胎儿宫内窘迫诊疗指南

胎儿宫内窘迫诊疗指南1定义与分型胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内由于急性或慢性缺氧，危及其健康和生命的一组综合症状，是当前产科临床最常见的急症之一，总体发病率为2.4%~5.7%，可导致围产儿死亡、远期神经系统后遗症等不良结局。根据缺氧发生的孕周和病程，可分为两型：1.1急性胎儿窘迫：多发生于分娩期，缺氧发生急骤，多数病情进展迅速，主要因脐带胎盘异常、宫缩过强、产程异常等因素诱发；1.2慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，常延续至分娩期并加重，多因母体合并症、胎盘血管病变等导致胎盘功能慢性减退，缺氧长期存在，多伴随胎儿生长受限。2病因与病理生理2.1病因2.1.1急性胎儿窘迫常见病因（1）脐带胎盘异常：是急性胎儿宫内窘迫最常见的病因，占比约45%，包括脐带脱垂、脐带真结、脐带过度扭转、脐带缠绕过紧、胎盘早剥、前置胎盘伴大出血等，可导致胎儿胎盘循环急性中断，氧供急剧下降；（2）子宫收缩异常：缩宫素使用不当导致宫缩过频、过强（10分钟内宫缩≥5次），或产程延长尤其是第二产程延长（初产妇超过3小时、经产妇超过2小时尚无胎儿娩出），子宫胎盘血流灌注持续减少；（3）母体血流动力学异常：分娩过程中孕产妇发生低血压休克（如硬膜外麻醉导致仰卧位低血压、产前出血休克前期）、子痫抽搐、急性心力衰竭等，导致母体心输出量下降，胎盘氧供不足；（4）子宫破裂：分娩过程中瘢痕子宫、子宫畸形发生破裂，导致胎盘剥离，胎儿血供中断。2.1.2慢性胎儿窘迫常见病因（1）母体血氧含量不足：孕妇合并存在先天性心脏病伴心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、重度哮喘发作、重度贫血（血红蛋白<70g/L）、睡眠呼吸暂停低通气综合征等，母体动脉血氧饱和度下降，胎儿氧供不足，占慢性胎儿窘迫病因的20%左右；（2）子宫胎盘血管病变：是慢性胎儿窘迫最常见的病因，占比约55%，常见于妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、妊娠期糖尿病、抗磷脂综合征、易栓症等疾病，上述疾病可导致子宫胎盘血管硬化、狭窄、微血栓形成，胎盘血流灌注持续减少，功能逐渐减退；（3）胎儿自身因素：占比约15%，包括胎儿严重先天性心血管畸形、胎儿溶血性疾病、宫内感染（如巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫感染）、染色体异常、胎儿发育畸形等，可导致胎儿对氧的利用障碍，或自身循环调节能力异常，耐缺氧能力下降；（4）胎盘结构与功能异常：包括过期妊娠导致的胎盘老化、广泛胎盘梗死、慢性胎盘绒毛膜炎、小胎盘、轮廓胎盘等，均可导致胎盘氧交换面积减少，功能下降。2.2病理生理胎儿对宫内缺氧存在一定的代偿能力：轻度缺氧时，胎儿交感神经兴奋，出现心率增快、心输出量增加，同时体内血流重新分布，心、脑、肾上腺等重要器官供血增加，肺、肾、胃肠道等器官供血减少，暂时维持重要器官氧供；若缺氧持续存在或进行性加重，代偿机制失调，迷走神经兴奋，心率减慢，心输出量下降，重要器官供血不足，同时无氧糖酵解过程增强，大量乳酸、丙酮酸等有机酸堆积，引发混合性酸中毒，胎儿毛细血管通透性增加，导致脑水肿、颅内出血等并发症。慢性缺氧长期存在时，胎儿生长发育受限，各器官功能发育不成熟，围产儿不良预后风险升高5~10倍；严重急性缺氧若未及时干预，可在数分钟至数小时内导致胎死宫内，存活者可遗留永久性神经系统后遗症。3临床表现与辅助检查3.1临床表现3.1.1急性胎儿窘迫（1）胎心率异常：是急性胎儿窘迫最敏感的临床表现，正常胎心率基线为110~160次/分，轻度缺氧时机体代偿可出现胎心率增快，胎心率>160次/分，若胎心率>180次/分提示重度缺氧；缺氧进一步加重后胎心率减慢，胎心率<110次/分，胎心率<100次/分提示严重缺氧。电子胎心监护可出现晚期减速、重度变异减速、基线变异消失、正弦波型等特征性异常图形。（2）羊水胎粪污染：胎儿缺氧可导致迷走神经兴奋，肠蠕动增加，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中。I度羊水污染为浅绿色，多提示慢性缺氧；II度为黄绿色，提示胎儿急性缺氧；III度为棕黄色、稠厚，提示严重缺氧。需注意：单纯羊水胎粪污染不是胎儿窘迫的绝对诊断依据，约10%~20%的足月分娩可出现羊水胎粪污染，多为胎儿成熟后的生理表现，合并胎心率异常时才提示缺氧。（3）胎动异常：急性缺氧初期表现为胎动频繁，继而胎动减弱、次数减少，最终消失。若12小时胎动累计<10次，或胎动较前减少50%以上，提示缺氧。（4）酸中毒：产程中采集胎儿头皮血行血气分析，提示PH<7.20，动脉血氧分压<10mmHg，二氧化碳分压>60mmHg，可确诊胎儿酸中毒。3.1.2慢性胎儿窘迫（1）胎动减少：妊娠晚期孕妇自感胎动次数减少，多表现为12小时胎动<10次，部分可出现胎动消失，胎动消失24小时内多出现胎心消失。（2）胎儿生长受限：慢性缺氧长期抑制胎儿生长，表现为胎儿体重增长缓慢，超声检查估计胎儿体重低于同孕周胎儿体重的第10百分位，腹围、头围增长速度落后于正常孕周。（3）羊水过少：胎盘功能减退导致胎儿尿生成减少，羊水循环减少，表现为羊水指数（AFI）<5cm，最大羊水池深度<2cm。3.2辅助检查3.2.1胎心监护（1）无应激试验（NST）：NST无反应型（监护40分钟内胎心率变异≤5bpm，无加速反应）提示胎儿缺氧可能；NST反应型提示胎儿宫内状态良好。（2）缩宫素激惹试验（OCT）：对于NST无反应型的孕妇，OCT试验出现频繁晚期减速或重度变异减速，称为OCT阳性，提示胎儿宫内缺氧。3.2.2超声检查（1）Manning生物物理评分：是评估慢性胎儿窘迫的重要方法，通过超声联合胎心监护评估5项指标，总分10分，具体评分标准：①NST：有反应型2分，无反应型0分；②胎儿呼吸运动：10分钟内≥1次呼吸运动，持续≥30秒为2分，无呼吸或呼吸持续<30秒为0分；③胎动：10分钟内≥2次胎动为2分，<2次为0分；④胎儿肌张力：≥1次胎儿躯干或肢体伸展后回复屈曲为2分，无活动或伸展后不能回复为0分；⑤羊水量：最大羊水池深度≥2cm或AFI≥5cm为2分，AFI<5cm为0分。评分≥8分提示正常，4~6分提示可疑胎儿缺氧，≤4分高度提示胎儿窘迫。（2）脐动脉血流多普勒超声：妊娠晚期评估胎盘灌注的重要指标，正常妊娠晚期脐动脉收缩压/舒张压（S/D）比值<3，若S/D≥3提示胎盘灌注不足，若出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置，提示严重胎儿缺氧，围产儿死亡率可高达50%以上。3.2.3胎盘功能检查（1）孕妇24小时尿雌三醇（E3）测定：正常值为≥15mg/24h，10~15mg/24h提示胎盘功能减退，<10mg/24h提示胎盘功能严重不良；（2）孕妇血清人胎盘生乳素（HPL）测定：妊娠晚期正常值≥4mg/L，<4mg/L提示胎盘功能减退，结合其他指标提示胎儿缺氧可能。3.2.4脐动脉血气分析：是诊断胎儿宫内缺氧导致酸中毒的金标准，分娩后即刻采集脐动脉血，若PH<7.0，同时碱剩余≥-12mmol/L，可诊断为胎儿缺氧导致的代谢性酸中毒。4诊断与鉴别诊断4.1诊断标准胎儿宫内窘迫的诊断为综合性诊断，不能仅凭单一指标确诊，需结合病史、临床表现、辅助检查综合判断：4.1.1急性胎儿窘迫诊断标准符合以下任意2项及以上即可诊断：①产程中电子胎心监护提示胎心率基线<110bpm或>160bpm，基线变异≤5bpm持续≥40分钟，或出现晚期减速、延长减速（减速持续≥2分钟）、重度变异减速、正弦波型；②III度羊水胎粪污染合并胎心率异常；③胎动异常（胎动频繁后减少消失）；④胎儿头皮血血气分析PH<7.20。4.1.2慢性胎儿窘迫诊断标准符合以下任意2项及以上即可诊断：①妊娠晚期胎动减少，12小时胎动<10次，或胎动较基线减少50%；②超声提示胎儿生长受限（估计体重<同孕周第10百分位）合并羊水过少（AFI<5cm）；③胎心监护提示NST无反应型，OCT阳性；④Manning生物物理评分≤6分；⑤脐动脉血流提示S/D≥3，或舒张末期血流缺失、倒置；⑥胎盘功能检查提示胎盘功能严重减退。4.2鉴别诊断（1）假NST无反应型：多因胎儿处于生理性睡眠周期，一般胎儿睡眠周期为20~40分钟，延长监护时间或经声刺激、推动母体腹部后，可出现胎动及胎心率加速，恢复反应型，无需诊断胎儿窘迫；（2）单纯羊水胎粪污染：仅存在羊水胎粪污染，无胎心率异常、胎动异常等其他表现，多为足月儿生理性表现，不诊断胎儿窘迫；（3）胎儿心律失常：胎儿先天性心律失常可表现为胎心率过快或过慢，无其他缺氧相关指标异常，超声心动图可鉴别，不属于胎儿窘迫；（4）非缺氧性胎儿生长受限：胎儿染色体异常、结构畸形、宫内感染等也可导致胎儿生长受限，无胎盘功能减退及缺氧表现，可通过产前筛查、产前诊断鉴别。5临床处理5.1急性胎儿窘迫处理处理原则：立即纠正缺氧，针对病因处理，尽快终止妊娠，做好新生儿复苏准备，改善围产儿预后。（1）一般紧急处理：立即嘱孕妇改为左侧卧位，解除子宫对下腔静脉的压迫，纠正仰卧位低血压，同时解除脐带受压；立即停用缩宫素等诱发宫缩过强的药物；给予高流量面罩吸氧，流量10L/min，持续吸氧，提高母体血氧含量，改善胎儿氧供；静脉快速补液，纠正孕妇低血压，对于硬膜外麻醉导致的低血压，可给予麻黄碱10mg或去氧肾上腺素100μg静脉推注纠正；纠正孕妇水电解质及酸碱平衡紊乱。对于宫缩过强导致的缺氧，给予宫缩抑制剂，如硫酸镁4g静脉负荷量（15~20分钟输注）后以1~2g/h维持，或利托君100mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注抑制宫缩，改善胎盘灌注。（2）针对病因处理：确诊胎盘早剥、子宫破裂者，立即启动急诊剖宫产流程，同时纠正母体休克，抢救母儿生命；脐带脱垂者，若宫口未开全，立即抬高孕妇臀部，阴道内手向上托胎先露解除脐带受压，立即剖宫产终止妊娠。（3）终止妊娠：经上述紧急处理后缺氧仍无法改善，应尽快终止妊娠：①宫口未开全，预计短时间（1小时）内无法经阴道分娩者，立即行急诊剖宫产术，术前需通知新生儿科医师到场，做好新生儿复苏准备；②宫口已开全，胎头双顶径已降至坐骨棘平面以下，胎先露S≥+3，预计30分钟内能经阴道分娩者，尽快行阴道助产（产钳助产或胎头吸引助产）结束分娩。临床数据显示，急性胎儿窘迫诊断后30分钟内结束分娩，可使新生儿重度窒息发生率降低40%以上，远期神经系统后遗症发生率明显下降。（4）新生儿处理：羊水胎粪污染的新生儿，出生后若活力差（心率<100次/分，肌张力低，无自主呼吸），应立即行气管插管清理气道，吸出胎粪，避免胎粪吸入综合征，后续根据新生儿情况给予复苏、对症支持治疗。5.2慢性胎儿窘迫处理处理原则：根据孕周、胎儿成熟度、缺氧严重程度综合决策，保障母儿安全。（1）一般处理：嘱孕妇左侧卧位休息，间断吸氧，每日2~3次，每次30分钟，提高母体血氧含量；积极治疗孕妇基础疾病，控制血压、血糖，纠正贫血，改善胎盘微循环；对于存在妊娠高血压疾病、抗磷脂综合征、易栓症的孕妇，给予小剂量阿司匹林（75~100mg/d，睡前口服）联合低分子肝素（5000IU/d，皮下注射）治疗，可有效改善胎盘血流灌注，延长孕周，降低不良妊娠结局发生率。定期监测胎儿宫内状态，高危孕妇每周进行1次NST、超声生物物理评分、脐动脉血流检查，若提示异常增加监测频率。（2）期待治疗：适用于孕周<34周，胎儿未成熟，估计出生后存活概率较低，且缺氧程度较轻的病例。在保障孕妇安全的前提下，尽量延长孕周，同时给予促胎肺成熟治疗：标准方案为地塞米松6mg肌肉注射，每12小时1次，共4次，或倍他米松12mg肌肉注射，每日1次，共2次，可明显降低新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿颅内出血的发生率，提高新生儿存活率。对于孕周<32周的早产高危孕妇，可同时给予硫酸镁静脉滴注进行胎儿神经保护，进一步降低远期脑瘫发生率。期待过程中需每日监测胎动、每周监测胎心监护及超声，若缺氧进行性加重，随时终止妊娠。（3）终止妊娠：符合以下指征者应终止妊娠：①孕周≥37周，胎儿已成熟，确诊胎儿窘迫；②孕周<37周，促胎肺成熟完成后，缺氧无法纠正，胎儿状况进行性恶化；③Manning生物物理评分≤4分，OCT阳性，脐动脉舒张末期血流倒置，提示严重缺氧；④胎动消失，确诊胎死宫内者需引产终止妊娠。终止妊娠方式优先选择剖宫产术，对于已经临产、宫颈条件成熟、估计短时间能经阴道分娩，且缺氧程度较轻者，可在严密监护下阴道试产，试产过程中持续电子胎心监护，出现异常及时中转剖宫产。终止妊娠前需充分向孕妇及家属告知胎儿缺氧风险、围产儿预后、手术相关风险，签署知情同意书。6并发症、预后与预防6.1并发症胎儿宫内窘迫的并发症主要发生于围产儿，严重缺氧未及时处理可导致新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血、新生儿死亡，远期可遗留脑瘫、智力发育障碍、癫痫等神经系统后遗症，母体因急诊剖宫产概率升高，产后出血、感染、手术损伤等并发症风险较普通分娩升高2~3倍。数据显示，严重胎儿宫内窘迫合并脐动脉PH<7.0、出生后1分钟Apgar评分<3分者，远期神经系统后遗症发生率为20%~30%，仅约10%的脑瘫与产前严重缺氧相关，多数脑瘫与遗传、感染等其他因素相关。6.2预后胎儿宫内窘迫的预后与缺氧严重程度、干预是否及时密切相关：轻度缺氧经及时处理后，多数围产儿预后良好，无远期后遗症；重度缺氧若能在缺氧发生后1小时内终止妊娠，多数可获得良好预后；若缺氧持续超过6小时未干预，围产儿死亡率及远期后遗症发生率超过50%。6.3预防（1）孕前预防：备孕阶段完善孕前检查，