荨麻疹诊疗指南

荨麻疹诊疗指南定义与分类荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加引发的一种局限性水肿反应，临床核心特征为一过性风团伴瘙痒，可合并血管性水肿。按照最新国际变态反应学会（EAACI）及中华医学会皮肤性病学分会分类标准，根据病程可分为：①急性荨麻疹：病程<6周；②慢性荨麻疹：病程≥6周，且每周发作至少2次。慢性荨麻疹进一步分为慢性自发性荨麻疹（无明确诱因，自发反复出现风团/血管性水肿）和诱导性荨麻疹（由特定诱因触发），诱导性荨麻疹又可分为物理性（人工荨麻疹、冷接触性荨麻疹、热接触性荨麻疹、压力性荨麻疹、日光性荨麻疹、振动性荨麻疹等）和非物理性（胆碱能性荨麻疹、水源性荨麻疹、接触性荨麻疹、运动诱发的过敏反应等）。流行病学全球人群荨麻疹终生患病率为0.2%~3%，1年患病率约0.5%~1%；我国大陆地区普通人群慢性荨麻疹患病率约为0.75%，女性患病率约为男性的1.6倍，发病高峰为20~40岁中青年人群。急性荨麻疹好发于儿童及青少年，约50%的急性荨麻疹仅发作1次，10%~20%的患者会进展为慢性荨麻疹。病因与发病机制（一）常见病因1.急性荨麻疹急性荨麻疹病因相对明确，约40%由感染诱发，30%由药物诱发，10%由食物及食物添加剂诱发，剩余20%病因未明：①感染：包括病毒性上呼吸道感染（柯萨奇病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒等）、细菌感染（A组溶血性链球菌扁桃体炎、急性咽炎等）、寄生虫感染（蛔虫、蛲虫、血吸虫等）、真菌感染，儿童急性荨麻疹感染诱发占比更高，可达60%以上；②药物：常见诱发药物包括青霉素类、头孢类抗生素，非甾体类抗炎药（阿司匹林、布洛芬等），血清制品，疫苗，中药注射剂，部分药物可直接诱导肥大细胞脱颗粒，无需免疫机制参与；③食物及食物添加剂：动物性蛋白（鱼虾、蟹贝、蛋类、乳制品）、植物性食物（坚果、可可、番茄、芒果），以及食物中的防腐剂、亚硫酸盐、水杨酸盐等添加剂；④其他：吸入物（花粉、尘螨、动物皮屑、真菌孢子）、皮肤接触物、物理因素（冷热刺激、日光、摩擦）等。2.慢性荨麻疹慢性荨麻疹病因复杂，约50%~60%为慢性自发性荨麻疹，病因难以明确，剩余可查病因包括：①自身免疫异常：30%~50%的慢性自发性荨麻疹存在功能性自身抗体，即抗IgE抗体或抗IgE高亲和力受体（FcεRIα）自身抗体，约10%~20%的患者合并甲状腺自身免疫病（Graves病、桥本甲状腺炎），还可合并系统性红斑狼疮、干燥综合征等其他自身免疫病；②慢性隐匿性感染：包括幽门螺杆菌感染、口腔牙齿感染灶（龋齿、牙周炎）、慢性扁桃体炎、乙型/丙型病毒性肝炎等，目前认为幽门螺杆菌感染仅在部分患者中参与发病；③系统性疾病：糖尿病、甲状腺疾病、结缔组织病、淋巴瘤及其他实体肿瘤（相关性不足1%）；④精神与行为因素：长期焦虑、压力过大、睡眠障碍是慢性荨麻疹发病及加重的常见诱因；⑤其他：植入物（人工关节、心脏起搏器、宫内节育器）、凝血功能异常等。（二）发病机制荨麻疹核心发病环节是皮肤黏膜肥大细胞活化脱颗粒，释放炎症介质，根据机制可分为两类：1.免疫介导性：最常见的为IgE介导的I型超敏反应，变应原进入机体后产生特异性IgE，结合于肥大细胞表面的FcεRI，当变应原再次进入即可交联肥大细胞表面的IgE，诱发肥大细胞活化脱颗粒；自身免疫性慢性荨麻疹为自身抗体直接结合肥大细胞表面的IgE或FcεRI，直接触发活化，无需变应原参与；少数为补体介导的III型超敏反应，如血清病样荨麻疹，免疫复合物沉积激活补体，诱发肥大细胞活化。2.非免疫介导性：某些药物（吗啡、可待因、阿司匹林、造影剂）、食物添加剂、毒素等可直接作用于肥大细胞，使其脱颗粒，无需IgE等免疫成分参与，此类反应可发生于任何人，剂量足够即可诱发。肥大细胞脱颗粒后释放组胺、白三烯、前列腺素D2、肿瘤坏死因子-α等多种炎症介质，可快速诱导皮肤黏膜小血管扩张、通透性增加，产生局限性水肿（风团），并刺激神经末梢引起瘙痒，累及深部软组织则形成血管性水肿。临床表现（一）基本临床表现荨麻疹的基本损害为风团，表现为隆起于皮肤黏膜表面的红色或苍白色水肿性斑块，大小形态不一，可孤立分布也可融合成片，风团发作骤然，一般持续数分钟至数小时，最长不超过24小时即可自行消退，消退后完全不留痕迹，皮疹发无定处，可此起彼伏反复出现，绝大多数患者伴程度不等的瘙痒，少数患者可有灼热感或疼痛感。若水肿累及真皮深部及皮下组织、黏膜则称为血管性水肿，表现为边界不清的局限性肿胀，肤色正常或淡红，瘙痒不明显，疼痛更显著，持续时间可达2~3天才能消退。（二）急性荨麻疹急性荨麻疹起病急，进展快，轻症患者仅表现为皮肤散在风团伴瘙痒，数天至1~2周即可停止发作；重症患者可出现全身症状：累及呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难甚至窒息；累及胃肠道黏膜可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻；严重过敏者可出现低血压、头晕、过敏性休克，部分患者可伴发热。（三）慢性荨麻疹慢性荨麻疹病程迁延，反复发作超过6周，每周至少发作2次，全身症状相对轻微，风团时多时少，瘙痒程度轻重不一，多数患者症状夜间加重，影响睡眠质量及生活质量。慢性自发性荨麻疹的中位病程为2~3年，约14%的患者病程超过10年，约30%的患者病程超过5年，合并自身免疫病的患者病程更长。（四）特殊类型荨麻疹1.人工荨麻疹（皮肤划痕症）：最常见的诱导性荨麻疹，占慢性荨麻疹的7%~17%，表现为用手搔抓或钝器划过皮肤后，沿划痕出现条状隆起性风团，伴瘙痒，一般半小时内即可消退，可单独发生也可与其他类型荨麻疹合并存在。2.冷接触性荨麻疹：接触冷水、冷风、冷物体后，接触部位诱发风团，分为原发性和继发性，继发性可继发于冷球蛋白血症、冷纤维蛋白原血症、感染、恶性肿瘤等，全身大面积遇冷（如游泳）可诱发全身风团、胸闷、低血压甚至休克。3.胆碱能性荨麻疹：多见于青年人群，常因运动、受热、情绪紧张、进食热饮、饮酒后躯体核心温度升高，胆碱能神经兴奋释放乙酰胆碱诱发，表现为直径1~3mm的泛发性小风团，周围有明显红晕，瘙痒显著，少数患者可伴流涎、头痛、腹痛、晕厥，皮疹一般半小时至1小时内消退，约30%的胆碱能性荨麻疹可自行缓解。4.压力性荨麻疹：局部皮肤持续受压4~6小时后出现深在性水肿性斑块，好发于久坐后臀部、紧束腰带处、手提重物后手掌、站立后足底等，皮损伴疼痛而非瘙痒，持续8~12小时消退。5.日光性荨麻疹：皮肤曝光后数分钟内曝光部位出现红斑、风团，伴瘙痒，避开日光后数小时即可消退，严重者可伴畏寒、乏力、晕厥，少数合并卟啉代谢异常。6.遗传性血管性水肿：为常染色体显性遗传病，因C1酯酶抑制物功能缺陷导致，表现为反复发作的皮肤或黏膜深部水肿，不伴风团及瘙痒，可累及呼吸道导致致死性喉头水肿，累及胃肠道可出现剧烈腹痛，易误诊为急腹症。诊断与鉴别诊断（一）诊断流程荨麻疹诊断主要依靠典型的临床表现，诊断流程为：①根据风团骤起骤消、消退不留痕迹的特征明确荨麻疹诊断；②根据病程明确为急性或慢性荨麻疹；③通过详细询问病史、体格检查及必要的辅助检查明确诱因及潜在病因。（二）辅助检查辅助检查需根据病情合理选择，避免过度检查：1.急性荨麻疹：怀疑感染诱发者完善血常规、C反应蛋白检查，明确是否存在细菌或病毒感染；反复发作、怀疑过敏诱发者可完善血清特异性IgE检测或皮肤点刺试验，结果解读需结合临床，不能仅依靠检测结果诊断过敏。2.慢性荨麻疹：常规推荐检查项目包括血常规、C反应蛋白、肝肾功能、甲状腺功能、甲状腺自身抗体（抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体）、幽门螺杆菌检测，可发现潜在的感染及自身免疫病；怀疑诱导性荨麻疹者可完善激发试验：人工荨麻疹行皮肤划痕试验、冷接触性荨麻疹行冰块试验、胆碱能性荨麻疹行运动/热水浴激发试验、压力性荨麻疹行局部压迫试验，即可明确诊断；怀疑遗传性血管性水肿者需完善血清C4浓度检测、C1酯酶抑制物浓度及功能检测，为确诊金标准。（三）鉴别诊断1.荨麻疹性血管炎：该病风团持续时间超过24小时，消退后留色素沉着或脱屑，伴疼痛而非瘙痒，常伴发热、关节痛、低补体血症，组织病理可见血管炎改变，需与荨麻疹鉴别。2.丘疹性荨麻疹：多由蚊虫叮咬诱发，好发于儿童四肢暴露部位，皮损为纺锤形风团样丘疹，中央可有水疱，皮损持续数天才能消退，消退后留暂时性色素沉着，与荨麻疹不难鉴别。3.急腹症：荨麻疹累及胃肠道出现腹痛时，需与急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等外科急腹症鉴别，荨麻疹腹痛无固定压痛点、无腹肌紧张及反跳痛，结合皮肤风团即可鉴别。4.遗传性血管性水肿：需与普通荨麻疹合并血管性水肿鉴别，遗传性血管性水肿无明显瘙痒及风团，有家族史，C1酯酶抑制物检测异常可明确。治疗荨麻疹治疗原则为：祛除诱发因素、控制临床症状、提高生活质量。（一）一般治疗尽可能寻找并祛除病因及诱因：感染诱发者积极控制感染，药物诱发者停用可疑药物，食物诱发者规避过敏食物；诱导性荨麻疹根据诱因针对性规避：冷接触性荨麻疹避免接触冷刺激，胆碱能性荨麻疹避免剧烈运动、情绪激动及长时间高温环境，日光性荨麻疹做好物理防晒，压力性荨麻疹避免局部长期受压；慢性荨麻疹伴焦虑睡眠障碍者需调整情绪，改善睡眠，可记录荨麻疹日记，帮助发现潜在诱因。（二）药物治疗1.急性荨麻疹（1）轻中度急性荨麻疹：首选第二代非镇静H1抗组胺药，临床常用药物包括西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、地氯雷他定、卢帕他定等，常规剂量口服，用药至风团完全消退后即可停药，一般疗程为3~7天；合并细菌感染者酌情使用抗生素，病毒感染诱发者无需使用抗生素；瘙痒明显者可配合外用炉甘石洗剂止痒。（2）重症/急重症急性荨麻疹：出现喉头水肿、呼吸困难、过敏性休克者需立即急救：①首选1:1000肾上腺素，成人剂量0.3~0.5mg肌注，儿童剂量0.01mg/kg肌注，5~15分钟症状无缓解可重复给药；②快速静脉补液，维持有效循环血容量；③尽早使用糖皮质激素，可予甲泼尼龙40~80mg静滴，或氢化可的松200~300mg静滴，维持2~3天后停药；④吸氧，保持呼吸道通畅，严重喉头水肿需要紧急行气管切开或气管插管。2.慢性荨麻疹采用阶梯治疗方案：（1）一线治疗：常规剂量第二代非镇静H1抗组胺药，安全性好，无明显镇静作用，不影响日常工作生活，约60%~70%的慢性荨麻疹经规范治疗可获得完全控制，疗程一般不少于1个月，必要时可延长至3~6个月或更久。（2）二线治疗：经1~2周常规剂量第二代H1抗组胺药治疗仍不能控制症状者，可选择以下方案：①更换另一种结构不同的第二代H1抗组胺药；②将原有药物剂量加倍，最高可增至常规剂量的4倍，第二代H1抗组胺药安全性良好，加倍剂量仍具有较好耐受性；③联合两种不同结构的第二代H1抗组胺药，或联合H2受体拮抗剂（雷尼替丁、法莫替丁）、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特）增强疗效。（3）三线治疗：经二线治疗仍无效的难治性慢性荨麻疹，首选抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）治疗，奥马珠单抗可结合游离IgE，降低肥大细胞活化水平，对难治性慢性荨麻疹的完全缓解率可达70%~80%，用法为每4周皮下注射150~300mg，多数患者注射2~3次即可起效，症状完全控制后维持治疗3~6个月可停药，部分患者停药后复发，再次给药仍然有效，不良反应轻微，主要为轻度注射部位反应，无严重不良反应报道；若奥马珠单抗治疗无效，可选择口服环孢素，剂量为3~5mg/(kg·d)，分2次口服，起效后逐渐减量，因环孢素存在肾毒性、高血压等不良反应，仅用于其他治疗无效的难治性病例，用药期间需监测血压及肝肾功能。慢性荨麻疹不推荐长期系统使用糖皮质激素，仅在急性发作加重期短期使用，避免发生激素不良反应。3.特殊类型荨麻疹人工荨麻疹、冷接触性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹等多数对第二代H1抗组胺药治疗反应良好，难治性病例也可选用奥马珠单抗治疗；遗传性血管性水肿急性发作首选C1酯酶抑制物浓缩制剂或缓激肽受体拮抗剂（艾替班特）治疗，长期预防可选用C1酯酶抑制物或雄激素类衍生物（达那唑），避免按普通荨麻疹使用抗组胺药及激素延误治疗。（三）特殊人群用药1.妊娠及哺乳期：仅在症状严重影响生活时用药，首选氯雷他定或西替利嗪，两种均为妊娠B类药物，目前无明确致畸证据，哺乳期也可安全使用，避免使用第一代抗组胺药及长期激素。2.儿童：2岁以上儿童可安全使用第二代H1抗组胺药，2岁以下儿童需权衡利弊后选用西替利嗪滴剂，按体重调整剂量。3.老年人：首选第二代非镇静H1抗组胺药，避免使用第一代