缺铁性贫血诊疗指南

缺铁性贫血诊疗指南1定义与流行病学1.1定义缺铁性贫血（IDA）是体内储存铁逐步耗竭后，红细胞内铁缺乏进一步发展导致的小细胞低色素性贫血，是营养性贫血中最常见的类型。缺铁的病理生理过程分为三个连续阶段：①储存铁缺乏（ID）：仅体内储存铁耗尽，无其他异常；②红细胞内铁缺乏（IDE）：储存铁耗尽，红细胞生成可利用的铁不足，尚未出现血红蛋白降低；③缺铁性贫血：红细胞内铁缺乏进一步加重，血红蛋白合成减少，出现贫血相关表现。1.2流行病学根据世界卫生组织（WHO）2021年全球贫血监测报告，全球约16.2亿人存在不同程度的缺铁，其中约5亿人进展为缺铁性贫血，不同人群IDA患病率存在显著差异：学龄前儿童为43.2%，妊娠期女性为38.2%，非妊娠育龄女性为29.6%，成年男性为12.7%。中国疾控中心2022年全国营养与慢性病监测数据显示，我国6月龄~7岁儿童IDA患病率为12.3%，妊娠期女性为14.6%，非妊娠育龄女性为10.5%，成年男性为4.2%，农村地区患病率较城市高2~3倍，儿童、育龄女性、孕妇、老年人为IDA高危人群。2病因与发病机制2.1病因IDA的核心病因是铁代谢负平衡，即铁的摄入、吸收少于铁的丢失，具体分为三类：2.1.1铁摄入不足是儿童、青少年、妊娠期女性IDA最常见的病因。正常成年人每日需铁约1~1.5mg，妊娠期、哺乳期女性每日需铁增加至2~4mg，孕妇每日推荐铁摄入量为27mg，而正常均衡饮食仅能提供约10~15mg铁，若未额外补充极易出现摄入不足。常见诱因包括：婴幼儿未及时添加含铁丰富的辅食（仅以谷物、母乳喂养为主）、青少年挑食偏食、长期节食减肥、长期素食、妊娠期哺乳期未规律补充铁剂等。2.1.2铁吸收障碍铁以二价铁形式在十二指肠和近端空肠吸收，胃酸可促进三价铁转化为二价铁，任何影响胃酸分泌或胃肠道功能的因素均可导致铁吸收障碍。常见原因包括：胃大部切除术后、胃酸缺乏症、慢性腹泻、乳糜泻、炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）、肠道手术术后等；长期服用影响铁吸收的药物也可导致吸收障碍，包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、抗酸剂、钙补充剂、四环素类抗生素等；长期大量饮用浓茶、咖啡，其中含有的鞣酸、多酚类物质可与铁结合形成不易吸收的复合物，也会降低铁吸收率。2.1.3铁丢失过多是成年男性、绝经后女性IDA最常见的病因。正常情况下每日铁丢失不超过1mg，慢性失血是铁丢失过多最主要的原因，每日仅需额外丢失1ml血液（约含0.5mg铁），1年内即可耗尽体内全部储存铁（正常成人储存铁总量为300~1000mg）。常见慢性失血原因包括：①消化道慢性出血：消化性溃疡、痔、食管胃底静脉曲张、胃癌、结肠癌、结肠息肉、钩虫病、长期服用非甾体类抗炎药导致的胃肠道黏膜损伤，占成年人慢性失血性IDA的60%以上；②妇科疾病：月经过多（国际定义为每次经期失血量超过80ml，或经期延长超过7天），育龄女性IDA中约40%由月经过多导致；③其他：反复鼻出血、反复献血、遗传性出血性毛细血管扩张症、慢性血尿、子宫内膜异位症、溶血性贫血伴尿铁丢失等。2.2发病机制铁是血红蛋白合成的必需原料，储存铁耗尽后，骨髓红细胞生成可利用的铁不足，血红蛋白合成减少，导致红细胞体积变小、血红蛋白浓度降低，形成小细胞低色素性贫血。此外，铁参与体内多种含铁酶（细胞色素酶、过氧化氢酶、肌红蛋白等）的合成，组织缺铁会导致细胞氧化还原功能紊乱，进而影响全身多个系统功能：可导致儿童生长发育迟缓、认知发育不可逆损害；妊娠期IDA可增加早产、低出生体重、胎儿窘迫、孕产妇感染的风险；长期组织缺铁会导致免疫功能下降、体力活动能力降低、心血管负荷增加。3临床表现临床表现轻重取决于贫血的严重程度和缺铁的进展速度，轻度缺铁性贫血可无明显特异性症状，中重度贫血可出现多系统表现：3.1贫血相关表现常见症状包括乏力、头晕、困倦、活动后心悸气短、眼花、耳鸣、记忆力下降、面色苍白；重度贫血可出现静息状态下呼吸困难、胸痛、下肢水肿，长期严重贫血可诱发贫血性心脏病、心力衰竭。3.2组织缺铁特异性表现①精神行为异常：烦躁易怒、注意力不集中、异食癖；②黏膜损害：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，严重者出现吞咽困难（Plummer-Vinson综合征）；③皮肤毛发指甲改变：皮肤干燥皱缩、毛发干枯脱落、指甲薄脆易裂，严重者出现反甲（匙状甲）；④儿童表现为生长发育迟缓、智力低下、免疫力下降、反复感染。3.3原发病表现不同原发病可出现对应表现：如消化性溃疡出现周期性上腹痛、黑便；消化道肿瘤出现体重下降、大便习惯改变、便血；痔出现便后鲜血；月经过多出现经期延长、经量增大；钩虫病出现腹痛、营养不良。4诊断4.1诊断原则IDA诊断需遵循三步原则：①明确是否存在缺铁性贫血；②明确缺铁的病因及原发病；③排除其他类型小细胞低色素性贫血。4.2分期诊断标准4.2.1储存铁缺乏（ID）：符合以下任意一项即可诊断：①血清铁蛋白（SF）<20μg/L；合并炎症、肝病、恶性肿瘤的患者，SF<100μg/L即可诊断储存铁缺乏；②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失（骨髓铁染色是诊断IDA的金标准，敏感性和特异性均超过90%）。4.2.2红细胞内铁缺乏（IDE）：符合储存铁缺乏诊断标准，同时满足以下任意一项即可诊断：①转铁蛋白饱和度（TS）<15%；②血清铁（SI）<8.95μmol/L；③总铁结合力（TIBC）>64.44μmol/L；④可溶性转铁蛋白受体（sTfR）>2.3mg/L。4.2.3缺铁性贫血（IDA）：符合红细胞内铁缺乏诊断标准，同时满足：血红蛋白（Hb）降低，符合贫血诊断：成人男性Hb<120g/L，成人非妊娠女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L；平均红细胞体积（MCV）<80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）<27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）<320g/L，即小细胞低色素性贫血。特殊情况：肾功能不全、炎症性贫血合并功能性缺铁的诊断标准为：SF<100μg/L，或SF为100~300μg/L且转铁蛋白饱和度<20%。4.3贫血程度分级根据血红蛋白水平分为4级：①轻度贫血：Hb≥90g/L，低于贫血诊断标准；②中度贫血：Hb60~89g/L；③重度贫血：Hb30~59g/L；④极重度贫血：Hb<30g/L。4.4辅助检查4.4.1血常规：典型表现为Hb降低，MCV、MCH、MCHC降低，红细胞体积分布宽度（RDW）升高，RDW升高有助于鉴别IDA和地中海贫血；网织红细胞计数多正常或轻度升高，慢性失血后可明显升高；白细胞和血小板计数多正常，长期慢性失血可出现血小板轻度升高，严重贫血可出现血小板轻度降低。4.4.2铁代谢检查：血清铁蛋白是反映储存铁最敏感的指标，但受炎症、肿瘤、肝病影响可出现假性升高，可溶性转铁蛋白受体不受炎症因素影响，对炎症合并缺铁的诊断准确性高于血清铁蛋白。4.4.3骨髓检查：仅用于诊断不清、需要排除其他血液系统疾病的患者，典型IDA表现为骨髓增生活跃，红系增生明显，中晚幼红细胞比例升高，可见“核老浆幼”现象，骨髓铁染色可见细胞外铁消失，细胞内铁阳性率<15%。4.4.4病因学检查：所有成年男性、绝经后女性IDA患者均需常规行粪便隐血试验、消化道内镜检查，排查消化道肿瘤、消化性溃疡等疾病；育龄女性需排查月经过多的原因；怀疑钩虫病需行粪便找钩虫卵检查；怀疑妇科疾病需行妇科超声检查；需要鉴别遗传性贫血时行血红蛋白电泳、基因检测。4.5鉴别诊断IDA需与其他常见小细胞低色素性贫血鉴别：4.5.1地中海贫血：为遗传性珠蛋白合成障碍，有家族史，自幼出现贫血，无缺铁病因，血清铁蛋白、血清铁多正常或升高，血红蛋白电泳可见异常条带，基因检测可确诊。4.5.2慢性病贫血：继发于慢性感染、炎症、恶性肿瘤、慢性肾病，铁代谢特点为血清铁降低，总铁结合力降低，血清铁蛋白正常或升高，与IDA总铁结合力升高、血清铁蛋白降低可鉴别。4.5.3铁粒幼细胞性贫血：为铁利用障碍性疾病，可继发于骨髓增生异常综合征、药物损伤，铁代谢特点为血清铁升高、血清铁蛋白升高、转铁蛋白饱和度升高，骨髓可见环形铁粒幼细胞>15%，鉴别不难。5治疗IDA的治疗原则为：根除病因，补足储存铁。5.1病因治疗病因治疗是根治IDA、防止复发的关键，禁止未明确病因盲目补铁，以免掩盖恶性肿瘤等严重原发病的病情。具体措施：①摄入不足者调整饮食结构，纠正偏食、节食习惯；②铁吸收障碍者治疗胃肠道原发疾病，必要时调整影响铁吸收的药物；③慢性失血者积极止血，治疗原发病：如月经过多者调整月经周期，消化性溃疡者抑酸护胃止血，消化道恶性肿瘤者行根治性手术，钩虫病者驱虫治疗，痔出血者手术治疗等。特别强调：成年男性、绝经后女性IDA，首要是排查消化道恶性肿瘤，不可盲目补铁缓解症状而延误治疗。5.2补铁治疗5.2.1口服铁剂：为补铁治疗首选，具有安全、有效、便捷、经济的优势。常用剂型分为无机铁（硫酸亚铁）和有机铁（琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物、葡萄糖酸亚铁），有机铁胃肠道不良反应少于无机铁，优先推荐有机铁。剂量：按元素铁计算，每日补充元素铁100~200mg，例如琥珀酸亚铁每片含元素铁100mg，常规每日1~2片即可。服用方法：餐后半小时服用，可减少胃肠道刺激；避免与茶、咖啡、牛奶、钙补充剂同服，如需合用需间隔至少2小时；同时补充维生素C100~200mg/次，可促进铁吸收。疗效监测：口服铁剂有效者，用药3~5天网织红细胞开始升高，7~10天达到高峰，2周后血红蛋白开始升高，平均2个月左右血红蛋白可恢复至正常。血红蛋白恢复正常后，仍需继续补充铁剂3~6个月，或直至血清铁蛋白升高至30~50μg/L以上再停药，目的是补足储存铁，避免复发。不良反应：常见为轻度胃肠道反应，包括恶心、腹胀、便秘、黑便（黑便为铁剂颜色，无需紧张），大部分可耐受，不能耐受者可从小剂量开始逐渐加量，或更换剂型。5.2.2静脉铁剂：适应症包括：①口服铁剂不能耐受，出现严重胃肠道不良反应；②口服铁剂吸收障碍，如胃切除术后、炎症性肠病、慢性腹泻；③慢性失血量过大，口服补铁速度不足以弥补丢失量；④妊娠晚期重度缺铁性贫血，需要快速纠正贫血；⑤需要及时纠正贫血满足手术需求。常用剂型：国内常用蔗糖铁、右旋糖酐铁，蔗糖铁过敏反应发生率低于0.1%，安全性更高，优先推荐；右旋糖酐铁过敏反应发生率约1%，用药前需做过敏试验。总剂量计算：总补铁量（mg）=体重（kg）×（目标Hb-实际Hb）（g/L）×0.24+500mg（额外补充储存铁的量）。例如体重50kg，实际Hb80g/L，目标Hb120g/L，总补铁量为50×(120-80)×0.24+500=980mg，约1000mg。给药方法：蔗糖铁常规为每次100~200mg，每周2~3次，缓慢静脉滴注，也可根据情况单次输注总剂量，需密切监测过敏反应。用药前需备好肾上腺素、糖皮质激素等急救药物，警惕严重过敏反应。疗效：静脉铁剂血红蛋白升高速度快于口服铁剂，储存铁补充更充分，适合不能口服的患者。5.2.3红细胞输注：严格掌握适应症，仅用于严重贫血伴明显缺氧症状的患者，避免不必要输血。适应症：极重度贫血（Hb<30g/L），重度贫血伴明显缺氧、心绞痛、心力衰竭，急诊手术需求，妊娠晚期Hb<60g/L。输注2单位悬浮红细胞可升高血红蛋白约10g/L，老年患者及心功能不全患者输注需减慢速度，避免诱发急性心衰。5.3特殊人群治疗5.3.1儿童IDA：轻度IDA优先饮食调整，中重度IDA给予口服铁剂，每日元素铁3~6mg/kg，分2~3次餐后服用，血红蛋白正常后继续补充1~3个月补足储存铁，强调婴幼儿6月龄后及时添加强化铁辅食，包括强化铁米粉、肝泥、肉泥等。5.3.2妊娠期IDA：所有孕妇妊娠早中晚期均需常规筛查贫血，确诊后首选口服铁剂，口服不能耐受者给予静脉铁剂，Hb<70g/L考虑输注红细胞，妊娠期IDA会增加早产、低出生体重风险，需尽早干预，妊娠12周后可常规预防性补充元素铁30mg/日。5.3.3老年IDA：老年IDA约70%继发于慢性失血，其中消化道肿瘤占30%以上，需优先完善检查明确病因，老年患者对贫血耐受性差，贫血易诱发心脑血管事件，需及时纠正贫血，同时治疗原发病。6预防6.1高危人群筛查：孕妇、育龄女性、婴幼儿、老年人、长期素食者、长期服用质子泵抑制剂/非甾体类抗炎药、胃切除术后人群为IDA高危人群，需每1~2年定期筛查血常规、血清铁蛋白，孕妇每3个月筛查一次，婴幼儿6月龄后常规筛查。6.2饮食预防：增加富含血红素铁的食物摄入，血红素铁主要来自动物性食物，包括红肉（牛肉、猪肉、羊肉）、动物肝脏、动物血，吸收率为20%~30%，远高于植物性食物中