皮肤科临床诊疗指南及操作规范

皮肤科临床诊疗指南及操作规范一、皮肤科临床诊疗基本原则1.病史采集规范（1）现病史：明确记录发病时间、诱因（包括感染、饮食、药物、环境、精神因素等）、皮疹初发部位、形态变化、扩散规律、自觉症状（瘙痒、疼痛、麻木、发热等）、既往诊疗经过、药物疗效及不良反应。（2）既往史：重点询问药物过敏史、食物过敏史、光敏史、系统性疾病史（糖尿病、高血压、自身免疫病、肝肾疾病、恶性肿瘤等）、既往皮肤病史、手术外伤史、输血史。（3）个人史及家族史：询问职业、生活习惯、烟酒嗜好、不洁性接触史（怀疑性病时）；家族中有无同类皮肤病、过敏性疾病、遗传性皮肤病、恶性肿瘤病史。2.体格检查规范（1）全身检查：按系统常规检查，注意有无系统性疾病相关体征，浅表淋巴结有无肿大，关节有无红肿畸形。（2）皮肤专科检查：需在充足自然光或医用白光下检查，环境温度适宜；①明确皮疹分布：单侧/对称、泛发/局限、是否沿神经分布、是否与接触物一致；②区分原发损害与继发损害，准确记录损害大小、形状、颜色、质地、境界、数目；③完成专科特殊体征检查：包括尼氏征（天疱疮、大疱性类天疱疮鉴别）、皮肤划痕征（荨麻疹）、同形反应（银屑病、扁平疣）、玻片压诊（红斑狼疮、血管瘤）、毛发牵拉试验（斑秃、活动性脱发）等。3.辅助检查选择原则优先选择无创检查，必要时选择有创检查，根据诊断需求合理选择，避免过度检查：怀疑感染性皮肤病优先行病原学检查，怀疑自身免疫性皮肤病优先行血清学自身抗体检查，怀疑皮肤肿瘤优先行组织病理检查。二、常见皮肤病诊疗规范1.病毒感染性皮肤病（1）带状疱疹诊断标准：①好发于成人，春秋季多见；②单侧沿外周神经分布的簇集性水疱，不超过躯体中线，伴明显神经痛；③病程2-3周，免疫低下者病程可延长。治疗规范：①抗病毒治疗：发疹后48-72小时内启动用药，阿昔洛韦800mg，每日5次口服，疗程7-10天；或伐昔洛韦1000mg，每日3次口服，疗程7天；或泛昔洛韦250mg，每日3次口服，疗程7天；肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量。②止痛治疗：轻中度疼痛用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药；中重度疼痛用加巴喷丁（起始剂量300mg每日1次，逐渐加量至300-600mg每日3次）或普瑞巴林（75-150mg每日2次）。③糖皮质激素：病程7天以内、无糖皮质激素禁忌证的老年患者或重症患者，可短期口服泼尼松30-40mg每日，疗程5-7天，快速缓解炎症。④局部治疗：水疱未破者用炉甘石洗剂，每日3次；破溃者用3%硼酸溶液湿敷，外用莫匹罗星软膏预防感染。⑤后遗神经痛：联合营养神经药物（维生素B1、B12），必要时行疼痛科神经阻滞治疗。（2）寻常疣诊断标准：好发于手足部位，黄豆大小角化性丘疹，表面粗糙，质硬，可单发或多发，无明显自觉症状。治疗规范：首选物理治疗，液氮冷冻或二氧化碳激光去除；多发者可外用维A酸乳膏、咪喹莫特乳膏，每日1次，疗程4-6周。2.细菌感染性皮肤病（1）脓疱疮诊断标准：好发于儿童，夏秋季多见，面部四肢暴露部位多发，表现为脓疱、脓痂，接触传染，可伴发热，血常规可见白细胞升高。治疗规范：轻度以外用治疗为主，外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，每日2次，疗程7天；重症、泛发者系统应用青霉素类或头孢类抗生素，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染用万古霉素，疗程7-10天。（2）丹毒诊断标准：好发于下肢，表现为边界清楚的水肿性红斑，皮温升高，压痛明显，伴发热、寒战，血常规白细胞及中性粒细胞升高。治疗规范：首选青霉素，每日480万-800万U静脉滴注，疗程10-14天；青霉素过敏者用头孢类或大环内酯类抗生素；抬高患肢，局部用50%硫酸镁湿敷，每日2次。3.真菌感染性皮肤病（1）手足癣诊断标准：临床表现分为浸渍糜烂型、水疱型、鳞屑角化型，瘙痒明显，夏季加重，真菌镜检或培养阳性。治疗规范：①外用治疗：浸渍糜烂型先用3%硼酸溶液湿敷，每日2次，每次15分钟，渗出减少后外用咪康唑粉，干燥后换用酮康唑乳膏；水疱型外用复方苯甲酸酊，每日2次；鳞屑角化型外用复方苯甲酸软膏或特比萘芬乳膏，疗程4周。②系统治疗：外用药效果差、鳞屑角化型可口服伊曲康唑100mg每日1次，疗程14天，或特比萘芬250mg每日1次，疗程1-2周。（2）甲癣诊断标准：指甲/趾甲增厚、变色、浑浊、甲分离，真菌镜检阳性。治疗规范：①外用治疗：适合白色浅表型、远端侧位甲下型，每日外用阿莫罗芬搽剂，每周1次，疗程6-9个月（指甲）、9-12个月（趾甲）。②系统治疗：伊曲康唑冲击疗法，200mg每日2次，吃1周停3周为一个疗程，指甲2-3个疗程，趾甲3-4个疗程；或特比萘芬250mg每日1次，指甲疗程6周，趾甲12周，用药期间监测肝功能。4.过敏性皮肤病（1）特应性皮炎诊断标准：采用中国《特应性皮炎诊疗指南（2020版）》诊断标准：病程超过6个月的对称性湿疹，伴以下任意1项即可诊断：①个人或一级二级亲属特应性疾病史（哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎）；②血清总IgE升高；③外周血嗜酸性粒细胞升高。严重度分级采用SCORAD评分：<25分为轻度，25-50分为中度，>50分为重度。治疗规范：①基础治疗：终身坚持保湿润肤，每日至少外用2次保湿剂，一般成人每周需要250-500g保湿剂，避免诱发因素（过度烫洗、接触过敏原、干燥环境）。②外用治疗：轻度皮损用弱效糖皮质激素（1%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏）；中度用中效糖皮质激素（0.1%丁酸氢化可的松、0.05%糠酸莫米松乳膏）；重度用强效糖皮质激素（0.05%卤米松乳膏）；面部、褶皱部位、婴幼儿皮损优先选择钙调磷酸酶抑制剂（0.03%他克莫司软膏用于儿童，0.1%用于成人，吡美莫司乳膏用于轻度皮损）。③系统治疗：瘙痒严重者口服第二代非镇静抗组胺药（西替利嗪10mg每日1次，氯雷他定10mg每日1次）；重度难治性患者用度普利尤单抗，首剂600mg皮下注射，之后300mg每2周一次，维持治疗。（2）荨麻疹诊断标准：突发风团，伴瘙痒，24小时内消退不留痕迹，反复发作超过6周为慢性荨麻疹。治疗规范：去除诱因，首选第二代非镇静抗组胺药，常规剂量使用1-2周无效可增加2-4倍剂量，控制后逐渐减量维持，慢性荨麻疹疗程一般需要3-6个月。5.红斑鳞屑性皮肤病（1）寻常型银屑病诊断标准：边界清楚的红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑，刮除可见蜡滴现象、薄膜现象、点状出血，好发于四肢伸侧、头皮，对称分布，进行期可见同形反应，病程慢性，反复发作。严重度分级：皮损面积占体表面积<3%为轻度，3%-10%为中度，>10%为重度。治疗规范：①轻度：以外用治疗为主，卡泊三醇软膏每日2次，联合糠酸莫米松乳膏，头皮皮损用卡泊三醇搽剂。②中重度：系统治疗，甲氨蝶呤10-15mg每周一次口服，疗程8-12周，用药期间每4周监测肝肾功能、血常规；阿维A0.5-1mg/kg每日口服，脓疱型银屑病首选，育龄期男女用药期间及停药2年内需避孕；生物制剂：司库奇尤单抗300mg每周一次皮下注射，连用4次后改为300mg每4周一次，适合中重度斑块型银屑病，用药前排除结核、肝炎。6.性传播疾病（1）早期梅毒（病程<2年）诊断标准：一期梅毒表现为硬下疳，接触后2-4周发病，生殖器部位无痛性溃疡，基底硬，单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大；二期梅毒表现为泛发对称的梅毒疹，掌跖部位特征性脱屑性斑丘疹，血清学检查RPR滴度阳性，TPPA阳性。治疗规范：首选苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌内注射，每周一次，共2次；青霉素过敏者用多西环素100mg每日2次口服，疗程14天。随访规范：治疗后第1年每3个月复查RPR滴度，第2年每半年复查，第3年末复查1次，滴度下降4倍以上为治疗有效，滴度升高2倍以上为复发，需要复治。三、皮肤科常用操作技术规范1.皮肤组织活检术适应症：①诊断不明的炎症性皮肤病、色素性皮肤病；②怀疑皮肤肿瘤、癌前病变；③需要明确分型、分期的皮肤疾病；④特殊感染性皮肤病需要病原学检查。禁忌症：①绝对禁忌症：严重出血性疾病（血小板计数<50×10^9/L，凝血酶原时间较正常延长>3秒），局部活动性感染灶；②相对禁忌症：瘢痕体质、严重系统性疾病不能耐受操作、妊娠。操作规范：①术前准备：完善凝血功能检查，向患者交代操作风险及并发症，签署知情同意书；②操作步骤：常规2%碘伏环形消毒，消毒范围直径≥15cm，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉；根据皮损大小选择取材方式：环钻法适合直径<1cm的皮损，选择4-6mm直径环钻，垂直进针达皮下脂肪层，旋转环切后取出标本，压迫止血后缝合1-2针，加压包扎；手术切除法适合直径>1cm的皮损、怀疑恶性肿瘤的皮损，做梭形切口，切除范围超出皮损边缘1-2mm，深度达皮下脂肪层，彻底止血后分层缝合，包扎。③术后处理：头面部术后5-7天拆线，躯干部7-10天拆线，四肢及关节部位10-14天拆线；标本立即放入10%中性福尔马林溶液固定，送检病理。注意事项：优先取材未经过治疗的原发皮损，避免取溃疡、坏死部位的皮损，怀疑恶性黑色素瘤时需要完整切除皮损送检，避免部分活检刺激肿瘤转移。2.真菌直接镜检适应症：怀疑浅部或深部真菌感染性疾病。操作规范：根据感染部位取材：头癣取断发，手足癣取皮损边缘鳞屑，甲癣取病变甲深层甲屑，体股癣取边缘鳞屑，孢子丝菌病取脓液或组织块；将标本置于载玻片上，滴加1滴10%氢氧化钾溶液，盖上盖玻片，微加热溶解角质，轻轻压平后镜检，发现菌丝或孢子即为阳性，30分钟内出具报告。注意事项：阴性结果不能排除真菌感染，需要进一步行真菌培养，真菌培养采用沙堡弱葡萄糖琼脂培养基，25-28℃培养，培养时间2-4周，阳性可以明确菌种。3.斑贴试验适应症：怀疑接触性皮炎、化妆品皮炎、手部湿疹等接触性过敏相关皮肤病，查找过敏原。禁忌症：过敏发作期、严重过敏体质、妊娠、严重系统性疾病。操作规范：采用中国标准化斑贴变应原系列，将变应原置入铝制斑试器内，贴于患者上臂外侧或背部下1/3正常皮肤，用透明胶带固定，嘱患者48小时后去除斑试器，分别在去除后30分钟（48小时读片）、72小时、96小时读片。结果判断：阴性（-）：无任何反应；可疑（±）：仅轻度红斑，无瘙痒；弱阳性（+）：红斑、丘疹，伴瘙痒；强阳性（++）：红斑、水肿、水疱，伴明显瘙痒；极强阳性（+++）：红斑、大疱、坏死，疼痛瘙痒明显。注意事项：试验前1周停用系统糖皮质激素，试验前3天停用抗组胺药，试验期间避免剧烈活动、沾水、搔抓，结果假阳性常见于刺激反应，需要结合临床判断。4.液氮冷冻治疗适应症：各种疣、脂溢性角化病、色素痣、浅表良性皮肤肿瘤、瘢痕疙瘩、浅表基底细胞癌。禁忌症：寒冷性荨麻疹、冷球蛋白血症、严重糖尿病伴下肢循环障碍、对冷冻不能耐受。操作规范：根据皮损大小选择治疗方式：直径<1cm的皮损用棉签法，将棉签蘸取液氮后快速按压在皮损表面，持续按压30-60秒，完成1个冻融周期，根据皮损厚度选择1-2个冻融周期；直径>1cm的皮损用喷射法，控制液氮喷射量，持续冷冻1-3分钟，至皮损周围出现水肿晕。术后嘱患者保持创面干燥，水疱较大者消毒后抽去疱液，外用莫匹罗星软膏预防感染。两次治疗间隔2-3周，寻常疣一般需要1-3次治疗可痊愈。注意事项：治疗后局部疼痛可自行缓解，避免提前抠除结痂，防止留疤，面部治疗后需要防晒3个月，避免色素沉着。5.糖皮质激素皮损内注射适应症：瘢痕疙瘩、结节性痒疹、局限性硬皮病、斑秃、囊肿性痤疮。操作规范：常用药物为曲安奈德注射液（10mg/ml）或复方倍他米松注射液（每ml含二丙酸倍他米松5mg、倍他米松磷酸钠2mg），将药物用2%利多卡因稀释至合适浓度，使用1ml注射器在皮损内呈多点注射，每点注射0.1-0.2ml，至皮损变白隆起，每次注射总剂量曲安奈德不超过40mg，复方倍他米松不超过1ml，两次注射间隔2-4周，连续注射不超过3次。注意事项：避免注射过浅导致皮肤萎缩、色素减退，局部感染禁用，全身感染禁用。四、皮肤科医疗质量与安全管理规范1.医院感染防控：传染性皮肤病（水痘、脓疱疮、麻风、梅毒、淋病等）落实相应隔离措施，梅毒、淋病等性传播疾病使用后的器械单独消毒灭菌，所有侵入性操作严格执行无菌操作，落实手卫生规范，门诊诊