炎症性肠病诊疗指南（2024版）

炎症性肠病诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学炎症性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）是一组病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）和克罗恩病（Crohn'sdisease,CD），约10%的患者仅累及结肠且无法明确区分UC与CD，归类为未分类炎症性肠病（IBD-U）。该病由遗传易感性、环境触发、免疫异常、肠道微生态紊乱共同作用导致，呈慢性复发-缓解病程，可致残，显著降低患者生活质量，增加结直肠癌变风险。根据2023年中国炎症性肠病联盟最新流调数据，截至2023年末，我国IBD确诊患者已达150万，年新发患者超过10万，患病率从2005年的0.3/10万上升至2022年的8.5/10万，发病率上升速度显著高于全球平均水平，已成为我国消化系统常见病。二、诊断（一）临床诊断线索1.典型临床表现：UC以反复发作的腹泻、黏液脓血便、下腹绞痛为核心表现，症状轻重与病变范围、活动度相关；CD以慢性腹痛、腹泻、体重下降为核心表现，可合并瘘管形成、肛周脓肿/肛瘘、腹部包块，病变可累及全消化道，以回肠末段及结肠最为常见。2.肠外表现：约20%~40%的IBD患者合并肠外表现，常见包括外周关节炎、中轴型脊柱炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜炎/虹膜炎、原发性硬化性胆管炎（PSC）、口腔复发性溃疡等，部分患者肠外表现可早于肠道症状出现。3.高危人群：存在IBD一级亲属家族史、长期吸烟、长期非甾体类抗炎药（NSAIDs）用药史、既往肠道感染史、高脂低纤维饮食的城市化生活人群，为IBD高危人群，出现慢性肠道症状需优先排查IBD。（二）辅助检查1.实验室检查（1）常规炎症标志物：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）可反映全身炎症水平，活动期多升高，但其敏感度不足，约30%的轻中度活动期IBD患者CRP可正常。（2）粪便钙卫蛋白（FC）：为目前IBD诊断、活动度判断、随访监测的首选粪便标志物，FC<50μg/g可排除肠道器质性炎症，阴性预测值达92%，可有效鉴别IBD与肠易激综合征；FC>200μg/g提示IBD活动期，敏感度、特异度均超过85%，显著优于CRP与ESR。（3）血清学抗体：核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）对UC的阳性预测值约60%~70%，抗酿酒酵母抗体（ASCA）对CD的阳性预测值约40%~50%，可用于不典型病例的辅助鉴别诊断。（4）病原体筛查：所有IBD急性发作患者均需行粪便艰难梭菌毒素检测，难治性激素抵抗型IBD需行结肠镜活检巨细胞病毒（CMV）免疫组化或PCR检测，排除病原体感染诱发的病情加重。2.影像学检查（1）磁共振小肠造影（MRE）：为CD小肠病变诊断、活动度评估、并发症筛查的首选检查，对小肠病变、瘘管、腹腔脓肿的诊断敏感度达92%，特异度达96%，无电离辐射，适合反复随访，优于CT小肠造影（CTE）。（2）腹部超声：为IBD初筛与长期随访的便捷检查，对肠壁增厚、肠壁炎症充血的敏感度约85%，适合基层医院开展，可用于监测病变活动度。（3）CT检查：适合急诊怀疑穿孔、肠梗阻、中毒性巨结肠的患者，或合并禁忌症无法行MRE的患者。3.内镜与病理检查内镜检查为IBD诊断的核心手段，所有疑似IBD患者均需完成全结肠镜检查并多点活检，怀疑小肠病变需进一步行胶囊内镜（无肠梗阻者）或小肠镜检查。（1）UC内镜表现：病变起源于直肠，呈连续性弥漫性分布，向上延伸，活动期可见黏膜红斑、糜烂、多发溃疡、血管纹理消失，慢性期可见炎性息肉、肠壁僵硬、肠腔狭窄；UC病理典型表现为活动期隐窝炎、隐窝脓肿，慢性期隐窝结构紊乱、潘氏细胞化生，炎症局限于黏膜及黏膜下层。活检要求：从直肠到升结肠每间隔10cm取活检2块，共至少6块，用于明确病变范围与病理特征。（2）CD内镜表现：病变呈节段性、非对称性分布，可见纵行溃疡、鹅卵石样黏膜改变，可合并瘘管开口、肠腔狭窄；病理典型表现为非干酪样肉芽肿、透壁性炎症；活检要求：除病变部位活检外，需对外观正常的多段肠黏膜分别活检，提高肉芽肿检出率，明确病变范围。（3）推荐应用高清染色内镜用于IBD结直肠癌变筛查，对瘤变的检出率较普通白光内镜提高30%以上。（三）分型分期分度1.溃疡性结肠炎分型分度（1）范围分型（蒙特利尔分型）：E1型（直肠型）：病变局限于直肠，未达乙状结肠；E2型（左半结肠型）：病变累及脾曲以下结肠；E3型（全结肠型）：病变累及脾曲以上全结肠。（2）活动度分度（Truelove-Witts分度）：轻度：排便次数<4次/日，无或少量便血，无发热、心动过速，血红蛋白正常，ESR<20mm/h；中度：介于轻度与重度之间；重度：排便次数>6次/日，肉眼明显脓血便，体温>37.8℃，脉率>90次/分，血红蛋白<105g/L，ESR>30mm/h。（3）分期：分为临床缓解期（症状消失，炎症指标正常）与活动期。2.克罗恩病分型（蒙特利尔分型）（1）发病年龄：A1：<16岁；A2：17~40岁；A3：>40岁。（2）病变部位：L1：回肠末段；L2：结肠；L3：回结肠；L4：上消化道。（3）疾病行为：B1：非狭窄非穿透；B2：狭窄型；B3：穿透型；合并肛周病变标记为P。（4）活动度分度：采用克罗恩病活动指数（CDAI）结合FC判断：CDAI<150为临床缓解，150~220为轻度活动，221~450为中度活动，>450为重度活动。（四）鉴别诊断IBD需与感染性肠炎（细菌性痢疾、阿米巴肠炎、肠结核）、缺血性肠病、放射性肠炎、肠易激综合征、结直肠癌、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮肠道受累等疾病鉴别。三、治疗总则与目标本指南推荐IBD采用达标治疗（Treat-to-Target,T2T）策略，核心治疗目标为：①诱导期：快速实现临床症状缓解，同时获得客观炎症缓解（CRP/FC恢复正常、内镜下溃疡愈合）；②维持期：持续维持深度缓解（临床+内镜+生物标志物三联缓解），降低住院率与手术率，预防肠道残疾（纤维狭窄形成、瘘管、肠功能丧失），降低癌变风险，改善长期生活质量。四、溃疡性结肠炎的分层治疗（一）诱导缓解1.轻度UC一线方案为氨基水杨酸制剂（5-ASA）：E1型（直肠型）推荐局部5-ASA用药（栓剂1g/日或灌肠剂1~2g/日）即可获得诱导缓解；E2、E3型轻度UC推荐口服5-ASA2~4g/日联合局部5-ASA用药，联合用药疗效优于单一用药。对磺胺不过敏、经济条件有限的患者可选用柳氮磺吡啶（SASP）3~4g/日，但SASP不良反应发生率约30%，高于5-ASA制剂。口服5-ASA治疗4~8周无效者，加用口服泼尼松40mg/d诱导缓解。2.中度UC起始方案为口服5-ASA4g/日联合局部5-ASA用药，治疗2周无效者，加用口服泼尼松0.75~1mg/kg/d（最大剂量60mg/d），症状缓解后8~12周逐渐减量停用，禁止长期应用糖皮质激素维持治疗。糖皮质激素依赖或抵抗者，转换为生物制剂诱导缓解，优先推荐生物制剂，疗效优于硫唑嘌呤。3.重度UC重度UC患者必须住院治疗，起始方案为静脉糖皮质激素：甲泼尼龙40~60mg/d，剂量超过60mg/d不会增加疗效，仅会增加不良反应风险。用药3~5天评估应答，若症状缓解，可逐步减量后过渡到口服治疗；若3~5天无应答，判定为激素抵抗，启动挽救治疗，可选方案包括：①静脉英夫利西单抗5mg/kg，有效率约70%，长期预后优于环孢素，适合无急诊手术指征的患者；②静脉环孢素2~4mg/kg/d，起效快，有效率约60%，适合对生物制剂有禁忌症的患者；挽救治疗7~10天仍无应答者，需行急诊手术治疗。（二）维持缓解所有UC患者诱导缓解后均需维持治疗，5-ASA为所有UC维持治疗的一线用药，剂量为口服2g/日，长期维持可降低复发风险，同时可降低结直肠癌变风险30%~50%。生物制剂诱导缓解者，继续原生物制剂维持治疗；糖皮质激素依赖者，选用生物制剂或硫唑嘌呤维持治疗。维持治疗疗程：无高危因素者推荐至少维持5年，合并癌变高危因素者推荐长期维持。五、克罗恩病的分层治疗（一）诱导缓解1.轻度CD回结肠型轻度CD起始选用口服5-ASA3~4g/日，回肠末段病变推荐pH依赖型缓释美沙拉嗪；结肠型轻度CD对5-ASA无效者，选用布地奈德9mg/d口服，布地奈德全身不良反应发生率仅为泼尼松的1/3，适合短期诱导，8~12周缓解后逐步减量停药，禁止长期维持。2.中重度CD本指南推荐分层选择起始方案，对存在以下高危因素的中重度CD，推荐诊断后即刻启动生物制剂治疗，不推荐传统升阶梯治疗（激素→免疫抑制剂→生物制剂）：年龄<40岁发病、病变累及上消化道、合并肛周病变、穿透/狭窄型疾病行为、内镜下可见深溃疡、首发病变需要手术。早期生物制剂干预可获得更高的深度缓解率，降低后续手术风险约30%。目前国内获批用于CD治疗的生物制剂包括：①TNF-α抑制剂：英夫利西单抗（IFX）、阿达木单抗（ADA）；②整合素抑制剂：维多珠单抗（VDZ）；③IL-12/23抑制剂：乌司奴单抗（UST）；④IL-23抑制剂：古塞奇尤单抗。药物选择：合并瘘管、穿透性病变、肠外表现者，优先选用TNF-α抑制剂或IL-23抑制剂；合并感染高危因素（年龄>60岁、合并糖尿病、既往反复感染史）者，优先选用VDZ或UST，安全性更高。对TNF-α抑制剂失败的患者，可转换为作用机制不同的其他生物制剂，应答率约40%~60%。糖皮质激素仅用于快速诱导症状缓解，不推荐用于长期维持，短期（<12周）应用泼尼松0.5~1mg/kg/d，缓解后逐步减量停用。硫唑嘌呤（1.5~2.5mg/kg/d）或甲氨蝶呤（15mg/周肌肉注射）可作为低危患者或生物制剂的联合用药，提高应答率，降低抗药抗体产生。JAK抑制剂（乌帕替尼、托法替布）可用于生物制剂失败的中重度CD，应答率约50%。（二）维持缓解所有中重度CD诱导缓解后均需维持治疗，低危患者（非穿透狭窄、无肛周病变、年龄>40岁、诱导缓解后无溃疡残留）可选用硫唑嘌呤维持；中高危患者推荐原诱导有效的生物制剂长期维持，生物制剂维持的1年临床缓解率达70%以上，显著优于硫唑嘌呤与5-ASA。维持治疗疗程：低危患者维持至少3年，可考虑停药观察；高危患者推荐长期维持（至少5年，甚至终身），停药后复发风险达50%以上。（三）特殊表型CD的治疗1.瘘管型CD：合并肛周瘘管者，首先对引流不畅的脓肿行超声或CT引导下穿刺引流，控制感染后启动生物制剂治疗，TNF-α抑制剂为一线方案，1年瘘管闭合率约60%；低位单纯肛瘘可联合挂线引流，高位复杂瘘管不推荐急诊手术，优先药物治疗。难治性瘘管可选择间充质干细胞局部注射治疗，应答率约50%~60%。2.狭窄型CD：炎性狭窄无明显梗阻者，首选药物强化治疗控制炎症，多数狭窄可缓解；纤维性狭窄合并症状性梗阻者，可选择内镜下球囊扩张，短段狭窄也可手术切除，广泛狭窄需行肠切除吻合。（四）术后复发预防CD手术无法根治，术后5年临床复发率约50%，10年约70%，因此所有CD术后患者均需行预防性治疗。推荐术后2~4周启动预防性治疗，高危复发患者（术前穿透/狭窄病变、多次手术史、肛周病变）首选生物制剂预防，低危患者可选用硫唑嘌呤，术后6~12个月常规行结肠镜筛查，早期发现复发及时调整治疗。六、手术治疗指征UC手术指征：①重度UC内科挽救治疗无效；②合并中毒性巨结肠、穿孔、难以控制的大出血；③癌变或高级别上皮内瘤变；④内科治疗无效的难治性UC，严重影响生活质量。CD手术指征：①内科治疗无效的并发症：症状性肠梗阻、腹腔脓肿引流无效、穿孔、难以控制的大出血、癌变；②药物治疗无效的难治性病变，严重影响生活质量。七、并发症管理1.肠道并发症（1）中毒性巨结肠：为重度UC的严重并发症，发生率约1%~5%，病死率约5%~10%，确诊后需立即禁食胃肠减压，静脉应用糖皮质激素、广谱抗生素，纠正水电解质紊乱，24~48小时无好转需急诊手术。（2）结直肠癌变：IBD患者结直肠癌变风险为普通人群的2~4倍，病程20年累积癌变率约1%~2%，30年约5%~10%，合并PSC者癌变风险升高4~5倍。癌变监测方案：广泛结肠型UC病程8~10年、左半结肠型UC病程12~15年后，每年行1次高清染色结肠镜检查，多点活检；发现低级别上皮内瘤变者，行内镜下切除或全结肠切除，高级别上皮内瘤变者需立即手术切除。（3）狭窄与瘘管：处理见前述特殊表型CD治疗。2.肠外并发症（1）原发性硬化性胆管炎：1%~5%的UC患者合并PSC，推荐长期应用熊去氧胆酸15mg/kg/d治疗，每6个月复查肝功能与腹部超声，每年行结肠镜筛查癌变。（2）骨骼并发症：IBD患者骨质疏松发生率约30%~50%，与慢性炎症、长期糖皮质激素应用相关，所有IBD患者均需常规补充钙剂（1000mg/d）与维生素D（800~1000IU/d），长期应用糖皮质激素、骨密度T值<-1.5者，加用双膦酸盐治疗。（3）皮肤与关节并发症：外周关节炎随IBD炎症控制可缓解，必要时短期应用选择性COX-2抑制剂；中轴型脊柱炎、坏疽性脓皮病推荐TNF-α抑制剂治疗。八、特殊人群管理1.儿童青少年IBD：我国儿童IBD年发病率增长约12%，治疗核心目标为控制炎症，维持正常生长发育。儿童CD诱导缓解首选全肠内营养（EEN），疗程6~8周，诱导缓解率约75%~85%，无激素不良反应，可促进生长发育，中重度高危患儿推荐早期应用生物制剂。儿童UC仍首选5-ASA诱导，中重度选用生物制剂。2.老年IBD：发病年龄>60岁的IBD约占15%，患者多合并基础疾病，感染风险为年轻患者的2~3倍，优先推荐安全性更高的维多珠单抗或乌司奴单抗治疗，避免长期大剂量应用糖皮质激素，硫唑嘌呤起始剂量减半，密切监测血常规与肝肾功能，警惕