肾内科临床诊疗指南

肾内科临床诊疗指南一、原发性肾小球疾病诊疗规范原发性肾小球疾病是肾内科最常见的疾病类型，居我国终末期肾病（ESRD）发病原因首位，临床诊疗需基于病理分型结合危险分层制定方案：（一）微小病变性肾病（MCD）1.诊断标准：MCD好发于儿童，占儿童肾病综合征（NS）的70%~80%，占成人NS的10%~15%；临床以典型肾病综合征表现为主，即大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L），可伴水肿、高脂血症，多数患者无肉眼血尿及持续性高血压，肾功能多正常；病理特征为光镜下肾小球结构基本正常，电镜可见肾小球足细胞广泛足突融合，免疫荧光无特异性免疫复合物沉积；排除继发因素（糖尿病、自身免疫病、药物损伤）即可确诊。2.治疗方案：①初治非复发患者：首选糖皮质激素，泼尼松1mg/(kg·d)晨顿服，最大剂量不超过60mg/d，维持4~6周，尿蛋白完全转阴后逐渐减量，每2~4周减量5mg，减至10mg/d后维持6~12个月，总疗程6~12个月；初始缓解率可达80%以上，儿童缓解率高于成人。②频繁复发（半年内复发≥2次、1年内复发≥3次）、激素依赖（激素减量过程中复发、停药1个月内复发）患者：在激素基础上加用免疫抑制剂，优先选择环磷酰胺，剂量2mg/(kg·d)口服，总疗程8~12周，累积剂量不超过150mg/kg，可延长缓解时间、降低复发率；不耐受环磷酰胺者可选择钙调磷酸酶抑制剂（CNI），他克莫司0.05~0.1mg/(kg·d)分2次口服，维持谷浓度5~10ng/ml，总疗程6~12个月，或环孢素A3~5mg/(kg·d)，维持谷浓度100~150ng/ml。③激素抵抗型MCD：需重复肾活检排除病理转型（如转为FSGS），后续按照FSGS方案治疗。（二）IgA肾病1.诊断与危险分层：IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，占原发性肾小球疾病的40%~50%，15%~40%的患者在发病10年内进展至ESRD；诊断核心为肾活检免疫病理提示肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物颗粒状沉积，排除继发性IgA沉积（过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、肝硬化相关性肾病）即可确诊。根据KDIGO2021指南，临床危险分层分为：低危：尿蛋白＜1g/24h，估算肾小球滤过率（eGFR）≥90ml/(min·1.73m²)，病理Lee分级Ⅰ~Ⅱ级；中危：尿蛋白1~3.5g/24h，eGFR≥60ml/(min·1.73m²)，病理Lee分级Ⅱ~Ⅲ级；高危：尿蛋白＞3.5g/24h，或eGFR＜60ml/(min·1.73m²)，病理Lee分级Ⅲ~Ⅴ级。2.治疗方案：①基础治疗：所有患者均需启动RAS阻断剂治疗，只要尿蛋白＞0.5g/24h、无禁忌症（双侧肾动脉狭窄、血钾＞5.5mmol/L、妊娠）即可启动，滴定至最大耐受剂量；血压控制目标：尿蛋白＜1g/d者血压＜130/80mmHg，尿蛋白≥1g/d者血压＜125/75mmHg。②分层治疗：低危患者仅维持RAS阻断剂治疗，每3~6个月随访肾功能、尿蛋白即可，不推荐常规使用免疫抑制剂；中危患者：RAS阻断剂治疗3~6个月后尿蛋白仍＞1g/24h，加用糖皮质激素，泼尼松0.5mg/(kg·d)隔日顿服，维持6个月，避免长期大剂量激素使用；高危患者：激素联合免疫抑制剂，方案为泼尼松1mg/(kg·d)使用4~6周，逐渐减量至10mg/d维持，总疗程1~2年，联合环磷酰胺（累积剂量≤150mg/kg），或吗替麦考酚酯1.5~2g/d，维持12~24个月；eGFR＜30ml/(min·1.73m²)、病理提示慢性纤维化比例＞50%者，不推荐积极免疫抑制，以延缓CKD进展为主，不推荐常规行扁桃体切除，仅反复扁桃体感染诱发肉眼血尿者可酌情选择。（三）特发性膜性肾病（IMN）1.诊断与危险分层：IMN占成人NS的20%~30%，发病率呈逐年上升趋势；诊断核心：肾活检提示肾小球基底膜增厚、上皮下免疫复合物沉积，免疫荧光可见IgG沿肾小球毛细血管壁颗粒状沉积，血清抗磷脂酶A2受体（抗PLA2R）抗体阳性率可达70%~80%，特异性＞90%，可用于无创诊断、疗效监测及预后评估。危险分层：低危：尿蛋白＜4g/24h，eGFR正常，抗PLA2R滴度＜1:40；中危：尿蛋白4~8g/24h，eGFR正常或轻度下降，抗PLA2R滴度1:40~1:160；高危：尿蛋白＞8g/24h，eGFR进行性下降，抗PLA2R滴度＞1:160。IMN血栓栓塞并发症发生率远高于其他肾病，血清白蛋白＜20g/L时深静脉血栓发生率超过10%，因此需常规评估血栓风险。2.治疗方案：①基础与对症治疗：所有患者均需RAS阻断剂控制血压、降低尿蛋白，血脂异常者给予他汀调脂，血清白蛋白＜25g/L者启动预防性抗凝，＜20g/L者必须抗凝，首选低分子肝素，后续过渡为华法林或新型口服抗凝药，维持INR在2.0~2.5。②分层治疗：低危患者：给予6个月保守观察，约30%~50%的低危患者可自发缓解，无需立即启动免疫抑制；中高危患者：启动免疫抑制治疗，一线方案可选：方案一：激素联合环磷酰胺，泼尼松1mg/(kg·d)使用1个月，之后每月递减10mg，减至10mg/d维持，环磷酰胺按0.5~1g/m²每月冲击1次，累积剂量不超过10g，总疗程6个月，总有效率约60%~70%；方案二：利妥昔单抗，对于抗PLA2R阳性中高危患者、复发型患者、不耐受传统免疫抑制剂者，推荐一线使用利妥昔单抗，剂量为375mg/m²每周1次，共4次，或1g每2周1次共2次，完全缓解率约60%，总有效率可达80%，不良反应发生率低，缓解维持时间长；方案三：CNI联合小剂量激素，他克莫司0.05~0.1mg/(kg·d)，维持谷浓度5~10ng/ml，联合泼尼松0.4~0.5mg/(kg·d)，逐渐减量，总疗程6~12个月，有效率与环磷酰胺相当，适合有生育需求、不耐受环磷酰胺的患者。（四）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）FSGS占原发性NS的20%~30%，激素抵抗率约50%~70%，10年进展至ESRD比例约50%；诊断依赖肾活检病理，可见局灶节段分布的肾小球硬化伴足细胞损伤；治疗方案：初治患者泼尼松1mg/(kg·d)，最大剂量60mg/d，维持4~16周，最长不超过16周，尿蛋白缓解后逐渐减量，总疗程不短于12个月；激素抵抗或复发患者加用CNI，他克莫司维持谷浓度5~12ng/ml，总疗程12个月以上，难治性患者可使用利妥昔单抗治疗。二、继发性肾小球疾病诊疗规范（一）糖尿病肾病（DKD）DKD是我国ESRD的第二位发病原因，占ESRD病因的20%~25%，诊断标准：糖尿病患者病程中出现持续白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比值UACR＞30mg/g）或eGFR下降，持续3个月以上，排除其他原因引起的肾损伤即可诊断；临床分期按照KDIGO分期分为G1~G5期，白蛋白尿分为A1（＜30mg/g）、A2（30~300mg/g）、A3（＞300mg/g）。治疗方案：①血糖控制：糖化血红蛋白（HbA1c）目标为＜7%，老年、肾功能不全、合并严重心血管疾病者可放宽至7.5%~8%；只要eGFR≥45ml/(min·1.73m²)，优先选用SGLT2抑制剂，无论血糖水平，均具有明确的肾保护作用，可降低ESRD发生风险30%~40%，其次可选用GLP-1受体激动剂，同样具有额外肾保护作用，二甲双胍eGFR＜30ml/(min·1.73m²)需停用。②血压控制：目标血压＜130/80mmHg，合并白蛋白尿者优先选用ACEI/ARB。③血脂控制：LDL-C目标值＜1.8mmol/L，A2期以上白蛋白尿患者常规使用他汀，不达标者加用依折麦布或PCSK9抑制剂。④抗血小板：A3期患者无禁忌症可给予小剂量阿司匹林（75~100mg/d）一级预防心血管事件。（二）狼疮性肾炎（LN）LN是系统性红斑狼疮最常见的严重脏器损伤，我国SLE患者LN发生率约50%~70%，是SLE患者主要死亡原因之一；诊断按照ISN/RPS2003病理分型分为Ⅰ型（正常轻微病变）、Ⅱ型（系膜增生型）、Ⅲ型（局灶增生型）、Ⅳ型（弥漫增生型）、Ⅴ型（膜型）、Ⅵ型（晚期硬化型）。治疗方案分为诱导缓解和维持治疗：①基础治疗：所有患者全程使用羟氯喹，剂量200~400mg/d，除非存在禁忌症，可降低复发率、改善长期预后。②分型治疗：Ⅰ/Ⅱ型LN：尿蛋白＜1g/d者，给予中小剂量激素（泼尼松10~20mg/d）对症治疗；Ⅲ/Ⅳ型活动期LN：诱导缓解方案推荐激素联合环磷酰胺冲击（每月0.5~1g/m²，共6次），或激素联合吗替麦考酚酯1.5~2g/d，两种方案疗效相当，吗替麦考酚酯不良反应更低，适合年轻有生育需求患者；激素方案为泼尼松1mg/(kg·d)，4周后逐渐减量，减至10mg/d长期维持；诱导缓解后进入维持治疗，维持方案为吗替麦考酚酯1~1.5g/d，或硫唑嘌呤1~2mg/(kg·d)，维持治疗总疗程不少于3年，难治性复发性LN可使用利妥昔单抗治疗；Ⅴ型LN：尿蛋白＞3.5g/d者参照特发性膜性肾病免疫抑制方案治疗。③治疗目标：完全缓解为尿蛋白＜0.5g/24h、肾功能稳定正常，部分缓解为尿蛋白下降＞50%、尿蛋白＜3g/24h、eGFR稳定。（三）高血压肾损害良性高血压肾损害占ESRD病因的10%左右，诊断：有5~10年以上持续高血压病史，先出现肾小管浓缩功能损伤（夜尿增多、低比重尿），后出现肾小球轻度损伤，尿蛋白多＜1g/24h，伴高血压眼底血管病变，排除其他原发肾病即可诊断；治疗核心为控制血压，目标血压＜130/80mmHg，优先选用ACEI/ARB或长效钙通道阻滞剂，联合用药延缓肾损伤进展。恶性高血压肾损害：血压骤升，舒张压＞130mmHg，伴随血尿、蛋白尿、急性肾损伤，治疗需快速控制性降压，24小时内平均动脉压下降20%~25%，48小时内降至160/100mmHg以内，首选静脉降压药物（乌拉地尔、尼卡地平），合并AKI需短期肾脏替代治疗支持，多数患者肾功能可部分恢复。三、肾小管间质性疾病诊疗规范急性间质性肾炎（AIN）占AKI病因的10%~15%，70%为药物过敏所致，常见致敏药物包括β-内酰胺类抗生素、非甾体抗炎药、质子泵抑制剂；诊断：近期用药史，可出现发热、皮疹、关节痛三联征（仅见于不足30%患者），尿常规可见白细胞尿、轻度蛋白尿，血嗜酸性粒细胞升高，48小时内eGFR快速下降，肾活检可确诊；治疗：立即停用致敏药物，轻症患者停药后可自行恢复，中重症患者（eGFR下降超过基础值50%）给予泼尼松0.5~1mg/(kg·d)，1~2周后逐渐减量，总疗程4~6周，不需要长期维持，合并AKI达到透析指征者给予短期肾脏替代支持治疗，多数患者肾功能可完全恢复。慢性间质性肾炎多由长期药物损伤（马兜铃酸类药物、解热镇痛药）所致，临床以肾小管功能障碍（夜尿增多、肾小管酸中毒、水电解质紊乱）为核心表现，逐渐进展至慢性肾衰竭，治疗核心为停用致病药物，纠正水电解质酸碱紊乱，延缓CKD进展。四、急性肾损伤（AKI）诊疗规范AKI诊断采用KDIGO2012标准：48小时内血清肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L），或7天内血清肌酐升高超过基础值的1.5倍，或尿量＜0.5ml/(kg·h)持续6小时；临床分期为：1期：肌酐升高1.5~1.9倍，或升高≥26.5μmol/L，尿量＜0.5ml/(kg·h)持续6~12小时；2期：肌酐升高2~2.9倍，尿量＜0.5ml/(kg·h)持续≥12小时；3期：肌酐升高≥3倍，或肌酐≥353.6μmol/L，或启动肾脏替代治疗，尿量＜0.3ml/(kg·h)持续≥24小时或无尿≥12小时；病因分为肾前性（占60%，容量不足、心功能不全所致）、肾性（占30%，AIN、肾小球疾病、肾血管病变）、肾后性（占10%，尿路梗阻），诊断流程首先行泌尿系超声排除肾后性梗阻，再通过容量评估区分肾前性与肾性AKI。治疗：①病因治疗：肾前性AKI及时补充容量，避免过度补液；肾性AKI针对病因治疗（如AIN停用致敏药物、LN给予免疫抑制）；肾后性AKI及时解除梗阻。②支持治疗：维持水电解质酸碱平衡，容量管理遵循“量出为入”，每日入量=前1日尿量+500ml不显性失水+显性失水量；高钾血症是AKI最常见致死性并发症，处理流程：首先予10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉推注，拮抗钾离子对心肌的毒性，再予普通胰岛素10U联合50%葡萄糖50ml静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移，容量充足者给予呋塞米40~100mg静脉推注促进钾排泄，口服环硅酸锆钠或聚磺苯乙烯钠结合肠道钾，血钾＞6.5mmol/L合并心电图异常者紧急行肾脏替代治疗。③肾脏替代治疗指征：严重高钾血症（＞6.5mmol/L）药物治疗无效；严重代谢性酸中毒pH＜7.2；急性肺水肿利尿剂抵抗；持续无尿24小时以上合并尿毒症并发症（尿毒症脑病、尿毒症心包炎）；血流动力学不稳定者首选连续性肾脏替代治疗（CRRT），血流动力学稳定者可选择间歇性血液透析，合并多器官功能衰竭者建议早期启动肾脏替代治疗。五、慢性肾脏病（CKD）一体化诊疗规范CKD定义为肾脏结构或功能损伤持续超过3个月，我国成年人CKD患病率约10.8%，知晓率仅12.5%，诊疗核心为延缓进展、防治并发症、降低死亡率。①病因治疗：针对原发疾病规范治疗，如控制血糖血压、活动期肾小球疾病给予免疫抑制治疗。②延缓进展：G3~G5期非透析患者给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入0.6~0.8g/(kg·d)，联合α-酮酸延缓肾功能下降；控制血压＜130/80mmHg，合并白蛋白尿优先选用RAS阻断剂；控制HbA1c＜7%，合并糖尿病者优先选用SGLT2抑制剂；控制LDL-C＜1.8mmol/L；治疗目标为将尿蛋白降至＜0.5g/24h以下。③并发症防治：肾性贫血：Hb目标值110~130g/L，转铁蛋白饱和度＜20%、血清铁蛋白＜100ng/ml（非透析）/＜200ng/ml（透析）者补充铁剂，透析患者优先静脉补铁，可选用促红细胞生成素或低氧诱导因子调节剂（罗沙司他）纠正贫血；钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进：CKD3期开始每3个月监测血钙、血磷