眼科学诊疗指南

眼科学诊疗指南一、原发性青光眼原发性青光眼是我国首位不可逆性致盲眼病，40岁以上人群总体患病率约3.8%，其中原发性闭角型青光眼（PACG）患病率约1.49%，原发性开角型青光眼（POAG）约2.03%，整体致盲率约10%-15%。（一）诊断标准1.原发性开角型青光眼（POAG）：①房角检查：房角开放，无粘连关闭；②眼压：病理值为＞21mmHg，24小时眼压波动＞8mmHg可辅助诊断，约1/3患者为正常眼压性青光眼，基线眼压持续≤21mmHg仍可出现进行性视神经损伤；③视神经损伤：光学相干断层扫描（OCT）提示平均视网膜神经纤维层（RNFL）厚度＜85μm，或出现颞下、鼻下象限局灶性神经纤维层缺损，视盘盘沿丢失、视杯扩大，杯盘比（C/D）＞0.6或双眼C/D差＞0.2；④视野损害：早期表现为旁中心暗点、鼻侧阶梯，中期进展为弓形暗点，晚期出现管状视野、颞侧视岛。满足房角开放+视神经损害+视野损害即可确诊，眼压升高仅为辅助诊断指标。2.原发性闭角型青光眼（PACG）：存在浅前房（前房轴深＜2.5mm）、虹膜膨隆的解剖特征，房角部分或全部关闭，根据病程分为5期：①临床前期：可无自觉症状，仅存在解剖结构异常，对侧眼有急性发作史即可确诊；②急性发作期：突发眼胀、眼痛、同侧头痛、视力骤降，伴恶心呕吐，眼压多＞50mmHg，角膜雾状水肿，前房极浅，房角完全关闭；③间歇期：发作后经药物缓解，眼压恢复正常，房角重新开放，遗留虹膜节段性萎缩、青光眼斑；④慢性期：房角广泛粘连关闭，眼压持续升高，视神经逐步萎缩，视野进行性缺损；⑤绝对期：眼压持续升高，视神经完全萎缩，视力完全丧失，可伴大疱性角膜病变、剧烈眼痛。（二）治疗规范核心治疗目标为控制眼压至目标眼压范围，阻止视神经损伤进展，目标眼压根据视神经损伤程度设定：早期青光眼目标眼压＜18mmHg，中期＜15mmHg，晚期＜12mmHg；正常眼压性青光眼需在基线眼压基础上下降20%-30%；随访中若出现视神经或视野进展，需进一步下调目标眼压2-3mmHg。1.POAG治疗：①一线治疗：前列腺素类似物（拉坦前列素、曲伏前列素等），每晚1次点眼，降眼压幅度可达20%-30%，全身不良反应少；选择性激光小梁成形术（SLT）可作为初始一线治疗，降眼压效果可维持3-5年，适合不耐受药物或依从性差的患者；②二线治疗：联合多种降眼压药物（β受体阻滞剂、α受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂），仍无法控制眼压者选择手术治疗；微创青光眼手术（MIGS）适合合并白内障的患者，安全性高；传统小梁切除术适合中晚期患者，降眼压效果确切，10年手术成功率约70%-80%。2.PACG治疗：①临床前期、间歇期：首选YAG激光虹膜周边切除术，可解除瞳孔阻滞，90%以上患者可避免青光眼发作，5年进展为需要手术的比例仅为8%；②急性发作期：立即予20%甘露醇250ml快速静滴降眼压，联合毛果芸香碱缩瞳、β受体阻滞剂点眼，眼压控制后3-7天尽早行白内障超声乳化联合房角分离术，合并广泛房角粘连者联合小梁切除术；③慢性期、绝对期：眼压控制不佳者行手术治疗，绝对期疼痛明显者可行睫状体光凝术降低眼压、缓解症状。（三）随访要求病情稳定者每6个月随访1次，进展期或调整治疗方案后每3个月随访1次，每次随访需检测眼压、检查眼底视神经，每年复查1次视野和OCTRNFL，评估损伤进展情况。二、年龄相关性白内障年龄相关性白内障是全球首位可逆性致盲眼病，我国50岁以上人群患病率约46.8%，60岁以上患病率超过80%，80岁以上人群患病率接近100%，随着人口老龄化，发病率逐年升高。（一）诊断标准临床表现为渐进性、无痛性视力下降，可伴随眩光、畏光、单眼复视、屈光度数进行性改变，散瞳裂隙灯检查可见晶状体混浊，根据混浊部位分为皮质性、核性、后囊下型3类，其中皮质性白内障最常见，病程分为4期：①初发期：混浊位于周边皮质，中心视力无明显影响；②膨胀期：晶状体混浊肿胀，前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼发作，视力明显下降；③成熟期：晶状体完全混浊，视力降至手动或光感；④过熟期：晶状体皮质液化、核下沉，可引起晶状体溶解性青光眼、葡萄膜炎。手术指征：矫正视力≤0.5，或矫正视力＞0.5但患者有明显的眩光、视物模糊等症状，影响生活质量即可手术。（二）治疗规范手术是目前唯一有效的治疗方法，主流术式为超声乳化白内障吸除联合人工晶状体（IOL）植入术，手术切口仅2.2-3.0mm，组织损伤小，术后恢复快，次日即可获得清晰视力；飞秒激光辅助超声乳化术可提高切口、撕囊的准确性，适合硬核白内障、高度散光、大角膜患者。人工晶状体选择根据患者需求和眼部条件：①常规患者选择单焦点非球面人工晶状体，安全性高，术后视觉质量好；②合并角膜散光＞1.5D者选择Toric散光矫正型人工晶状体，可矫正术前散光，减少术后戴镜需求；③年轻患者对脱镜需求高、无严重眼底病变者可选择多焦点、三焦点或连续视程人工晶状体，满足远中近全程视力需求。术后常见并发症处理：①后发性白内障：是最常见的远期并发症，术后5年发生率约20%-30%，表现为术后视力再次下降，予Nd:YAG激光后囊切开即可恢复视力，一次治疗成功率超过95%；②黄斑水肿：术后发生率约3%-10%，轻度水肿可自行消退，中度以上水肿予局部糖皮质激素点眼或玻璃体腔注射抗VEGF药物，多数患者3个月内水肿消退，视力恢复；③眼内炎：发生率约0.1%-0.3%，需立即予玻璃体切割联合广谱抗生素注射治疗，尽可能挽救视力。（三）随访要求术后1天、1周、1个月、3个月常规随访，之后每年随访1次，评估视力、眼压、人工晶状体位置，排查后发障、眼底病变。三、糖尿病视网膜病变（DR）糖尿病视网膜病变是我国工作年龄人群（18-65岁）首位不可逆性致盲眼病，我国目前糖尿病患者超过1.4亿，DR总体患病率约37.7%，其中增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）占13.3%，糖尿病黄斑水肿（DME）患病率约13.1%，未规范治疗的PDR5年致盲率超过50%。（一）诊断标准有明确糖尿病病史，根据疾病进展分为非增殖型DR（NPDR）和增殖型DR（PDR），DME可发生于DR任意阶段：①轻度NPDR：仅可见微血管瘤，无其他病变；②中度NPDR：存在微血管瘤、出血斑、硬性渗出，未进展至重度；③重度NPDR：满足以下任意1项：4个象限每个象限视网膜出血超过20个，2个象限出现静脉串珠，1个象限存在视网膜内微血管异常；④PDR：出现新生血管生成、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离；⑤DME：黄斑区视网膜增厚、水肿，中心视力下降，OCT可准确测量视网膜厚度和积液范围。（二）筛查规范2型糖尿病患者确诊时立即进行眼底筛查，1型糖尿病患者确诊5年后开始筛查，无DR病变者每1-2年筛查1次，轻度NPDR每1年筛查1次，中度NPDR每3-6个月筛查1次，重度NPDR及以上每1-3个月筛查1次，基层无眼科专科医师的地区可采用AI辅助免散瞳眼底摄片筛查，对DR的诊断敏感度和特异度可达85%以上。（三）治疗规范1.全身基础治疗：DR治疗的核心是控制血糖、血压、血脂，推荐糖化血红蛋白控制目标为＜7%，年轻无并发症患者可控制至＜6.5%，老年合并基础病患者放宽至＜7.5%-8%；血压控制目标＜130/80mmHg；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标＜2.6mmol/L，合并心血管疾病者控制至＜1.8mmol/L。2.眼部治疗：①轻度NPDR无DME：不需要特殊眼部治疗，每6-12个月随访，控制全身指标即可；②合并临床意义的DME：抗血管内皮生长因子（抗VEGF）药物玻璃体腔注射为一线治疗，标准方案为前3个月每月1次负荷注射，之后采用按需注射或治疗延长（T&E）方案，规范治疗5年后，超过70%患者可维持视力≥0.5，1/3患者视力提高2行以上；对抗VEGF反应差的患者可联合地塞米松缓释剂玻璃体腔植入治疗；③重度NPDR和PDR：全视网膜光凝（PRP）是传统标准治疗，可降低50%以上的严重视力丧失风险，目前推荐合并DME的患者先完成抗VEGF治疗再行PRP，减少对黄斑的损伤；④合并大量不吸收玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离累及黄斑：需尽早行玻璃体切割手术，清除积血，复位视网膜，挽救视力。（四）随访要求接受抗VEGF治疗的DME患者，治疗后前3个月每月随访，之后每2-3个月随访，PDR治疗后每1-2个月随访，病情稳定后每3-6个月随访。四、年龄相关性黄斑变性（AMD）年龄相关性黄斑变性是老年人不可逆中心视力丧失的首要病因，我国50岁以上人群患病率约15.5%，其中新生血管性AMD（nAMD，又称湿性AMD）占比约15%，随着人口老龄化，年增长率超过10%。（一）诊断标准分为干性（非新生血管性）AMD和湿性（新生血管性）AMD：①干性AMD：早期表现为视网膜色素上皮层（RPE）分布异常，大小不等的玻璃膜疣，中心视力轻度下降，进展缓慢，晚期出现地图样萎缩，中心视力永久性丧失；②湿性AMD：脉络膜新生血管（CNV）生成，引起视网膜下出血、渗出、水肿，表现为突发中心视力下降、视物变形、中心暗点，Amsler方格表检查可见线条变形、暗点，OCT检查可见视网膜下积液、CNV病灶，荧光素眼底血管造影（FFA）可见病灶区荧光渗漏，即可确诊。（二）治疗规范1.干性AMD：目前无特效治愈方法，推荐戒烟，控制血压、血糖，每日补充叶黄素10mg、玉米黄质2mg、氧化锌80mg、氧化铜2mg，可延缓疾病进展，每年随访1次，监测病变进展。2.湿性AMD：抗VEGF玻璃体腔注射是一线治疗方案，标准方案为前3个月每月1次负荷注射，之后根据OCT检查结果按需注射或T&E方案，规范治疗后，超过80%患者视力保持稳定，30%-40%患者视力提高2行以上；对于反复发作、抗VEGF反应差的难治性nAMD，可联合光动力疗法（PDT）治疗，封闭新生血管，提高治疗效果。（三）随访要求湿性AMD治疗后前3个月每月随访，病情稳定后每3个月随访1次，每次行OCT检查评估病灶活动性。五、干眼病干眼病是我国目前门诊患病率最高的眼表疾病，总体患病率约21%-30%，青年人群因长期使用电子屏幕，患病率已超过35%，严重影响患者生活质量。（一）诊断与分级干眼病是泪液质或量异常、泪膜稳定性下降导致的眼表损伤，根据病因分为水液缺乏型、蒸发过强型、黏蛋白缺乏型、泪液动力学异常型、混合型，其中混合型占比超过60%，蒸发过强型多合并睑板腺功能障碍（MGD），占门诊干眼病的50%以上。诊断标准：存在眼干、异物感、烧灼感、畏光、视力波动等典型症状，联合以下任意1项异常即可确诊：①泪膜破裂时间（BUT）＜10s；②SchirmerI试验（无麻醉）＜10mm/5min；③角膜荧光素染色可见点片状着色。临床严重程度分级：①轻度：偶发症状，BUT≥5s，Schirmer≥5mm，无角膜上皮损伤；②中度：持续症状，BUT2-5s，Schirmer2-5mm，可见轻度角膜上皮损伤；③重度：持续严重症状，BUT＜2s，Schirmer＜2mm，合并明显角膜上皮损伤、溃疡。（二）治疗规范1.轻度干眼病：以去除诱因为主，减少连续使用电子屏幕时间，每使用30分钟休息10分钟，避免空调直吹眼部，每日热敷眼睑40-45℃，每次10分钟，每周2-3次睑板腺按摩，多数患者症状可缓解，无需长期用药。2.中度干眼病：首选不含防腐剂的人工泪液替代治疗，每日3-4次点眼，长期使用不推荐含防腐剂的人工泪液，防腐剂会损伤角膜上皮，加重干眼病；合并MGD的蒸发过强型干眼病，予低浓度糖皮质激素（0.1%氟米龙）或0.03%他克莫司抗炎治疗，控制睑板腺炎症；强脉冲光（IPL）治疗MGD疗效确切，3次治疗后有效率可达70%以上，可改善睑板腺分泌，延长BUT，缓解症状。3.重度干眼病：在上述治疗基础上，行泪点栓塞术减少泪液排出，严重水液缺乏型可使用自体血清点眼，合并角膜溃疡者予绷带镜，保守治疗无效者可行自体唇腺移植手术，改善泪液分泌。（三）随访要求轻度干眼病每6-12个月随访，中度每3-6个月随访，重度每1-3个月随访，评估眼表损伤恢复情况，调整治疗方案。六、孔源性视网膜脱离孔源性视网膜脱离（RRD）是常见的致盲性视网膜急症，年发病率约1/10000，高度近视（≥600度）患者发病率是普通人群的20倍以上，白内障术后、眼外伤也是高危因素，治疗时机直接决定术后视力预后。（一）诊断标准患者早期表现为眼前闪光感、飞蚊症突然加重，随后出现眼前幕状黑影遮挡，脱离累及黄斑时出现中心视力明显下降，散瞳眼底检查可发现视网膜裂孔和脱离范围，眼部B超可辅助诊断，尤其适合屈光间质混浊无法看清眼底的患者。（二）治疗规范治疗原则为尽早手术，封闭裂孔，复位视网膜，挽救视力：①裂孔直径＜1PD，脱离范围局限在周边，未累及黄斑，可行巩膜外冷凝联合巩膜扣带术，手术损伤小，并发症少，解剖复位率约90%；②脱离范围大、合并增殖性玻璃体视网膜病变、