心血管内科诊疗指南

心血管内科诊疗指南一、冠心病（一）定义与分型冠心病是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，与冠状动脉痉挛、炎症、栓塞等非粥样硬化性病因共同统称为冠状动脉性心脏病。临床分型采用2019年ESC指南标准，分为慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS）两大类：CCS包括稳定型心绞痛、隐匿性冠心病、缺血性心肌病；ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）。（二）诊断要点1.临床表现心绞痛：胸骨后或心前区压榨性、憋闷样疼痛，可放射至左肩、左臂内侧、下颌或上腹部，持续数分钟至十余分钟，休息或含服硝酸甘油后2~5分钟缓解；CCS多由劳力、情绪激动诱发，ACS发作诱因不明确，静息状态下即可发作，持续时间＞20分钟提示心肌梗死可能。心肌梗死：胸痛程度更剧烈，常伴烦躁、出汗、濒死感，可出现恶心、呕吐、心律失常、低血压、休克、呼吸困难等表现，部分老年、糖尿病患者可表现为无痛性心肌梗死，仅以突发呼吸困难、意识障碍、晕厥为首发症状。2.辅助检查心电图：CCS静息心电图多正常，心绞痛发作时可见相邻≥2个导联ST段水平型/下斜型压低≥0.1mV，或T波倒置；STEMI可见对应导联ST段弓背向上抬高、病理性Q波、T波动态演变；NSTEMI/UA可见ST段压低、T波倒置，无ST段抬高及病理性Q波。心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）是诊断心肌梗死的金标准，发病后3~6小时升高，12~24小时达峰，持续7~14天，高于参考值上限99百分位且存在动态变化提示心肌坏死；肌酸激酶同工酶（CK-MB）发病后4~6小时升高，16~24小时达峰，持续3~4天，适合评估再梗死。影像学检查：冠脉CTA对狭窄程度≥50%的冠脉病变诊断敏感度95%、特异度98%，可作为疑似冠心病患者的无创筛查手段；冠脉造影是诊断冠心病的金标准，可直观显示冠脉狭窄部位、程度、病变性质，指导血运重建策略选择。3.危险分层CCS采用CCS心绞痛分级：Ⅰ级（一般体力活动不受限）、Ⅱ级（一般体力活动轻度受限）、Ⅲ级（一般体力活动明显受限）、Ⅳ级（静息状态下即可发作心绞痛）。ACS采用GRACE评分：评分≤108分为低危，109~140分为中危，＞140分为高危，高危患者建议2小时内行紧急冠脉造影，中危患者24小时内行冠脉造影，低危患者可先完善无创检查评估缺血风险。（三）治疗方案1.一般治疗ACS患者需绝对卧床休息，持续心电监护、吸氧，维持血氧饱和度≥95%，建立静脉通路，避免情绪激动、用力排便，胸痛剧烈者可予吗啡3~5mg静脉注射止痛，注意监测呼吸、血压变化。2.药物治疗抗血小板治疗：CCS患者予阿司匹林100mgqd长期维持，不耐受者换用氯吡格雷75mgqd；ACS患者需双联抗血小板治疗：阿司匹林300mg负荷剂量后100mgqd维持，联合P2Y₁₂受体抑制剂（替格瑞洛180mg负荷剂量后90mgbid维持，或氯吡格雷300~600mg负荷剂量后75mgqd维持），双联抗血小板疗程根据血运重建方式：裸金属支架植入后至少1个月，药物洗脱支架植入后至少6~12个月，高缺血风险患者可延长至18~24个月。抗凝治疗：ACS患者均需抗凝，低分子肝素（依诺肝素1mg/kg皮下注射q12h）疗程3~5天，或普通肝素静脉泵入维持APTT在对照值的1.5~2.5倍；PCI术中追加普通肝素70~100U/kg，维持活化凝血时间（ACT）250~350s。抗心肌缺血治疗：β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）为首选，目标静息心率55~60次/分，无禁忌者所有冠心病患者均需长期应用，可降低心肌耗氧量、改善预后；硝酸酯类药物（硝酸甘油、单硝酸异山梨酯）用于缓解心绞痛症状，长期应用需预留10~12小时空白期避免耐药；钙通道阻滞剂（氨氯地平、地尔硫䓬）适用于合并高血压、冠脉痉挛的患者。调脂治疗：所有冠心病患者均需高强度他汀治疗，目标LDL-C＜1.4mmol/L且较基线降幅≥50%；他汀治疗不达标者联合依折麦布10mgqd，仍不达标者加用PCSK9抑制剂皮下注射，每2周1次。ACEI/ARB类：合并高血压、心力衰竭、左心室收缩功能不全、糖尿病的患者，无禁忌者需长期应用，可改善心室重构、降低心血管事件风险。3.血运重建治疗STEMI患者：发病12小时内、预计首次医疗接触至球囊扩张时间＜90分钟者，首选直接PCI；发病12~48小时仍有心肌缺血证据、血流动力学不稳定者仍可行PCI；发病超过12小时、无缺血症状、血流动力学稳定者，可延迟至发病7天后评估血运重建指征。无PCI条件、发病3小时内、无溶栓禁忌者可行静脉溶栓治疗，溶栓后2~24小时需转运行冠脉造影评估。NSTEMI/UA患者：高危患者紧急PCI，中危患者早期PCI，低危患者负荷试验提示大面积缺血者行PCI。CCS患者：强化药物治疗后仍有心绞痛发作、冠脉造影显示左主干狭窄≥50%、前降支近段狭窄≥70%、多支血管狭窄≥70%且缺血证据明确者，可行PCI或冠脉旁路移植术（CABG）；左主干+三支病变、合并糖尿病的多支病变患者优先选择CABG。二、高血压（一）定义与分级在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即可诊断高血压。根据血压水平分为3级：1级高血压（收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg）、2级高血压（收缩压160~179mmHg和/或舒张压100~109mmHg）、3级高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）。收缩压≥140mmHg且舒张压＜90mmHg为单纯收缩期高血压，多见于老年患者。（二）诊断要点1.病史采集：询问高血压发病时间、最高血压水平、用药情况，是否合并吸烟、肥胖、高脂血症、糖尿病等危险因素，是否有打鼾、头痛、乏力、阵发性心悸等继发性高血压相关症状，是否有高血压、心脑血管疾病家族史。2.血压测量：诊室血压为诊断金标准，家庭自测血压、24小时动态血压可辅助诊断；24小时动态血压平均血压≥130/80mmHg、白天平均血压≥135/85mmHg、夜间平均血压≥120/70mmHg可诊断高血压，同时可识别白大衣高血压、隐蔽性高血压。3.靶器官损害评估：常规检查尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、肾功能、电解质、血脂、血糖、心电图、心脏超声、颈动脉超声，评估是否存在左心室肥厚、肾功能损害、颈动脉粥样硬化等靶器官损害；疑似继发性高血压者需完善肾动脉超声、肾上腺CT、血浆肾素、醛固酮、皮质醇节律等检查，排查肾实质性、肾血管性、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症等病因。4.心血管风险分层：根据血压分级、危险因素、靶器官损害、合并临床并发症分为低危、中危、高危、很高危：3级高血压、合并临床并发症或糖尿病者均为很高危，很高危患者10年心血管事件发生风险≥10%。（三）治疗方案1.治疗目标：一般高血压患者血压降至＜140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、冠心病的患者降至＜130/80mmHg；65~79岁老年患者降至＜140/90mmHg，耐受良好者可进一步降至＜130/80mmHg；80岁及以上高龄患者降至＜140/90mmHg，收缩压不低于130mmHg。2.生活方式干预：所有高血压患者均需终身坚持，包括减少钠盐摄入（每日钠盐摄入量＜5g）、增加钾摄入、控制体重（BMI＜24kg/m²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm）、彻底戒烟、限制饮酒（男性每日酒精摄入量＜25g，女性＜15g）、每周≥150分钟中等强度有氧运动、减轻精神压力。3.药物治疗初始治疗药物：常用五大类降压药为钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂，均可作为初始治疗选择；2级及以上高血压患者初始即可采用两种药物联合治疗，优先选择单片复方制剂提高依从性。联合治疗方案：优先推荐ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂、CCB+噻嗪类利尿剂、CCB+β受体阻滞剂的联合方案；三种药物联合时需包含利尿剂，四种药物联合可加用螺内酯20~40mgqd（注意监测血钾、肾功能）或β受体阻滞剂、α受体阻滞剂。特殊人群用药：合并冠心病、心力衰竭者优先选择β受体阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂；合并慢性肾脏病（eGFR＜30ml/min·1.73m²）者选择袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），ACEI/ARB用药后血肌酐升高＜30%可继续使用，升高＞30%需停药；合并糖尿病者优先选择ACEI/ARB；老年单纯收缩期高血压优先选择CCB、噻嗪类利尿剂；继发性高血压需针对病因治疗，如原发性醛固酮增多症患者予螺内酯治疗，嗜铬细胞瘤患者手术切除肿瘤。4.高血压急症处理：血压短时间内升高≥180/120mmHg，伴急性心、脑、肾等靶器官损害，需静脉应用降压药物，1小时内使平均动脉压降低不超过25%，2~6小时降至160/100mmHg左右，24~48小时逐步降至正常水平；优先选择硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等静脉制剂，避免使用短效硝苯地平口服快速降压。三、心力衰竭（一）定义与分型心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和/或射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为主要表现的临床综合征。根据左心室射血分数（LVEF）分为三类：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF，LVEF40%~49%）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）。（二）诊断要点1.临床表现左心衰竭：以肺循环淤血为主要表现，出现不同程度的呼吸困难，包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，严重时咯粉红色泡沫样痰，伴乏力、活动耐量下降，查体可闻及双肺湿啰音、舒张期奔马律。右心衰竭：以体循环淤血为主要表现，出现下肢水肿、腹胀、食欲减退、恶心呕吐，查体可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大、胸水、腹水、下肢对称性凹陷性水肿。2.辅助检查利钠肽：BNP＜100pg/ml、NT-proBNP＜300pg/ml可排除急性心力衰竭，NT-proBNP＜125pg/ml可排除慢性心力衰竭，利钠肽水平升高程度与心力衰竭严重程度正相关。心脏超声：明确心脏结构、功能，评估LVEF、心室壁厚度、瓣膜功能、舒张功能，是心力衰竭分型、病因诊断的核心检查。其他检查：胸片可见肺淤血、肺水肿表现，有助于与肺部疾病鉴别；常规检查血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能，排查心力衰竭诱因及病因。3.心功能分级：采用NYHA心功能分级：Ⅰ级（活动不受限，日常活动无心力衰竭症状）、Ⅱ级（活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可出现症状）、Ⅲ级（活动明显受限，低于日常活动即出现症状）、Ⅳ级（休息时也存在心力衰竭症状）。急性心力衰竭采用Killip分级：Ⅰ级（无心力衰竭体征）、Ⅱ级（双肺湿啰音＜50%肺野）、Ⅲ级（双肺湿啰音＞50%肺野，肺水肿）、Ⅳ级（心源性休克）。（三）治疗方案1.一般治疗：急性心力衰竭患者需半卧位或端坐位，双腿下垂，高流量吸氧，必要时无创通气或气管插管机械通气，严格限制液体入量（每日＜1500ml），记录24小时出入量，维持出入量负平衡300~500ml/天，水肿消退后维持出入量基本平衡，慢性心力衰竭患者每日体重波动不超过0.5~1kg为容量控制达标。2.急性心力衰竭药物治疗利尿剂：首选呋塞米20~40mg静脉注射，效果不佳者可增加剂量或持续静脉泵入，利尿剂抵抗者可联合托拉塞米、布美他尼，或加用托伐普坦15~30mgqd（适用于合并低钠血症的患者），用药期间监测尿量、电解质、肾功能。血管扩张剂：收缩压≥90mmHg且无禁忌者予硝酸甘油、硝普钠静脉泵入，降低心脏前后负荷，硝普钠连续使用不超过72小时，避免氰化物中毒。正性肌力药物：收缩压＜90mmHg、伴低灌注表现者，予多巴胺2~5μg/kg·min、多巴酚丁胺2~20μg/kg·min、左西孟旦0.1μg/kg·min静脉泵入，改善心输出量。血管活性药物：心源性休克患者予去甲肾上腺素0.05~0.4μg/kg·min静脉泵入，维持收缩压≥90mmHg。3.慢性HFrEF药物治疗（新四联方案）ACEI/ARB/ARNI：无禁忌者首选ARNI（沙库巴曲缬沙坦），初始剂量25~50mgbid，逐步滴定至目标剂量200mgbid；不能耐受ARNI者选择ACEI（如培哚普利4~8mgqd）或ARB（如缬沙坦80~160mgqd），可改善心室重构、降低死亡率。β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛，初始小剂量，逐步滴定至目标剂量，目标静息心率55~60次/分，无禁忌者均需长期应用。醛固酮受体拮抗剂：螺内酯20~40mgqd，eGFR＜30ml/min·1.73m²、血钾＞5.0mmol/L者禁用，用药期间监测血钾、肾功能。SGLT2抑制剂：达格列净10mgqd、恩格列净10mgqd，无论是否合并糖尿病，均推荐长期应用，可降低心力衰竭住院及死亡风险。4.非药物治疗：HFrEF患者经优化药物治疗3个月后NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、LVEF≤35%、窦性心律且QRS时限≥130ms，推荐植入心脏再同步化治疗（CRT）；LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、预期生存时间＞1年的患者，推荐植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）预防猝死；终末期心力衰竭患者可行左心室辅助装置植入或心脏移植。四、心房颤动（一）定义与分型心房颤动是规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最常见的心律失常之一。根据发作特点分为：阵发性房颤（发作持续时间≤7天，通常≤48小时，可自行终止）、持续性房颤（发作持续时间＞7天，需药物或电复律终止）、长程持续性房颤（发作持续时间≥1年，拟行节律控制治疗）、永久性房颤（发作持续时间≥1年，患者及医生不再尝试转复及维持窦性心律）。（二）诊断要点1.临床表现：可无明显症状，或表现为心悸、胸闷、头晕、乏力，部分患者以栓塞事件（脑卒中、肢体动脉栓塞）为首发症状，查体可见心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌。2.辅助检查：心电图或动态心电图可见P波消失，代之以大小、形态、间距均不规则的f波，RR间期绝对不齐，即可明确诊断；常规行经胸心脏超声评估左心房大小、心室功能、瓣膜情况，行经食道心脏超声排除左心房血栓（拟行复律、射频消融术前必须完善）。3.栓塞与出血风险评估：采用CHA₂DS₂-VASc评分评估栓塞风险：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、脑卒中/短暂性脑缺血发作/栓塞病史各计2分，年龄65~74岁、血管疾病、女性各计1分，评分≥2分的男性、≥3分的女性需长期抗凝治疗；采用HAS-BLED评分评估出血风险：高血压、肝肾功能异常、脑卒中、出血史、INR不稳定、年龄≥65岁、药物/饮酒各计1分，评分≥3分提示高出血风险，需加强监测，并非抗凝禁忌。（三）治疗方案1.抗凝治疗：所有CHA₂DS₂-VASc评分达标的患者均需抗凝，优先选择新型口服抗凝药（NOAC）：达比加群酯110~1