痛风性关节炎诊疗指南

痛风性关节炎诊疗指南一、定义与流行病学痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍导致血尿酸升高，尿酸盐结晶沉积于关节及周围软组织引发的炎症性关节炎，是痛风最常见的首发临床表现，也是原发性痛风最主要的疾病表现。近年全球痛风性关节炎患病率呈逐年上升趋势，我国最新流调数据显示，成人高尿酸血症患病率为13.3%，痛风性关节炎患病率为1.1%，其中男性患病率为1.9%，显著高于女性的0.3%；沿海经济发达地区患病率高于内陆地区，发病年龄呈显著年轻化趋势，40岁以下发病者占比超过50%。高尿酸血症是痛风性关节炎的病理基础，约5%~12%的高尿酸血症患者最终会发展为痛风性关节炎。二、病因与发病机制（一）病因痛风性关节炎分为原发性和继发性两类：1.原发性痛风性关节炎：约90%由尿酸排泄障碍引起，仅10%为尿酸生成增多导致，遗传因素参与发病，目前已发现超过30个易感基因位点，其中HLA-B*5801、URAT1基因变异与药物不良反应、发病风险密切相关，我国汉族人群HLA-B*5801基因携带率约为10%~20%，显著高于欧美人群。2.继发性痛风性关节炎：常见病因包括慢性肾脏疾病导致肾小球滤过率下降、尿酸排泄减少，骨髓增殖性疾病、恶性肿瘤放化疗导致尿酸生成增多，以及药物影响，常见影响尿酸代谢的药物包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、低剂量阿司匹林（<300mg/d）、烟酸、环孢素、他克莫司等。（二）发病机制当血尿酸浓度超过饱和度（37℃时血尿酸饱和度约为416μmol/L，即7mg/dl）时，尿酸盐会形成针状结晶沉积于关节软骨、滑膜、肌腱等组织；结晶被单核-巨噬细胞识别后激活NLRP3炎症小体，触发大量促炎因子（IL-1β、IL-6、TNF-α等）释放，诱导局部中性粒细胞浸润、血管扩张渗出，引发急性关节炎症反应。除高尿酸血症外，局部温度降低、关节损伤、pH值下降等因素都会促进尿酸盐结晶沉积，因此肢体远端关节（如第一跖趾关节）更易发病。三、临床表现根据疾病进程分为4个阶段，临床表现差异显著：（一）无症状高尿酸血症期仅表现为血尿酸持续性或波动性升高，无关节疼痛、痛风石等临床症状，此阶段可持续数年至数十年，部分患者终身不出现症状。（二）急性痛风性关节炎发作期是最具特征性的临床表现，起病急骤，多数患者在午夜或清晨突发关节疼痛，数小时内症状进展至高峰，受累关节出现红、肿、热、痛及功能障碍，80%以上为单关节受累，首次发作约70%发生于第一跖趾关节，后续发作可累及踝、膝、指、腕、肘关节，少数重症患者可伴发热、乏力等全身症状。急性发作多具有自限性，未干预情况下症状多在数天至2周内自行缓解，缓解后局部皮肤可出现脱屑、瘙痒。常见诱发因素包括饮酒、高嘌呤饮食、饱餐、劳累、受凉、外伤、手术、感染等。（三）间歇发作期急性发作缓解后无症状的阶段，多数患者1年内复发，仅少数患者终身仅发作一次，发作频率越高，受累关节越多，症状越重，持续时间越长。（四）慢性痛风石病变期长期血尿酸不达标，尿酸盐结晶反复沉积形成痛风石，痛风石为黄白色赘生物，质地偏硬，常见沉积部位为耳廓、第一跖趾关节、指、腕、肘、跟腱等处；痛风石可逐渐增大，侵蚀破坏关节骨质，导致关节畸形、功能障碍，严重者可出现皮肤破溃，破溃后可排出白色粉状尿酸盐结晶，创口经久不愈。约1/3的慢性痛风患者可出现肾脏损害：①尿酸性肾结石，发生率约10%~25%，尿酸结石在影像学上多为透X线结石，可表现为肾绞痛、血尿、尿路梗阻；②慢性痛风性肾病，表现为夜尿增多、蛋白尿、肾功能进行性下降，最终进展至终末期肾病；③急性尿酸性肾病，多见于肿瘤放化疗后，大量尿酸结晶阻塞肾小管，导致急性肾衰竭。四、辅助检查（一）实验室检查1.血清尿酸测定：是最常用的筛查指标，建议空腹状态检测，需注意约1/3的急性发作期患者血尿酸可处于正常范围，原因为急性炎症发作时肾上腺糖皮质激素分泌增加，促进尿酸排泄，因此不能因发作时血尿酸正常排除痛风性关节炎诊断，需在发作后2周复查血尿酸。2.24小时尿尿酸测定：在低嘌呤饮食5天后检测，可区分尿酸排泄类型，若24小时尿尿酸排出量<3.6mmol（600mg）为尿酸排泄减少型，>4.8mmol（800mg）为尿酸生成增多型，对降尿酸药物选择具有指导意义。3.关节液检查：对疑似病例行关节腔穿刺抽取关节液，应用偏振光显微镜观察，若发现白细胞内有负性双折光的针状尿酸盐结晶，即可确诊，诊断灵敏度约85%，特异性约98%，是痛风性关节炎的诊断金标准。4.其他：常规检查肝肾功能、血糖、血脂、尿常规，评估合并症及靶器官损害。（二）影像学检查1.超声检查：关节超声对尿酸盐沉积诊断具有较高价值，典型表现为“双轨征”（关节软骨表面线性尿酸盐沉积），对痛风性关节炎诊断特异性约92%，灵敏度约85%，还可发现早期痛风石、滑膜增厚，具有无创、价廉、可反复检查的优势，适合常规筛查和长期随访。2.双能CT：可特异性识别尿酸盐结晶沉积，诊断灵敏度约90%，特异性约95%，对亚临床尿酸盐沉积、不典型部位痛风诊断价值较高，适用于症状不典型、临床诊断困难的病例。3.X线检查：急性发作期仅可见关节周围软组织肿胀，无骨质异常；慢性期可出现特征性的穿凿样、虫蚀样骨缺损，边缘硬化，对慢性痛风性关节炎诊断有帮助。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断目前临床通用2015年ACR/EULAR发布的痛风性关节炎分类标准，总分≥8分即可诊断，具体评分规则：1.存在穿刺或活检证实的尿酸盐结晶：直接计8分，满足即可确诊；2.临床特征：①急性发作时关节皮肤发红：2分；②症状发作后24小时内疼痛达高峰：1分；③既往有类似关节炎发作史：1分；④单关节受累：1分；⑤第一跖趾关节受累：2分；⑥可触及的痛风石：4分；3.实验室检查：血尿酸>420μmol/L（7mg/dl）：2分，≤420μmol/L计0分；4.影像学表现：①超声提示“双轨征”或双能CT发现尿酸盐结晶：4分；②X线提示痛风特征性穿凿样骨缺损：3分。对于典型发作病例结合高尿酸血症即可临床诊断，不典型病例需结合关节液或影像学检查明确。（二）鉴别诊断1.焦磷酸钙沉积病（假性痛风）：多见于老年患者，常累及膝关节等大关节，血尿酸多正常，关节液可见正性双折光的方形焦磷酸钙结晶，X线可见关节软骨钙化，可鉴别。2.类风湿关节炎：多为对称性多关节受累，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，血尿酸正常，影像学可见对称性骨质疏松、关节间隙狭窄，无尿酸盐沉积特征，可鉴别。3.化脓性关节炎：起病伴高热、寒战，白细胞升高，关节液为脓性，可培养出致病菌，无尿酸盐结晶，血尿酸正常，可鉴别。4.蜂窝织炎：受累关节周围软组织红肿，但关节疼痛不明显，伴发热、白细胞升高，血尿酸正常，可鉴别。5.创伤性关节炎：有明确创伤史，血尿酸正常，无尿酸盐结晶，可鉴别。六、治疗痛风性关节炎治疗目标是控制血尿酸达标，消除尿酸盐结晶，预防急性发作，保护关节和肾功能，改善长期预后。（一）非药物治疗非药物治疗是痛风性关节炎长期管理的基础，所有患者需长期坚持：1.限制饮酒：酒精可显著升高血尿酸，诱发急性发作，酒精摄入量每增加10g/d，痛风发病风险增加15%，需严格禁啤酒、白酒、黄酒，红酒也需限制摄入量，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g。2.调整饮食：限制高嘌呤食物摄入，避免进食动物内脏、甲壳类海鲜、浓肉汤、火锅汤，限制牛肉、羊肉、猪肉等中嘌呤红肉摄入，增加新鲜蔬菜、低果糖水果摄入；严格限制添加果糖的食物，尤其是含糖饮料、甜点，研究显示每日饮用1份含糖饮料痛风发病风险增加45%，每日饮用≥2份增加85%。3.多饮水：心肾功能正常者每日饮水量维持在2000ml以上，以白水、淡茶水为主，避免含糖饮料。4.生活方式调整：控制体重至正常范围，规律进行中等强度运动，避免剧烈运动和突然受凉，戒烟，避免二手烟暴露。（二）急性发作期治疗治疗原则：发作后24小时内启动抗炎镇痛治疗，越早干预疗效越好；已经长期服用降尿酸药物的患者发作时无需停用降尿酸药物，未用药者需待急性炎症缓解后再启动降尿酸治疗。一线治疗药物包括三类，根据患者情况选择：1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是急性发作首选药物，起效快，可快速缓解疼痛，常用选择性COX-2抑制剂，如依托考昔120mg每日1次，塞来昔布200mg每日2次，依托考昔120mg/d镇痛效果优于传统非甾体类抗炎药，胃肠道不良反应发生率降低约40%。使用注意：禁止两种NSAIDs联合使用；合并活动性消化道溃疡/出血、严重心血管疾病、肾功能不全者禁用，年龄≥65岁、有消化道溃疡史者需加用胃黏膜保护剂。2.秋水仙碱：小剂量秋水仙碱疗效与大剂量相当，不良反应显著降低，为指南推荐用法：发作时起始口服负荷量1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1~2次，直至症状缓解。不良反应主要为胃肠道反应，肾功能不全者需减量，eGFR<10ml/min/1.73m²禁用。3.糖皮质激素：适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱，或合并肾功能不全、活动期消化道溃疡的患者，多关节受累者可口服泼尼松30~40mg每日1次，症状缓解后3~5天停药，无需逐渐减量；单关节发作者首选关节腔注射糖皮质激素，如复方倍他米松7mg或曲安奈德40mg，全身不良反应少，疗效确切。难治性急性发作可选用IL-1β抑制剂（如卡那单抗、阿那白滞素），有效率约80%以上。（三）降尿酸治疗1.启动指征：①急性痛风性关节炎发作≥2次；②发作1次合并以下任意一项：年龄<40岁、存在痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、慢性肾脏病≥2期、尿酸性肾结石、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、心力衰竭；③无症状高尿酸血症：血尿酸≥540μmol/L（9mg/dl）直接启动降尿酸；血尿酸≥480μmol/L（8mg/dl）合并上述任意一项并发症启动降尿酸。2.控制目标：一般患者血尿酸控制<360μmol/L（6mg/dl）；合并痛风石、慢性痛风性关节炎、每年发作≥2次的患者控制<300μmol/L（5mg/dl）；不建议血尿酸长期低于180μmol/L。3.降尿酸药物选择：（1）抑制尿酸生成类：为临床首选降尿酸药物，适用于所有类型痛风。①别嘌醇：价格低廉，降尿酸疗效肯定，用药前必须检测HLA-B*5801基因，基因阳性者禁用，避免发生致死性严重过敏反应（剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症），起始剂量100mg每日1次，根据血尿酸调整剂量，最大剂量600mg/d，eGFR<30ml/min/1.73m²减量，eGFR<10ml/min禁用。②非布司他：新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸疗效优于别嘌醇，不良反应发生率低，适用于轻中度肾功能不全患者，起始剂量40mg每日1次，2周后血尿酸不达标加至80mg每日1次，最大剂量120mg/d，eGFR≥15ml/min即可使用，无需调整剂量，合并严重心血管疾病患者用药期间需监测心血管事件。（2）促进尿酸排泄类：适用于尿酸排泄减少型高尿酸血症，eGFR≥30ml/min/1.73m²、无尿酸性肾结石患者可选用，国内常用苯溴马隆，起始剂量50mg每日1次，最大剂量100mg/d，用药期间需多饮水，碱化尿液，监测肝功能，尿酸性肾结石、重度肾功能不全禁用。（3）碱化尿液：使用促尿酸排泄药物，尿pH<6.0的患者需碱化尿液，维持尿pH在6.2~6.9，可选用碳酸氢钠1g每日3次，或枸橼酸氢钾钠，合并高血压患者需慎用碳酸氢钠，避免钠摄入过多升高血压。4.降尿酸治疗注意事项：初始降尿酸治疗时，因血尿酸波动可诱发急性发作，因此需同时给予预防用药：小剂量秋水仙碱0.5mg每日1次，或小剂量NSAIDs，预防用药维持3~6个月，可显著降低发作风险。每2~4周复查血尿酸，根据达标情况调整药物剂量，达标后维持最低有效剂量长期用药，多数患者需要长期甚至终身用药，不可擅自停药。（四）特殊人群治疗1.合并慢性肾脏病：痛风性关节炎患者约60%合并慢性肾脏病，降尿酸首选非布司他，eGFR≥15ml/min即可安全使用，别嘌醇需根据eGFR调整剂量，HLA-B*5801阳性者禁用，苯溴马隆eGFR<30ml/min不推荐使用。2.老年人：老年人多合并多系统疾病，肾功能减退，急性发作优先选择关节腔注射糖皮质激素，或小剂量秋水仙碱，避免大剂量NSAIDs，减少不良反应。3.难治性痛风：规范足剂量降尿酸治疗3个月血尿酸仍不达标，或痛风频繁发作、痛风石持续存在者，可选用重组尿酸酶（普瑞凯希、培戈洛酶），可快速溶解大量尿酸盐结晶，也可联合使用抑制尿酸生成药物+促进尿酸排泄药物提高达标率。（五）并发症治疗小的痛风石经长期血尿酸达标后可逐渐溶解吸收，无需手术；大的痛风石压迫神经、侵蚀关节导致畸形、破溃不愈者可选择手术切除。尿酸性肾结石直径<0.6cm者可保守治疗，多喝水、降尿酸、碱化尿液促进排出，大结石可选择体外冲击波碎石或手术取石。慢性痛风性肾病需长期控制血尿酸达标，延缓肾功能进展，终末期肾病需透析治疗。七、预后与长期管理痛