肾内科肾炎诊疗指南技术操作规范

肾内科肾炎诊疗指南技术操作规范一、诊断技术操作规范（一）病史与体格检查规范1.病史采集要求：必须完整采集前驱感染史（急性肾炎多存在发病前1~2周上呼吸道感染、1~4周皮肤感染史；IgA肾病多存在感染后数小时至3天内肉眼血尿诱发史），核心症状需明确记录血尿类型（肉眼/镜下）、蛋白尿程度、水肿部位及范围、血压波动、尿量变化、肾功能减退进展速度；继发性肾炎需额外收集全身表现，包括狼疮的皮疹、关节痛，过敏性紫癜的下肢紫癜，ANCA相关性血管炎的发热、咯血，乙肝病毒感染的肝病史，遗传性肾炎的耳聋、视力异常家族史。同时明确记录既往肾毒性药物使用史、基础疾病史。2.体格检查要求：必须测量双上肢坐位血压，计算BMI，常规检查眼睑、双下肢水肿情况，评估是否存在胸腔积液、腹水征；继发性肾炎需针对性检查：系统性红斑狼疮需排查蝶形红斑、口腔溃疡、脱发，过敏性紫癜需查看四肢伸侧对称性出血点，Alport综合征需明确是否合并神经性耳聋、眼底黄斑病变。（二）实验室检查操作规范1.尿液检查操作要求：清洁中段尿采集需避开女性月经期，标本采集后2小时内完成检测；镜下血尿诊断标准为尿红细胞＞3个/HP，尿红细胞相差显微镜检查需在标本采集后1小时内检测，变形红细胞占比＞70%提示肾小球源性血尿，＜30%提示非肾小球源性。24小时尿蛋白定量采集规范：排空晨起第一次尿后，将24小时内全部尿液收集至清洁容器，添加甲苯防腐剂0.5~1ml/100ml尿液，常温下24小时内送检；蛋白尿程度分层为：＜1g/d轻度蛋白尿，1~3.5g/d中度蛋白尿，＞3.5g/d肾病范围蛋白尿。尿白蛋白/肌酐比值（ACR）用于门诊筛查，ACR30~300mg/g为微量白蛋白尿，＞300mg/g为临床大量白蛋白尿，准确性与24小时尿蛋白定量相关性达90%以上。2.血液检查操作要求：继发性肾炎常规筛查抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体、ANCA、抗肾小球基底膜（GBM）抗体、乙肝五项、丙肝抗体，采用化学发光法或免疫印迹法检测，灵敏度≥95%，特异性≥90%。肾功能评估采用CKD-EPI公式计算估算肾小球滤过率（eGFR），慢性肾脏病分期标准为：G1期eGFR≥90ml/(min·1.73m²)，G2期60~89ml/(min·1.73m²)，G3a期45~59ml/(min·1.73m²)，G3b期30~44ml/(min·1.73m²)，G4期15~29ml/(min·1.73m²)，G5期＜15ml/(min·1.73m²)。（三）影像学检查规范常规行肾脏彩色多普勒超声检查，检查前空腹8小时，测量双肾长径、皮质厚度、回声强度：急性肾炎多表现为肾脏体积增大、皮质增厚；慢性肾炎晚期多表现为双肾体积缩小、皮质变薄、回声增强；怀疑肾静脉血栓者需行肾静脉超声检查，诊断准确率达85%以上。不推荐常规使用静脉肾盂造影、增强CT检查，避免造影剂诱发肾损伤；怀疑肾脏占位、先天发育异常者可选择无造影剂的MR检查。（四）肾穿刺活检术操作规范1.适应证与禁忌证：适应证包括①原发性肾小球肾炎，尿蛋白＞1g/d、原因不明的肾功能异常、急性肾损伤病因未明；②继发性肾小球肾炎，明确病理分型、指导治疗方案制定；③移植肾肾功能减退，排除排斥反应等病因。绝对禁忌证：孤立肾穿刺、未控制的严重高血压（收缩压＞160mmHg、舒张压＞100mmHg）、未纠正的凝血功能障碍（INR＞1.5、血小板＜80×10^9/L）、活动性肾感染、严重精神疾病不能配合操作。相对禁忌证：妊娠晚期、重度肥胖、肾位置过高、慢性肾萎缩。2.术前准备：术前完善凝血功能、血常规、血型、肝肾功能、双肾超声，明确肾脏位置大小；术前停用阿司匹林至少7天，停用氯吡格雷至少5天，停用低分子肝素至少12小时，华法林需纠正INR至＜1.5方可操作；术前训练患者吸气后屏气10秒以上，练习床上排尿；术前将血压控制在140/90mmHg以下，必要时给予地西泮术前镇静。3.操作流程：患者取俯卧位，腹部垫10cm厚枕将肾脏顶向背侧；超声实时定位，选择右肾下极为穿刺点，避开大血管及肾盏，标记进针深度；常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉至肾包膜；采用16G活检针，引导下进针至肾包膜外，嘱患者屏气后快速穿刺切割，获取肾组织长度1.5~2.0cm，至少包含10个以上肾小球满足病理诊断需求；拔针后局部按压15~20分钟，消毒包扎后腹带加压固定。4.术后处理与并发症处理：术后绝对卧床24小时，前6小时每30分钟监测血压、心率，观察尿色；术后鼓励多饮水，避免血块堵塞尿路；24小时后复查肾脏超声排除血肿，无异常可逐步下床活动，术后1周避免剧烈活动。并发症处理：镜下血尿发生率10%~15%，无需特殊处理，1~3天可自行消失；肉眼血尿发生率1%~2%，若伴随血压下降提示大出血，需卧床制动、补液扩容，必要时输血，选择性肾动脉栓塞止血成功率达90%以上；肾周血肿发生率5%~10%，小血肿无需处理，1~3个月可自行吸收，大血肿伴随腰痛、血压下降需穿刺引流或手术探查；动静脉瘘发生率0.1%~0.5%，小瘘无临床症状无需处理，大瘘诱发高血压、心功能不全需行栓塞治疗；感染发生率＜0.1%，严格无菌操作可预防，发生后给予敏感抗生素治疗。二、不同类型肾炎诊疗规范（一）原发性肾小球肾炎1.急性肾小球肾炎：诊断标准：前驱感染后1~3周起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，伴随一过性肾功能损害，血清补体C3下降，8周内恢复正常，病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎。治疗规范：急性期卧床休息2~4周，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常，低盐饮食＜3g/d，氮质血症期限制蛋白质摄入0.6~0.8g/(kg·d)；明确链球菌感染者给予青霉素G80万U肌注每日2次，疗程10~14天，青霉素过敏者选用大环内酯类，扁桃体反复感染者病情稳定后可行扁桃体切除术；水肿给予氢氯噻嗪25mg每日2次利尿，血压升高首选ACEI/ARB降压，目标血压＜130/80mmHg；急性肾衰竭达到透析指征者给予短期透析替代，本病为自限性疾病，不推荐常规使用糖皮质激素及细胞毒药物。2.急进性肾小球肾炎：诊断标准：起病急骤，数周内肾功能进行性减退，血肌酐升高超过基础值的50%，病理提示50%以上肾小球形成新月体，分为Ⅰ型抗GBM抗体型、Ⅱ型免疫复合物型、Ⅲ型寡免疫复合物型（多为ANCA相关性）。治疗规范：Ⅰ型首选血浆置换，每次置换血浆2~4L，每日或隔日1次，直至抗GBM抗体转阴，后续给予甲泼尼龙冲击治疗（0.5~1.0g/d静滴，连用3天），后续改为泼尼松1mg/(kg·d)口服逐渐减量，联合环磷酰胺每月冲击0.6~0.8g/m²体表面积，累计量不超过8g；Ⅱ型、Ⅲ型首选甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺治疗，ANCA阳性者缓解后维持治疗1~2年，合并肺出血者加用血浆置换；eGFR＜15ml/(min·1.73m²)者根据全身情况决定是否行强化治疗，多数需要维持性透析治疗。3.无症状性血尿和（或）蛋白尿（隐匿性肾小球肾炎）：诊断标准：仅表现为肾小球源性血尿或（和）轻度蛋白尿（＜1g/d），无水肿、高血压及肾功能损害。治疗规范：无需特殊免疫抑制治疗，避免劳累、感染、肾毒性药物，每6个月监测血压、尿常规、肾功能；尿蛋白持续＞0.5g/d者建议行肾穿刺明确病理，给予ACEI/ARB降低尿蛋白，约10%~15%患者可逐渐进展为慢性肾小球肾炎。4.IgA肾病：占原发性肾小球肾炎的40%~50%，诊断依赖肾穿刺病理见肾小球系膜区IgA为主的免疫复合物沉积，按危险分层治疗：低危（尿蛋白＜1g/d、eGFR正常、血压正常）：改善生活方式，低盐饮食，控制体重，目标血压＜130/80mmHg，给予ACEI/ARB滴定至最大耐受剂量，每6个月随访；中危（尿蛋白1~3.5g/d、eGFR≥60ml/(min·1.73m²)）：ACEI/ARB治疗3~6个月，尿蛋白仍＞1g/d者加用泼尼松0.5mg/(kg·d)口服，逐渐减量，总疗程6~12个月；高危（尿蛋白＞3.5g/d、eGFR＜60ml/(min·1.73m²)、合并高血压）：病理提示活动性病变者给予甲泼尼龙冲击治疗，后续口服激素联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯治疗，缓解后维持治疗1~2年；反复发作肉眼血尿与扁桃体感染相关者，可择期行扁桃体切除术，可降低20%的肾功能进展风险。5.特发性膜性肾病：占原发性肾病综合征的20%~30%，好发于中老年人，约70%~80%患者抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性，按危险分层治疗：低危（尿蛋白＜3.5g/d、eGFR正常、抗PLA2R抗体滴度＜1:20）：先给予ACEI/ARB保守治疗6个月，30%~40%患者可自发缓解，不缓解再启动免疫抑制治疗；高危（尿蛋白＞6g/d、eGFR下降、抗体滴度＞1:100）：立即启动免疫抑制治疗，首选糖皮质激素联合环磷酰胺，泼尼松1mg/kg隔日口服，环磷酰胺2mg/(kg·d)口服，疗程6个月，完全缓解率约60%~70%；不能耐受环磷酰胺者可选择糖皮质激素联合他克莫司，他克莫司血药浓度维持5~10ng/ml，疗程6~12个月；高危患者也可选择利妥昔单抗，375mg/m²每周1次，共4次，缓解率可达70%以上，不良反应更少；本病静脉血栓栓塞发生率高达30%~40%，血清白蛋白＜20g/L时常规给予低分子肝素预防性抗凝。6.局灶节段性肾小球硬化：占原发性肾小球肾炎的10%~20%，治疗规范：初治患者给予泼尼松1mg/(kg·d)口服，缓慢减量，总疗程4~6个月，完全缓解率约30%~50%；激素依赖或抵抗者加用环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂维持缓解；难治性病例可选用利妥昔单抗治疗，有效率约40%。（二）继发性肾小球肾炎1.狼疮性肾炎：诊断符合2019年ACR系统性红斑狼疮分类标准，肾穿刺病理分为Ⅰ~Ⅵ型，治疗按分型制定：Ⅰ型、Ⅱ型轻症（尿蛋白＜0.5g/d）仅需对症治疗，小剂量激素维持；Ⅱ型尿蛋白＞0.5g/d者给予泼尼松0.5~1mg/(kg·d)联合吗替麦考酚酯治疗；Ⅲ型、Ⅳ型活动期，首选泼尼松1mg/(kg·d)联合吗替麦考酚酯1.5~2.0g/d口服诱导治疗，诱导疗程6个月，完全缓解后给予吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤维持治疗，总疗程至少3年；Ⅴ型膜性狼疮性肾炎，尿蛋白＞3.5g/d者按照特发性膜性肾病方案治疗；Ⅵ型硬化型狼疮性肾炎以对症支持保护肾功能为主，避免过度免疫抑制。2.过敏性紫癜性肾炎：好发于儿童青少年，多在皮肤紫癜出现后1~4周发生血尿蛋白尿，轻症仅需对症治疗，休息、抗过敏、控制血压；尿蛋白＞1g/d、病理提示活动性病变者给予糖皮质激素治疗，重症加用环磷酰胺或吗替麦考酚酯，儿童患者预后良好，成人约10%进展为慢性肾衰竭。三、通用治疗规范血压控制目标：所有肾炎患者尿蛋白≥1g/d，目标血压＜130/80mmHg；尿蛋白＜1g/d，目标血压＜140/90mmHg；首选ACEI/ARB类药物，兼具降压、降尿蛋白、延缓肾功能进展作用；ACEI/ARB用药后2周需监测血肌酐及血钾，血肌酐升高超过基础值的30%需暂停用药，血钾＞5.5mmol/L停药，双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用。降脂治疗：LDL-C目标值＜2.6mmol/L，合并心血管疾病者＜1.8mmol/L，首选他汀类药物，高甘油三酯血症加用贝特类药物。并发症处理：水钠潴留水肿限制钠水摄入，噻嗪类利尿剂无效改用袢利尿剂，定期监测电解质，避免低钾低钠血症；慢性肾功能不全者给予优质低蛋白饮食0.6~0.8g/(kg·d)，联合α-