肾内科肾病综合征诊疗指南技术操作规范

肾内科肾病综合征诊疗指南技术操作规范一、诊断标准与诊断流程1.临床确诊标准：肾病综合征（NS）的必备诊断标准为：①大量蛋白尿：24小时尿蛋白定量＞3.5g/d；②低白蛋白血症：血清白蛋白＜30g/L。可伴随不同程度水肿、高脂血症，后两项为非诊断必备条件，符合前两项即可临床确诊NS。2.诊断分层流程（1）病因分型：NS分为原发性肾病综合征（PNS）和继发性肾病综合征（SNS），所有确诊患者均需首先排除继发性因素，不同人群继发性NS的常见病因如下：①儿童青少年：过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、遗传性肾病（Alport综合征、先天性肾病综合征、常染色体显性遗传性多囊肾）；②育龄女性：系统性红斑狼疮肾炎、抗磷脂抗体综合征肾损害；③中老年人：糖尿病肾病、肾淀粉样变性、恶性肿瘤相关性肾病（肺癌、胃癌、乳腺癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤）、药物相关性肾损害。流行病学数据显示，我国老年NS中继发性NS占比达23%~36%，其中恶性肿瘤相关性NS占12%~25%，糖尿病肾病占32%~41%，需重点排查。病因排查必查项目包括：空腹血糖、糖化血红蛋白、抗核抗体谱、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗磷脂抗体、乙肝五项、HBV-DNA定量、丙肝抗体、HIV抗体、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA125、PSA等）、胸部CT、腹部及盆腔超声/CT，疑似恶性肿瘤未发现原发灶者可酌情行PET-CT检查。排除所有继发性因素后方可诊断原发性NS。（2）病理分型：原发性NS常见病理类型及流行病学占比为：微小病变性肾病（MCD）：占儿童PNS的70%~80%，占成人PNS的10%~25%；系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：占PNS的20%~30%；局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：占PNS的20%~35%，近年发病率呈上升趋势；特发性膜性肾病（IMN）：占成人PNS的30%~40%，是目前我国成人及老年PNS的首位病理类型；膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：占PNS的5%~10%。3.常用技术操作规范（1）24小时尿蛋白定量采集规范：①操作前告知：向患者明确留尿时间范围与方法，第一天晨起排空膀胱后丢弃首次尿液，从第二次尿液开始，留取后续24小时内全部尿液，直至第二天晨起首次尿液全部收集；②标本处理：记录24小时总尿量，充分混匀后取中段尿10~20ml置于清洁干燥容器中送检，女性患者需避开月经期，避免阴道分泌物污染标本；③注意事项：留尿期间保持正常饮食与活动，避免大量饮水、剧烈运动，尿液标本需置于阴凉处保存，夏季气温＞25℃时可加入甲苯防腐剂（每100ml尿液加0.5ml），避免蛋白降解。严重脂血标本需稀释后重新检测，避免结果偏差。（2）经皮肾活检穿刺术操作规范：①适应证：成人PNS无禁忌证均建议行肾活检明确病理；儿童NS激素治疗无效（足量激素8周尿蛋白不缓解）、激素依赖/频繁复发者需行肾活检；所有SNS、遗传性肾病病因不明、肾功能进行性下降者均为肾活检适应证。②禁忌证：绝对禁忌证：孤立肾、未纠正的凝血功能障碍、活动性出血、未控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg）、肾周脓肿、肾肿瘤、精神疾病无法配合操作；相对禁忌证：慢性肾脏病4~5期双肾已经萎缩（长径＜9cm）、多囊肾、肾动脉瘤、重度水肿、大量腹水、妊娠（孕周＞20周）。③术前准备：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、血型、感染性疾病筛查，术前停用抗凝药物（华法林、肝素）至少5天，停用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）至少3天，将血压控制在160/90mmHg以下，术前超声定位双侧肾脏大小、位置，明确穿刺路径，术前训练患者屏气动作，告知操作相关注意事项。④操作流程：常规取右侧肾下极为穿刺点，患者取俯卧位，腹部垫枕固定肾脏，超声实时引导定位，局部麻醉后，用16G自动活检穿刺针进针至肾包膜外，嘱患者屏气后触发穿刺，取出肾组织，一般穿刺2~3针，获取肾组织长度至少1.5cm以上，保证足够肾小球数量（＞10个）满足光镜、免疫荧光、电镜检查需求，穿刺完毕后局部加压包扎。⑤术后管理：术后腹带加压包扎，平卧24小时，多饮水增加尿量，避免血块堵塞输尿管，术后6小时内每15~30分钟监测一次血压、心率，观察有无肉眼血尿、腰痛腹痛，24小时内避免剧烈活动，术后常规查血常规、尿常规，轻度肉眼血尿者延长卧床时间，适当补液，出血不止者需行介入栓塞或手术治疗，无症状的小动静脉瘘无需特殊处理，随访即可，大动静脉瘘伴出血/高血压者需介入栓塞治疗。二、鉴别诊断1.微小病变性肾病与局灶节段性肾小球硬化：FSGS早期仅出现局灶病变，若肾活检取材不足未穿到硬化肾小球，易误诊为MCD，若患者表现为肾功能不全、高血压、镜下血尿、足量激素治疗无效，需高度提示FSGS，必要时重复肾活检。2.特发性膜性肾病与继发性膜性肾病：继发性膜性肾病常见病因为狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、肿瘤相关性膜性肾病、药物性膜性肾病，需结合病史、血清学检查、影像学检查鉴别，抗磷脂酶A2受体抗体（抗PLA2R抗体）滴度对特发性膜性肾病诊断特异性达90%以上，可辅助鉴别。3.肾淀粉样变与多发性骨髓瘤肾损害：老年患者不明原因NS，伴随体重下降、心肌肥厚、无血尿性蛋白尿、凝血功能异常，需常规行血清免疫固定电泳、骨髓穿刺、脂肪活检排除淀粉样变与多发性骨髓瘤。三、一般与对症治疗规范1.休息与活动：严重水肿、低白蛋白血症患者需卧床休息，水肿消退、血清白蛋白恢复至正常范围后可适当活动，每日活动30分钟以上，避免长期卧床增加血栓栓塞风险。2.饮食管理：①蛋白质摄入：肾功能正常患者给予0.8~1.0g/(kg·d)优质蛋白（动物蛋白为主），避免过量蛋白摄入增加肾小球高滤过加重尿蛋白，慢性肾脏病G2期及以上患者蛋白质摄入减至0.6~0.8g/(kg·d)，可补充α-酮酸避免营养不良；②热量摄入：每日总热量维持在30~35kcal/(kg·d)（125.5~146.4kJ/(kg·d)），保证能量供应，避免蛋白质分解；③钠摄入：水肿患者每日钠摄入＜3g，严重水肿＜2g，避免高盐饮食加重水钠潴留；④脂质摄入：低脂饮食，每日胆固醇摄入＜200mg，减少饱和脂肪酸摄入，改善脂质代谢紊乱。3.水肿利尿治疗规范：①轻度水肿：口服噻嗪类利尿剂，氢氯噻嗪25~50mg每日1~2次，监测血钾，低钾血症者补充钾盐，痛风患者禁用；②中度水肿：联合噻嗪类与袢利尿剂，呋塞米20~120mg/d，或托拉塞米10~40mg/d，口服或静脉给药，监测电解质与肾功能；③重度低白蛋白血症水肿：先扩容再利尿，可给予低分子右旋糖酐250~500ml静脉滴注，或人血白蛋白10g静脉滴注，30分钟后给予袢利尿剂，可有效增加尿量，不推荐常规反复输注白蛋白，仅用于严重水肿利尿效果差时，避免增加肾小球高滤过损伤。④利尿剂抵抗患者：可加用螺内酯20~40mg/d拮抗醛固酮，或托伐普坦15~30mg每日一次，排水不排钠，改善低钠血症性水肿。4.降脂治疗：血清LDL-C＞2.6mmol/L或总胆固醇＞6.2mmol/L者启动降脂治疗，首选他汀类药物（阿托伐他汀10~20mg/d，瑞舒伐他汀5~10mg/d），控制LDL-C＜2.6mmol/L，合并高甘油三酯血症者加用贝特类药物，用药期间监测肝功能与肌酸激酶，避免肌损伤。5.抗凝治疗规范：NS患者血栓栓塞风险与血清白蛋白水平负相关，血清白蛋白＜20g/L时血栓风险达50%以上，尤其是膜性肾病患者，需常规预防性抗凝：①高危组：血清白蛋白＜20g/L，无出血禁忌，给予低分子肝素，那屈肝素钙3000~4000IU每日一次皮下注射，或利伐沙班10mg每日一次口服，或华法林口服，控制INR在1.8~2.5；②中危组：血清白蛋白20~30g/L，合并血栓高危因素（肥胖、高血脂、吸烟、血栓病史、中心静脉置管）者给予预防性抗凝；③已发生血栓栓塞患者：发病14天内无溶栓禁忌者给予溶栓治疗，rt-PA50~100mg静脉滴注2小时，或尿激酶100~150万U静脉滴注，后续给予抗凝治疗，总疗程至少6个月，合并持续危险因素者需长期抗凝。四、免疫抑制治疗规范根据病理类型与危险分层制定方案：1.微小病变性肾病（MCD）①初治儿童：泼尼松1mg/(kg·d)，最大剂量不超过60mg/d，晨起顿服，维持4~6周，完全缓解后开始缓慢减量，每2~3周减少原用量的10%，减至10mg/d（或0.1mg/(kg·d)）时维持半年，总疗程6~9个月；②初治成人：泼尼松0.8~1mg/(kg·d)，最大剂量60mg/d，维持8~12周，缓解后缓慢减量，维持剂量0.1~0.15mg/(kg·d)，总疗程12个月；③复发/激素依赖/激素抵抗：频繁复发（半年复发≥2次，1年复发≥3次）、激素依赖、足量激素8周无效者，加用环磷酰胺，口服2mg/(kg·d)，总累积剂量不超过150mg/kg（成人不超过12~15g），或环磷酰胺每月0.5~0.75g/m²静脉滴注，每4周一次，共6次，也可选用钙调磷酸酶抑制剂：环孢素A3~5mg/(kg·d)，分两次口服，控制谷浓度100~150ng/ml，维持6个月后缓慢减量；或他克莫司0.05~0.1mg/(kg·d)，分两次口服，控制谷浓度5~10ng/ml，对于反复复发者，利妥昔单抗375mg/m²每周一次，共4次，或1g每两周一次，共2次，完全缓解率可达75%以上，可有效减少激素用量。2.系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）临床表现为轻度蛋白尿（＜1g/d）、无NS表现者，仅用ACEI/ARB治疗，控制血压＜130/80mmHg，尿蛋白＜0.5g/d；表现为NS、轻度系膜增生者，治疗方案同MCD；重度系膜增生者，激素联合环磷酰胺治疗，方案同FSGS，激素依赖/抵抗者加用钙调磷酸酶抑制剂。3.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）诱导缓解阶段：足量泼尼松1mg/(kg·d)，维持12~16周（FSGS起效缓慢，不可8周无效即判定为激素抵抗），完全缓解后开始缓慢减量，维持治疗6~12个月，约40%~50%患者可获得完全缓解；激素抵抗、依赖者，加用环磷酰胺（累积剂量不超过150mg/kg），或钙调磷酸酶抑制剂，环孢素A3~5mg/(kg·d)，谷浓度120~200ng/ml，维持6~12个月，他克莫司0.05~0.1mg/(kg·d)，谷浓度5~12ng/ml；对于上述方案无效的难治性FSGS，可选用利妥昔单抗治疗，约60%患者可获得部分或完全缓解，延缓肾功能进展。4.特发性膜性肾病（IMN）采用危险分层治疗：①低危：24小时尿蛋白＜4g/d，肾功能正常，先给予ACEI/ARB保守治疗，观察3~6个月，约15%~30%患者可自发缓解；②中危：24小时尿蛋白4~8g/d，肾功能正常或轻度异常，保守治疗3~6个月不缓解者启动免疫抑制治疗；③高危：24小时尿蛋白＞8g/d，或肾功能进行性下降，立即启动免疫抑制治疗。首选方案：激素联合环磷酰胺（Ponticelli方案）：第1、3、5个月，甲泼尼龙1g静脉冲击连续3天，之后口服泼尼松0.4mg/(kg·d)维持27天；第2、4、6个月，口服环磷酰胺2mg/(kg·d)，总疗程6个月，总缓解率可达70%~80%；备选方案：激素联合钙调磷酸酶抑制剂，泼尼松0.5mg/(kg·d)联合他克莫司0.05~0.1mg/(kg·d)，控制他克莫司谷浓度4~8ng/ml，维持6个月后缓慢减量，总疗程12~18个月；对于上述方案无效或复发的IMN，推荐利妥昔单抗治疗，剂量为375mg/m²每周一次共4次，或1g每两周一次共2次，治疗后监测CD19+B细胞计数，维持CD19+B细胞＜5个/μl，总缓解率可达80%左右，复发患者可重复给药，目前已被多个指南推荐为IMN的一线治疗方案。5.膜增生性肾小球肾炎（MPGN）表现为NS、肾功能进行性下降者，采用激素联合环磷酰胺或霉酚酸酯治疗，肾功能正常、尿蛋白＜3.5g/d者仅给予ACEI/ARB治疗，随访观察。五、并发症防治规范1.感染：感染是NS最常见的并发症，也是首位死亡原因，多为呼吸道、泌尿道、消化道、皮肤感染，不推荐预防性使用抗生素，易诱发真菌耐药，发生感染后立即完善病原学检查，选用敏感、无肾毒性的抗生素治疗，严重感染时暂停免疫抑制剂，必要时给予静脉丙种球蛋白支持治疗。2.急性肾损伤（AKI）：NS合并AKI多为肾前性肾灌注不足、肾间质水肿、肾小管阻塞、药物性肾损伤所致，首先纠正有效血容量不足，适当补液利尿，若出现少尿无尿、严重高钾血症、氮质血症，给予肾脏替代治疗（血液透析或腹膜透析），多数患者经对症治疗后肾功能可恢复，同时针对原发病及时启动免疫抑制治疗。3.蛋白质脂质代谢紊乱：长期低蛋白血症可导致营养不良、儿童生长发育迟缓，长期高脂血症可加速动脉粥样硬化、心血管事件风险，除