骨折伴严重骨痛。需注意：FRAX工具低估了糖尿病、ADT治疗、腰椎退行性变人群的骨折风险，上述人群即使FRAX结果阴性，也需按实际骨密度结果分层。五、治疗（一）启动治疗指征符合以下任一条件即启动抗骨质疏松药物治疗：①确诊骨质疏松症（T值≤-2.5），无论是否发生脆性骨折；②骨量减少，FRAX提示10年主要骨质疏松性骨折概率≥10%或髋部骨折概率≥3%；③既往发生过脆性骨折，排除其他病因；④接受ADT治疗、长期糖皮质激素治疗，T值≤-1.0。（二）基础治疗1.生活方式干预：戒烟；严格限制酒精摄入，每日酒精摄入量不超过25g（相当于50度白酒50ml、啤酒500ml）；避免过量饮用咖啡、碳酸饮料；增加规律运动，每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），联合每周2次以上抗阻训练，提升肌肉量和骨强度；避免弯腰负重、久坐等不良姿势。2.钙与维生素D补充：我国营养学会推荐50岁以上男性每日元素钙总摄入量为1000mg，每日饮食可提供约400-500mg元素钙，额外需补充500-600mg元素钙，每日总钙摄入量不超过2000mg，避免增加泌尿系统结石、心血管事件风险。维生素D推荐每日补充剂量为800-1000IU（20-25μg），对于维生素D缺乏者，可予冲击治疗：每周2万-4万IU，连续8-12周后改为维持剂量，目标血清25(OH)D≥20ng/ml，高骨折风险人群目标为≥30ng/ml。eGFR<60ml/min的慢性肾脏病患者，推荐补充活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d，或阿法骨化醇0.25-0.5μg/d），避免升高血钙血磷。3.跌倒预防：跌倒是脆性骨折的主要诱因，男性跌倒风险随年龄升高而增加，75岁以上男性年跌倒发生率达30%，需针对跌倒危险因素干预：矫正视力异常，调整诱发体位性低血压的药物（如大剂量降压药、镇静催眠药），家庭环境改造（安装扶手、去除地面障碍物、铺设防滑垫），规律开展平衡训练，高跌倒风险人群可佩戴髋保护垫降低髋部骨折风险，可减少髋部骨折发生约60%。（三）药物治疗根据骨折风险分层选择药物：1.一线抗骨吸收药物（适用于所有中高骨折风险患者）（1）双膦酸盐：是男性骨质疏松症的一线首选用药，可有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，增加骨密度，降低椎体、非椎体及髋部骨折风险。临床研究显示，唑来膦酸治疗男性骨质疏松症可降低椎体骨折风险71%，降低髋部骨折风险41%，对ADT相关、糖皮质激素诱导的骨质疏松均有明确疗效。常用方案：①阿仑膦酸钠：70mg/次，每周1次，晨起空腹服用，饮用200ml温白水，服药后保持站立/坐位30分钟，避免进食，降低食管不良反应；②唑来膦酸：5mg/次，每年静脉滴注1次，依从性显著优于口服双膦酸盐，适合胃肠功能差、不能耐受口服的老年男性。禁忌症：肌酐清除率<35ml/min、未纠正的低钙血症、对双膦酸盐过敏。不良反应：静脉输注唑来膦酸后约1/3患者出现一过性急性期反应（发热、肌肉酸痛、乏力），多在1-3天内自行缓解，对症处理即可；罕见不良反应包括下颌骨坏死（年发生率<0.1/万）、非典型股骨骨折（年发生率<0.01/万），多发生于连续用药5年以上。双膦酸盐连续用药5年后，若骨折风险降至低水平，可进入药物假期，暂停用药1-2年，期间每半年监测骨转换标志物，每年监测骨密度，若骨密度明显下降或发生新发骨折，重新启动治疗。（2）地舒单抗：是全人源抗RANKL单克隆抗体，通过抑制破骨细胞活化发挥抗骨吸收作用，每6个月皮下注射60mg一次，不经过肾脏代谢，适合肌酐清除率<35ml/min的肾功能不全患者、双膦酸盐不耐受患者。临床研究显示，地舒单抗治疗男性骨质疏松症2年，腰椎骨密度升高6.2%，降低椎体骨折风险68%，降低髋部骨折风险40%，对ADT相关骨质疏松疗效明确。禁忌症：低钙血症未纠正、对药物成分过敏。不良反应：低钙血症（发生率约2%，用药前补充充足钙和维生素D可预防），下颌骨坏死、非典型股骨骨折发生率与双膦酸盐相近。需注意：地舒单抗停药后会出现骨吸收快速反弹，骨密度每年下降超过4%，骨折风险升高3倍，因此停药后需序贯双膦酸盐或其他抗骨质疏松药物，不可直接停药观察。2.促骨形成与双重作用药物（适用于极高骨折风险患者）（1）特立帕肽：是重组人甲状旁腺激素氨基端片段（PTH1-34），通过持续刺激成骨细胞活性促进骨形成，每日皮下注射20μg，总疗程不超过2年。临床研究显示，特立帕肽可降低椎体骨折风险65%，降低非椎体骨折风险53%，尤其适合多发椎体骨折、骨密度极低（T<-3.0）、抗骨吸收治疗失败的极高骨折风险患者。禁忌症：Paget骨病、既往接受过骨骼放射治疗、骨肿瘤、不明原因碱性磷酸酶升高、高钙血症。不良反应：轻微恶心、头痛，一过性血钙升高。疗程结束后需序贯抗骨吸收药物维持骨密度，避免骨量丢失。（2）罗莫单抗：是硬骨抑素单克隆抗体，同时具有促进骨形成、抑制骨吸收的双重作用，每月皮下注射210mg，疗程12个月。临床研究显示，罗莫单抗治疗1年腰椎骨密度升高约10%，降低椎体骨折风险73%，降低髋部骨折风险36%，疗效优于阿仑膦酸钠，适合极高骨折风险的老年男性。禁忌症：近期（1年内）发生心肌梗死、脑卒中、严重心血管疾病、未控制的高血压，低钙血症未纠正。疗程结束后需序贯抗骨吸收药物维持疗效。3.降钙素：主要用于急性椎体压缩骨折后的骨痛缓解，短期使用（疗程不超过3个月），不推荐长期用于骨质疏松症的抗骨折治疗。（四）特殊人群治疗1.LOH合并骨质疏松：确诊LOH（血清总睾酮<10.4nmol/L，伴性腺功能减退症状）且排除前列腺癌、前列腺增生严重梗阻者，可予睾酮补充治疗，可有效增加骨密度，降低骨折风险，治疗期间需每年监测前列腺特异性抗原（PSA）和前列腺超声。2.ADT治疗相关骨质疏松：ADT治疗前常规筛查骨密度，治疗期间每1-2年复查，高风险患者启动抗骨质疏松治疗，双膦酸盐或地舒单抗均可作为一线选择，可降低骨折风险约50%，不影响肿瘤预后。3.糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）：长期使用糖皮质激素（泼尼松≥5mg/d，疗程≥3个月）的男性，基线补充钙和维生素D，中高风险启动双膦酸盐治疗，不耐受者换用地舒单抗。4.慢性肾病合并骨质疏松：G1-G3a期（eGFR≥45ml/min）按常规方案治疗；G3b-G5期（eGFR<45ml