糖尿病规范化诊疗指南(试行)

糖尿病规范化诊疗指南(试行)一、诊断与分型（一）诊断标准本指南采用《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》诊断标准，满足以下任意一项可诊断为糖尿病，无典型高血糖症状者需改日重复检测确认：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）+空腹静脉血糖≥7.0mmol/L；2.典型糖尿病症状+口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时静脉血糖≥11.1mmol/L；3.典型糖尿病症状+随机静脉血糖≥11.1mmol/L；4.典型糖尿病症状+糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用标准化检测方法验证）。妊娠期糖尿病（GDM）诊断：妊娠24~28周行75gOGTT，空腹血糖≥5.1mmol/L、OGTT1小时血糖≥10.0mmol/L、OGTT2小时血糖≥8.5mmol/L，任意一项达到上述标准即可诊断。（二）临床分型1.1型糖尿病：胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，包括免疫介导性和特发性，多青少年起病，易发生酮症酸中毒，依赖胰岛素生存；2.2型糖尿病：以胰岛素抵抗伴胰岛素进行性分泌不足为核心，占糖尿病患者总数的90%以上，多成年起病，早期症状隐匿，可合并肥胖、高血压、血脂异常等代谢异常；3.特殊类型糖尿病：包括胰腺外分泌疾病（胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病等）、内分泌疾病（库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症等）、药物或化学诱导型（糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、免疫抑制剂等）、遗传缺陷型、其他不常见免疫介导型糖尿病；4.妊娠期糖尿病：妊娠期间发生或首次发现的不同程度的高血糖，不包括妊娠前已确诊的糖尿病。二、疾病风险分层基于年龄、病程、并发症情况、心血管危险因素，将糖尿病分为4个风险层级，指导分层诊疗：1.低危：年龄<40岁，病程<5年，无明确慢性并发症，无心血管危险因素，HbA1c<7.0%，无急性并发症发作史；2.中危：年龄40~65岁，病程5~10年，合并1~2项可控心血管危险因素，无严重慢性并发症，HbA1c7.0%~8.0%；3.高危：年龄>65岁或病程>10年，合并≥3项心血管危险因素，或存在轻度慢性并发症（微量白蛋白尿、非增殖性轻度糖尿病视网膜病变），HbA1c8.0%~9.0%；4.极高危：合并确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉疾病）、或严重慢性并发症（大量白蛋白尿、增殖性糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病G3期及以上、糖尿病足溃疡）、或有糖尿病酮症酸中毒/高渗高血糖综合征急性并发症病史，HbA1c≥9.0%。注：心血管危险因素界定：高血压（BP≥140/90mmHg）、血脂异常、吸烟、中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<55岁（男）/<65岁（女））、尿微量白蛋白阳性。三、基础非药物干预非药物干预是所有类型糖尿病的治疗基础，需贯穿诊疗全程：（一）饮食干预1.总热量控制：按标准体重[标准体重（kg）=身高（cm）-105]计算，成人卧床休息状态20~25kcal/kg·d，轻体力劳动25~30kcal/kg·d，中体力劳动30~35kcal/kg·d，重体力劳动>35kcal/kg·d；超重肥胖者每日总热量减少300~500kcal，目标每周减重0.5~1.0kg，6个月内减重7%~10%。2.宏量营养素分配：碳水化合物占总热量的50%~65%，优先选择低GI（血糖生成指数）食物，添加糖摄入不超过总热量的10%，推荐<5%；蛋白质占总热量15%~20%，肾功能正常者蛋白质摄入量1.0~1.2g/kg·d，优质蛋白质（鱼、禽、蛋、奶、豆制品）占比≥50%，肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）者蛋白质降至0.6~0.8g/kg·d；脂肪占总热量20%~30%，饱和脂肪摄入<10%总热量，反式脂肪尽量避免，增加不饱和脂肪酸占比，每日胆固醇摄入<300mg。3.其他推荐：每日膳食纤维摄入≥25g，低盐饮食，每日钠摄入<2000mg（食盐<5g），规律进餐，合理分配餐次。（二）运动干预1.推荐方案：成人糖尿病患者每周累计至少150分钟中等强度有氧运动，中等强度界定为运动时心率达到（220-年龄）×50%~70%，每周运动≥5次，每次≥30分钟；每周增加2次抗阻运动，锻炼主要肌群（上肢、下肢、核心），两次运动间隔≥48小时。2.注意事项：血糖>13.9mmol/L伴酮症、或严重心脑血管并发症、或急性感染期，避免剧烈运动；运动前后监测血糖，预防低血糖，随身携带碳水化合物备用。（三）其他干预戒烟，避免二手烟暴露；限酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，不推荐糖尿病患者饮酒；对存在焦虑抑郁情绪的患者及时进行心理干预，必要时转精神心理科诊疗。四、药物规范化治疗（一）2型糖尿病分层药物治疗1.低危组：初诊低危、HbA1c<7.0%患者，先给予3个月生活方式干预，若HbA1c仍不达标，起始单药治疗，首选二甲双胍，起始剂量0.5g每日1次，2~4周递增至目标剂量1500~2000mg/d，eGFR30~45ml/min/1.73m²者减量至每日最大1000mg，eGFR<30ml/min/1.73m²者禁用；二甲双胍不耐受者可选用α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂。2.中危组：生活方式+单药治疗3个月HbA1c仍不达标者，起始二联治疗；若合并ASCVD、ASCVD高风险、心力衰竭、慢性肾脏病，无论HbA1c是否达标，均需在二甲双胍基础上联合具有心血管获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；无上述适应症者，可联合磺脲类促泌剂或基础胰岛素。3.高危组：二联治疗3个月HbA1c仍不达标者，起始三联治疗，方案为二甲双胍+GLP-1RA/SGLT2i+餐时胰岛素/磺脲类；也可直接起始基础胰岛素联合口服药治疗，基础胰岛素起始剂量0.1~0.2u/kg·d，根据空腹血糖调整剂量，每3~5天调整2~4u。4.极高危组：HbA1c≥9.0%伴高血糖症状者，直接起始短期胰岛素强化治疗，方案为基础+餐时胰岛素（每日3次餐时+1次基础）或持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵），每日总起始剂量0.3~0.5u/kg·d，血糖达标后（一般2周~3个月）可根据胰岛功能降级治疗，保留基础胰岛素或转换为口服药联合方案；存在严重肝肾功能不全者，优先选择胰岛素控制血糖。各类药物核心注意事项：SGLT2i禁忌症为eGFR<45ml/min/1.73m²、严重泌尿生殖道感染、1型糖尿病，需警惕酮症酸中毒不良反应；GLP-1RA禁忌症为甲状腺髓样癌病史或家族史、急性胰腺炎病史，常见不良反应为胃肠道反应，多数可耐受；磺脲类促泌剂需警惕低血糖不良反应，老年人慎用大剂量。（二）1型糖尿病治疗所有1型糖尿病需终身胰岛素替代治疗，推荐方案为基础+餐时胰岛素或胰岛素泵治疗，每日总剂量0.4~1.0u/kg·d，基础胰岛素占总剂量的40%~50%，剩余剂量按1/3、1/3、1/3分配至三餐前注射，根据血糖监测结果调整剂量；肥胖、血糖控制不佳的1型糖尿病患者，可在胰岛素基础上联用二甲双胍改善胰岛素敏感性，禁用胰岛素促泌剂。（三）妊娠期糖尿病治疗所有GDM患者先给予1~2周生活方式干预，若血糖仍不达标（空腹血糖>5.3mmol/L，餐后2小时>6.7mmol/L），起始胰岛素治疗，优先选择人胰岛素或速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素），不推荐口服降糖药物，血糖控制目标为空腹<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L，HbA1c<6.0%，避免低血糖。五、分层血糖控制目标根据风险分层设定个体化血糖控制目标，避免一刀切，具体如下：1.低危年轻无并发症患者：HbA1c<6.5%，空腹血糖4.4~6.1mmol/L，非空腹血糖<7.8mmol/L；2.中危一般成人患者：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；3.高危合并轻度并发症患者：HbA1c7.0%~8.0%，空腹血糖5.0~8.0mmol/L，非空腹血糖<11.1mmol/L；4.极高危老年、合并严重并发症、预期寿命<5年、反复低血糖发作患者：HbA1c7.5%~8.5%，避免血糖<3.9mmol/L，以不发生高血糖危象和严重高血糖症状为核心，无需严格控制血糖。六、急性并发症规范化识别与处理1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：诊断标准为血糖>13.9mmol/L，血酮≥3.0mmol/L或尿酮阳性，血气pH<7.3，HCO3-<18mmol/L；处理原则：①补液：第一个1小时输注生理盐水1000~2000ml纠正脱水，第一个24小时总补液量4000~6000ml，严重脱水者可达6000~8000ml；②小剂量胰岛素静脉输注：0.1u/kg·h持续静滴，目标每小时血糖下降3.9~6.1mmol/L，血糖降至13.9mmol/L后改为5%葡萄糖液输注，按糖胰岛素比2~4:1加入胰岛素；③纠正电解质紊乱：全程监测血钾，患者血钾<5.5mmol/L且尿量正常即开始补钾，维持血钾在4.0~5.0mmol/L；④纠正酸中毒：仅pH<7.1时给予小剂量碳酸氢钠补碱，避免过度补碱；⑤去除诱因（最常见为感染），对症处理。2.高渗高血糖综合征（HHS）：诊断标准为血糖≥33.3mmol/L，有效血浆渗透压≥320mOsm/L，血酮多正常，血气pH>7.3，HCO3->18mmol/L；处理原则：补液量多于DKA，第一个24小时总补液量6000~10000ml，胰岛素输注方案同DKA，血糖降至16.7mmol/L后改为葡萄糖液输注，及时处理诱发疾病，该病死亡率高，需及时转诊上级医院。3.低血糖：糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L即可诊断低血糖，血糖<3.0mmol/L为严重低血糖；处理：意识清醒者立即口服15g碳水化合物（如3块方糖、半杯含糖糖水），15分钟后复测血糖，仍未达标再次补充，血糖恢复后进食适量主食预防再次低血糖；意识不清者立即静脉推注50%葡萄糖注射液20~40ml，后续持续静滴葡萄糖维持血糖，后续调整降糖方案避免再次发作。七、慢性并发症规范化管理（一）微血管并发症1.糖尿病肾病（DKD）：所有糖尿病患者每年筛查1次尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐，估算肾小球滤过率（eGFR）；诊断：UACR≥30mg/g或eGFR<60ml/min/1.73m²，持续3个月，排除其他原发性肾脏疾病即可确诊；管理：血压控制目标<130/80mmHg，只要UACR≥30mg/g，无论血压是否升高，均首选ACEI或ARB类药物降压，用药后两周监测肌酐和血钾，肌酐升高超过30%可减量观察，超过50%停药；血脂控制目标LDL-C<1.8mmol/L；G3期以上减少经肾脏排泄的口服药物剂量，优先选择胰岛素治疗，终末期肾病需肾脏替代治疗或肾移植。2.糖尿病视网膜病变（DR）：1型糖尿病患者发病5年后每年筛查，2型糖尿病患者确诊后每年筛查；轻度非增殖性DR每年复查1次，中度非增殖性DR每3~6个月复查1次，重度非增殖性DR和增殖性DR需及时行激光光凝治疗或玻璃体切割手术，合并黄斑水肿者首选抗VEGF药物治疗，核心控制血糖、血压、血脂达标。3.糖尿病周围神经病变（DPN）：每年筛查1次足部感觉（10g尼龙丝、温度觉）跟腱反射，明确诊断后给予甲钴胺营养神经，疼痛明显者首选普瑞巴林或度洛西汀止痛，对症处理。（二）大血管并发症所有糖尿病患者每年评估ASCVD风险：血压管理，一般患者目标<130/80mmHg，高龄衰弱老年患者目标<140/90mmHg，首选ACEI/ARB或CCB，推荐小剂量联合用药；血脂管理，极高危患者LDL-C<1.8mmol/L，高危患者<2.6mmol/L，中低危患者<3.4mmol/L，首选他汀类药物，不达标加用依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂；抗血小板治疗，确诊ASCVD患者给予阿司匹林75~100mg/d一级预防，不耐受者换用氯吡格雷，年龄>50岁合并1项以上ASCVD危险因素的高危患者，可给予阿司匹林一级预防。（三）糖尿病足病每年筛查1次足部感觉、足背动脉搏动，高危足每1~3个月复查，已经发生破溃者，及时清创换药，根据药敏选择抗感染药物，评估血管条件，必要时行血管重建，日常指导患者穿宽松柔软鞋袜，避免足部烫伤、外伤，降低截肢风险。八、长期随访与自我管理血糖达标、