牙周病诊疗指南

牙周病诊疗指南1疾病分型与诊断标准1.1临床分类依据2018年欧洲牙周病联合会（EFP）与美国牙周病学会（AAP）联合发布的最新分类，牙周病分为牙龈病、牙周炎、坏死性牙周病、牙周-牙髓联合病变、种植体周围病五大类，核心分类逻辑以疾病破坏的可逆性区分：牙龈病为可逆性炎症，未发生牙周支持组织的不可逆破坏；牙周炎为慢性不可逆性破坏性疾病，存在附着丧失与牙槽骨吸收。根据2015-2016年第四次全国口腔健康流行病学调查数据，我国牙龈出血检出率12岁组为61.3%，35~44岁组为77.3%，65~74岁组为68.0%；牙周炎整体患病率随年龄增长升高，35~44岁组中重度牙周炎患病率为14.5%，65~74岁组升至27.9%，已成为我国成年人牙齿缺失的首要原因。牙龈病进一步分为菌斑性龈炎、非菌斑性龈病损两类：菌斑性龈炎为最常见类型，仅由牙菌斑堆积引发炎症；非菌斑性龈病损包括病毒/真菌特异性感染（如疱疹性龈口炎、念珠菌性龈炎）、药物性牙龈肥大、全身性疾病伴发龈病损（如白血病龈病损、遗传性牙龈纤维瘤病）、创伤性龈病损等。2018年分类将原1999年分类中的慢性牙周炎、侵袭性牙周炎合并为统一的“牙周炎”，采用分期+分级系统描述疾病严重程度与进展风险，替代原有分型，更符合临床诊疗需求：分期（反映疾病严重程度与治疗复杂程度）：Ⅰ期（早期）：邻面临床附着丧失（CAL）≤2mm，牙槽骨吸收不超过根长1/3，牙周探诊深度（PD）≤4mm，无牙齿松动，无根分叉病变，无邻间隙丧失，治疗简单预后好；Ⅱ期（中度）：邻面CAL3~4mm，牙槽骨吸收不超过根长1/3，PD≤6mm，无根分叉病变，牙齿松动度≤Ⅰ度，邻间隙丧失≤2mm；Ⅲ期（重度）：邻面CAL≥5mm，牙槽骨吸收达根长1/2，PD≥5mm，根分叉病变Ⅰ~Ⅱ度，牙齿松动度≤Ⅱ度，邻间隙丧失≥3mm，缺失牙不超过4颗（不超过1个象限），治疗复杂度较高；Ⅳ期（重度伴牙列功能破坏）：邻面CAL≥5mm，牙槽骨吸收超过根长1/2，根分叉病变Ⅱ~Ⅲ度，牙齿松动度≥Ⅱ度，缺失牙≥5颗，伴发咬合创伤、牙移位、颞下颌关节紊乱，牙列功能已受明显影响，治疗复杂预后较差。分级（反映疾病进展风险）：A级（低危）：年附着丧失增加<0.5mm，无吸烟、糖尿病等危险因素，进展缓慢；B级（中危）：年附着丧失增加0.5~1.0mm，存在中度危险因素（吸烟<10支/日，糖尿病糖化血红蛋白<7%），进展速度中等；C级（高危）：年附着丧失增加>1.0mm，存在重度危险因素（吸烟≥10支/日，糖化血红蛋白≥7%，早发牙周炎家族史），进展快，预后差。其他分类中，坏死性牙周病包括坏死性溃疡性龈炎、坏死性溃疡性牙周炎，多发生于免疫力低下、吸烟、精神压力大的人群；种植体周围病分为种植体周围黏膜炎（仅软组织炎症，无骨吸收）、种植体周围炎（伴发进行性骨吸收）。1.2诊断流程与标准1.2.1病史采集需完整采集：①口腔卫生习惯（刷牙频率、方法，是否使用牙线/间隙刷）；②系统性疾病史（糖尿病、心血管疾病、骨质疏松、血液系统疾病、免疫缺陷病等）；③用药史（钙通道阻滞剂、环孢素、苯妥英钠等可引发牙龈增生的药物）；④吸烟饮酒史（吸烟量、烟龄）；⑤家族史（早发牙周炎多存在家族聚集性）；⑥治疗史（既往牙周治疗情况，修复、正畸治疗史）。1.2.2口腔临床检查核心检查指标包括：①牙龈状态：观察牙龈色、形、质，记录牙龈增生、退缩、肿胀情况；②探诊出血（BOP）：BOP阳性是牙周活动性炎症的特异性标志，准确率约85%，全口BOP阳性率是评估炎症控制水平的核心指标；③探诊深度（PD）：龈缘至袋底的距离，反映牙周袋深度；④临床附着丧失（CAL）：釉牙骨质界至袋底的距离，是鉴别牙龈炎与牙周炎的核心依据：牙龈炎仅存在PD加深，无CAL与牙槽骨吸收，炎症消退后组织可完全恢复；牙周炎存在不可逆的CAL与牙槽骨吸收；⑤根分叉病变检查：采用Nabers探针检查后牙根分叉，分度为Ⅰ度（可探入根分叉，未贯通）、Ⅱ度（可探入根分叉，未完全贯通）、Ⅲ度（完全贯通根分叉）；⑥牙齿松动度：分度为Ⅰ度（仅颊舌向动度，动度<1mm）、Ⅱ度（颊舌向+近远中向动度，动度1~2mm）、Ⅲ度（颊舌向+近远中向+垂直向动度，动度>2mm）。1.2.3影像学检查常规推荐全口曲面断层片，评估全口牙槽骨吸收程度与类型，显示牙槽骨缺损形态、根分叉病变、牙槽嵴顶吸收情况；对于复杂骨缺损、根分叉病变、种植术前评估，推荐锥形束CT（CBCT），其对牙槽骨三维形态的诊断准确率比传统平片高30%以上，可准确测量骨缺损的大小、深度，排除牙根吸收、根尖病变等伴随问题。最终诊断需明确疾病类型、分期、分级，例如“牙周炎，Ⅳ期C级”，而非仅笼统诊断“牙周炎”。2非手术治疗非手术治疗是所有牙周病的基础治疗，无论是否需要手术，均需先完成规范的非手术治疗控制炎症。2.1菌斑控制菌斑是牙周病的始动因子，菌斑控制是治疗成功的核心，分为自我控制与专业清除：自我菌斑控制：推荐Bass水平颤动刷牙法，每天至少刷牙2次，每次不少于2分钟；对于邻间隙（两牙之间的间隙）大于0.5mm的人群，优先推荐牙间隙刷清洁邻面，正确使用牙间隙刷可清除邻面约70%的菌斑，效果优于牙线（牙线清除率约50%）；邻间隙不足0.5mm的人群使用牙线清洁；对于炎症急性期、术后菌斑控制不佳的人群，推荐使用0.12%~0.2%氯己定含漱液，每天2次，每次10ml含漱1分钟，氯己定是目前循证医学证据最充分的牙周局部抑菌药物，长期使用可出现牙齿着色，停药后可通过洁治去除。专业菌斑清除：包括龈上洁治、龈下刮治与根面平整（SRP），SRP是牙周基础治疗的核心，目的是彻底清除龈下菌斑、牙石，去除病理性牙骨质，使根面光滑平整，利于牙周组织愈合。循证医学数据显示，规范SRP治疗后3个月，PD4~6mm的位点平均PD降低1.29mm，PD≥7mm的位点平均PD降低2.16mm，BOP阳性率从治疗前的78%降至35%左右。2.2局部刺激因素去除完成洁刮治后，需去除所有局部促进因素：充填邻面龋损，拆除不良修复体，调整正畸托槽位置，改正不良修复体的悬突，对存在咬合创伤的患牙进行调颌，纠正口呼吸、夜磨牙、偏侧咀嚼等不良习惯；对于药物性牙龈肥大，首先建议联合内科医师调整用药方案，更换不会引发牙龈增生的药物，多数轻度增生可在炎症控制后消退，无需手术。2.3药物辅助治疗药物仅为辅助治疗，无法替代机械性菌斑清除：局部用药：对于SRP后PD≥5mm的残留炎症位点，推荐局部使用盐酸米诺环素软膏（派力奥），每周上药1次，连续4次，可较单纯SRP多降低PD0.5~1mm，提升炎症控制率；全身用药：仅用于以下情况：侵袭性牙周炎、广泛型重度牙周炎、基础治疗反应不佳的活动性牙周炎、急性牙周感染（牙周脓肿、坏死性溃疡性龈炎）、全身免疫力低下患者。首选治疗方案为阿莫西林+甲硝唑联合用药：阿莫西林0.5g/次，甲硝唑0.2g/次，每天3次口服，连续用药7天，有效率约80%；青霉素过敏者可选用克林霉素+奥硝唑替代。对于坏死性溃疡性龈炎急性期，需先去除坏死组织，使用1%~3%过氧化氢溶液局部冲洗，全身补充维生素C，戒烟，重症患者需全身应用抗生素控制感染。2.4急性病症处理急性牙周脓肿处理原则：急性期首先切开引流，用生理盐水+过氧化氢交替冲洗脓腔，局部放置引流条，给予氯己定含漱，疼痛明显者可口服非甾体类抗炎药止痛，炎症广泛者全身应用抗生素；待脓肿消退、炎症稳定后，再进行SRP等系统治疗，必要时手术。3牙周手术治疗基础治疗后8~12周复查，若仍存在PD≥5mm且BOP阳性的位点，或存在不利于菌斑清除的解剖形态异常、骨缺损，需行牙周手术治疗，直视下彻底清除感染组织，修整软硬组织形态，促进牙周组织再生。3.1翻瓣术翻瓣术是最基础的牙周手术，适用于深牙周袋、根分叉病变，需直视下完成刮治与根面平整。目前临床常用改良Widman翻瓣术，切口设计保留龈乳头，减少术后牙龈退缩，术后1周拆线，术后6周内避免深探诊，让组织充分愈合。翻瓣术后PD平均可降低2~3mm，BOP阳性率降低40%~50%。3.2植骨术与引导性组织再生术（GTR）植骨术适用于骨下袋、根分叉病变等骨缺损，目的是通过植入骨移植材料促进骨再生，常用材料包括自体骨、同种异体骨、人工合成骨（羟基磷灰石、β-磷酸三钙）、生物活性玻璃等，骨下袋植骨术后平均骨充填率为40%~70%。引导性组织再生术（GTR）的原理是通过生物膜阻挡上皮细胞与结缔组织优先长入骨缺损区，为牙周膜来源的干细胞增殖分化留出空间，促进新附着形成。GTR适用于Ⅱ度根分叉病变、1~2壁骨下袋、MillerⅠ~Ⅱ类牙龈退缩，对于Ⅱ度根分叉病变，GTR的新附着形成率约60%，目前多用可吸收生物膜，无需二次手术取出，临床应用广泛。3.3牙周软组织成形术适用于牙龈退缩、附着龈过窄、软组织形态异常，目前常用结缔组织移植术治疗前牙牙龈退缩，平均根面覆盖率可达70%~90%，美观效果优于传统游离龈移植术，可有效改善根面敏感、美观问题；对于附着龈过窄、种植体周围软组织不足的患者，可采用游离龈移植术增加附着龈宽度，提升种植体周围软组织稳定性。3.4其他手术牙冠延长术适用于残根残冠修复前，通过修整牙槽骨与牙龈，暴露足够的健康牙体组织，保证修复体满足生物学宽度要求（生物学宽度至少保留2mm），避免修复后炎症发生；牙龈切除术适用于药物性牙龈肥大、纤维性龈瘤，切除多余增生牙龈，修整牙龈形态，恢复美观与功能。4多学科联合诊疗牙周病常需要与多学科联合治疗，才能获得长期稳定的疗效：4.1牙周-正畸联合治疗牙周炎控制后可出现牙间隙增宽、前牙唇倾移位、牙齿倾斜等问题，可通过正畸治疗调整牙位置，改善咬合与美观。正畸治疗的前提是牙周炎症完全控制，要求治疗前全口PD≤4mm，BOP阳性位点<20%，无活动性炎症；正畸过程中采用轻力矫治，每次调整加力不超过100g，每3个月进行一次牙周维护检查，及时清除菌斑牙石，正畸结束后需长期保持，避免复发。4.2牙周-修复联合治疗牙列缺损修复需在牙周炎症控制稳定后进行，一般基础治疗后6~8周，炎症消退、牙龈形态稳定后再开始修复；固定桥基牙要求PD<5mm，CAL<5mm，松动度<Ⅱ度，才能保证基牙长期稳定；牙周炎患者缺失牙优先推荐种植修复，但种植术前必须控制全口牙周炎症，要求全口BOP阳性率<20%，研究显示，牙周炎患者种植后发生种植体周围炎的风险是牙周健康者的2.5倍，因此术后必须严格维护。4.3牙周-全身疾病联合诊疗牙周病与全身疾病存在双向影响：①糖尿病：研究显示，重度牙周炎患者发生2型糖尿病的风险是牙周健康者的2.3倍，可使糖尿病患者糖化血红蛋白升高0.5%~1%，规范牙周治疗可使糖化血红蛋白降低0.29%~0.48%，改善血糖控制；糖尿病患者牙周治疗前需评估血糖，血糖控制不佳（HbA1c>9%）者，先控制血糖再进行创伤性治疗，术前术后可预防性应用抗生素；②心血管疾病：牙周致病菌如牙龈卟啉单胞菌可进入血液循环，促进动脉粥样硬化斑块形成，感染性心内膜炎患者中约10%~30%的感染源来自口腔牙周病灶；对于有风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、先天性心脏病的患者，牙周创伤性治疗前1小时需预防性应用抗生素：阿莫西林2g顿服，青霉素过敏者用克林霉素600mg顿服；血压高于180/100mmHg者，先控制血压再进行治疗；③妊娠期：妊娠期激素水平升高会加重牙龈炎症，推荐备孕期完成全口牙周检查与治疗，妊娠期如需牙周治疗，选择妊娠4~6个月的安全期，仅做基础治疗，避免手术与全身用药。5疗效长期维护牙周炎是慢性不可逆性感染性疾病，无法彻底治愈，只能通过持续控制炎症维持疗效，终身维护是保留天然牙的核心。研究显示，坚持定期维护的牙周炎患者10年牙齿保留率可达92%，而不坚持维护的患者仅为43%。维护方案根据疾病风险分级制定：①低风险：治疗后全口PD≤4mm，BOP阳性位点<10%，无吸烟、糖尿病等危险因素，每6~12个月复查维护一次；②中风险：BOP阳性位点10%~30%，存在少量PD4~5mm的位点，存在中度危险因素，每3~6个月复查维护一次；