支气管哮喘临床诊疗指南（2025版）

支气管哮喘临床诊疗指南（2025版）一、定义与疾病分期分级（一）定义支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，主要表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间和/或清晨发作，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限。随着病程延长可产生气道不可逆重塑，最终导致持续的肺功能损伤。（二）分期1.急性发作期：指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发，严重程度可从轻度到致死性。2.慢性持续期：指患者每周均不同频度和/或不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等），即使在非急性发作阶段，仍存在气道炎症持续存在。3.临床缓解期：指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持12个月以上。（三）分级1.慢性持续期病情严重程度分级分级日间症状夜间症状活动受限短效β₂受体激动剂（SABA）使用肺功能（FEV₁占预计值%）急性发作频率间歇状态（1级）≤2次/周≤2次/月无≤2次/周≥80%≤1次/年轻度持续（2级）>2次/周，非每日发作3-4次/月轻度受限>2次/周，非每日使用≥80%2次/年，部分间歇发作患者可≥2次/年中度持续（3级）每日有症状>1次/周，非每晚发作中度受限每日使用60%-79%≥1次/年，多数轻度发作可经处理缓解重度持续（4级）每日持续发作每晚发作严重受限每日多次使用<60%频繁急性发作（≥2次/年），或出现危及生命的发作2.急性发作期严重程度分级程度临床表现血气分析（静息下）氧饱和度（吸空气）轻度能步行、平卧，说话连续成句，无三凹征，呼吸轻度增快，脉搏<100次/分PaO₂正常，PaCO₂<45mmHg95%-98%中度稍事活动即气短，喜坐位，说话为短语，有三凹征，呼吸增快（100-120次/分脉搏）PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤45mmHg91%-94%重度静息时即气短，端坐呼吸，说话单字，大汗淋漓，三凹征明显，呼吸>30次/分，脉搏>120次/分，奇脉PaO₂<60mmHg，PaCO₂>45mmHg≤90%危重度嗜睡或意识模糊，呼吸浅慢，胸腹矛盾运动，脉搏减弱或消失，奇脉消失pH降低，PaCO₂持续升高<90%，可进行性下降（一）诊断标准1.典型哮喘的诊断：满足（1）+（2），排除其他疾病后即可诊断：（1）典型临床表现：反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（2）可变气流受限的客观检查，满足任意1项即可：①支气管舒张试验阳性（吸入SABA后，FEV₁增加≥12%，且FEV₁绝对值增加≥200ml）；②支气管激发试验阳性；③平均每日PEF昼夜变异率>10%，或周变异率>20%。2.不典型哮喘的诊断：无典型喘息体征，仅表现为咳嗽、胸闷，需满足可变气流受限客观检查阳性，同时排除其他疾病：（1）咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘表现，支气管激发试验阳性或PEF变异率达标，支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效。本类型占我国慢性咳嗽病因的1/3以上，漏诊率可达40%。（2）胸闷变异性哮喘（CTVA）：胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、咳嗽，肺部无哮鸣音，中青年人群多见，易误诊为心脏神经官能症，支气管激发试验阳性可确诊，占我国哮喘新发患者的8.5%左右。（3）隐匿性哮喘：无反复发作的临床症状，但气道炎症持续存在，肺功能提示气道高反应性，部分患者可进展为典型哮喘，多见于变应性鼻炎患者。（二）鉴别诊断1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于长期吸烟史的中老年人，气流受限多呈进行性、不完全可逆，支气管舒张试验FEV₁改善率<12%，结合吸烟史、肺功能可鉴别；部分患者可同时存在哮喘-慢阻肺重叠（ACO），符合两项疾病诊断标准时即可诊断。2.左心衰竭引起的呼吸困难：既往有高血压、冠心病、风湿性心脏病病史，表现为端坐呼吸、粉红色泡沫痰，双肺可闻及湿性啰音，心脏扩大，奔马律，胸部X线提示肺淤血、心影增大，BNP升高，支气管舒张试验阴性，可鉴别。3.上气道梗阻：包括中央型肺癌、气道异物、声带功能障碍等，可表现为喘息，肺部可闻及哮鸣音，多为吸气相为主，支气管镜或胸部CT可明确鉴别。4.变应性支气管肺曲霉病（ABPA）：多发生于支气管扩张、哮喘基础上，表现为反复喘息发作，影像学提示中心性支气管扩张，血清总IgE升高，曲霉特异性IgE阳性，需与普通哮喘鉴别。三、评估哮喘评估分为初始诊断评估、治疗后控制水平评估、急性发作风险评估三部分：1.初始评估内容：包括症状特点、既往病史（过敏性鼻炎、湿疹、家族过敏史、哮喘病史）、变应原暴露史（尘螨、花粉、宠物毛发、职业暴露等）、肺功能检查、呼出气一氧化氮（FeNO）检测、变应原特异性IgE检测、胸部影像学检查。FeNO水平>25ppb提示嗜酸性粒细胞性气道炎症，可作为糖皮质激素治疗反应的预测指标，灵敏度68%、特异度74%。2.控制水平评估（治疗后定期评估，每1-3个月1次，急性发作后2周复查）：控制水平日间症状夜间症状活动受限SABA按需使用急性发作控制≤2次/周无无≤2次/周无部分控制>2次/周任何次数任何程度>2次/周≤1次/年未控制出现≥3项部分控制表现，或1年内≥2次急性发作需住院，或1次危及生命的急性发作----四、治疗（一）治疗目标与基本原则治疗目标为达到哮喘症状的完全控制，维持正常活动水平，降低未来急性发作、肺功能不可逆损伤和药物不良反应的风险。基本原则为：长期规范阶梯治疗，以气道炎症控制为核心，根据控制水平动态调整治疗级别，重视患者教育与依从性管理，规避危险因素。（二）慢性持续期长期治疗1.阶梯治疗方案：根据病情严重程度和控制水平，分为5级治疗方案：阶梯首选控制用药备选方案第1级（间歇状态）按需吸入低剂量ICS+福莫特罗不推荐仅按需使用SABA（可增加急性发作风险），仅对FEV₁正常、每年发作<1次、FeNO<20ppb的极少部分患者可按需使用SABA第2级（轻度持续）每日规律吸入低剂量ICS+长效β₂受体激动剂（LABA），或低剂量ICS规律每日使用联合按需SABA，或按需使用低剂量ICS+福莫特罗白三烯受体拮抗剂（LTRA），或低剂量ICS+茶碱第3级（中度持续）每日规律吸入中剂量ICS+LABA，中重度哮喘患者优先选择ICS+LABA复合制剂低剂量ICS+LABA+LTRA，或中剂量ICS+茶碱第4级（重度持续未控制）每日规律吸入高剂量ICS+LABA，按需使用低剂量ICS+福莫特罗，加用生物制剂（根据表型选择）高剂量ICS+LABA+LTRA/茶碱，或加用低剂量口服糖皮质激素（OCS）（<10mg/d泼尼松）第5级（重度持续未控制）在第4级基础上继续调整，加用靶向生物制剂，必要时加用低剂量OCS，可考虑支气管热成形术抗IgE单抗、抗IL-5/IL-5R单抗、抗IL-4Rα单抗、抗TSLP单抗3.靶向生物治疗（重度哮喘）：根据哮喘表型选择：（1）抗IgE单抗（奥马珠单抗）：适用于血清总IgE30-1500IU/ml、体重30-150kg的过敏性重度哮喘，治疗16周评估疗效，有效者长期维持，可降低急性发作率35%-50%，减少OCS用量。（2）抗IL-5单抗（美泊利珠单抗）、抗IL-5R单抗（贝那利珠单抗）：适用于嗜酸性粒细胞性重度哮喘（血嗜酸性粒细胞≥150个/μl），可降低急性发作率40%-60%，显著改善肺功能。（3）抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗）：适用于嗜酸性粒细胞性哮喘、合并特应性皮炎的过敏性哮喘，可降低急性发作率30%-45%，改善FEV₁达100-150ml。（4）抗TSLP单抗（特泽鲁单抗）：适用于各表型重度哮喘，尤其是血嗜酸性粒细胞<150个/μl的非嗜酸性粒细胞型重度哮喘，可降低急性发作率约30%。（三）急性发作期治疗急性发作治疗核心为快速缓解气道痉挛，纠正低氧血症，防止并发症。1.院前/轻度发作处理：立即吸入SABA2-4喷，每20分钟重复1次，1小时内评估，若症状缓解，可回家继续观察，调整日常控制治疗方案；若症状无缓解，立即前往医院。2.院内中度/重度发作处理：（1）氧疗：经鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在93%-95%，避免高氧血症。（2）支气管舒张剂：首选SABA雾化吸入，沙丁胺醇2.5-5mg+异丙托溴铵0.5mg，每20分钟1次，连用3次，之后根据病情调整为每1-4小时1次；严重发作可静脉应用氨茶碱，负荷量4-6mg/kg，维持量0.6-0.8mg/(kg·h)，每日不超过1g，注意监测血药浓度，避免心律失常不良反应。（3）糖皮质激素：尽早使用，轻度发作可口服泼尼松30-50mg/d，连用5-7天；中重度发作静脉给予甲泼尼龙40-120mg/d，或氢化可的松100-400mg/d，症状缓解后逐渐减量，改口服序贯，总疗程不超过10天，避免长期使用。对激素抵抗型哮喘，可加用静脉茶碱或硫酸镁（25%硫酸镁2g静脉滴注，滴速<1g/h），硫酸镁可降低气道张力，缓解痉挛，适用于重症哮喘。（4）机械通气：危重度发作出现意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO₂≥45mmHg且进行性升高，尽早予无创通气；无创通气无改善、呼吸心跳骤停，立即予有创机械通气，采用低潮气量（6-8ml/kg理想体重）、适当呼气末正压通气策略，避免气压伤。3.出院管理：急性发作缓解出院后，调整升级控制治疗方案，指导正确吸入药物方法，1-2周后复诊，评估症状控制情况，制定长期管理计划。（四）特殊人群治疗1.儿童哮喘（<14岁）：5岁及以下儿童，首选低剂量ICS联合按需SABA，不推荐LABA单独使用；过敏性哮喘≥6岁可使用抗IgE单抗，不良反应发生率低于成人。2.妊娠哮喘：控制目标为维持正常肺功能，保证母婴氧供，首选低剂量ICS（布地奈德为B类，证据充分），按需使用SABA，避免高剂量ICS和大剂量激素，禁用抗胆碱能药物和茶碱（除非必要），重度哮喘可在妊娠中晚期使用生物制剂。未控制的哮喘会增加早产、低出生体重风险，远高于药物风险，需坚持治疗。3.老年哮喘：多合并冠心病、高血压、前列腺增生，慎用非选择性β受体阻滞剂，优先选择ICS+LABA复合制剂，避免大剂量ICS导致的肺炎、骨质疏松风险，注意吸入装置的选择，优先使用准纳器、软雾剂，降低手脑协调性要求。4.**哮喘合并过敏性鼻炎：80%哮喘患者合并过敏性鼻炎，控制鼻炎可降低哮喘急性发作风险30%，推荐常规使用鼻用糖皮质激素联合LTRA治疗。（五）非药物治疗1.变应原规避：尘螨过敏者定期清洗床上用品，保持室内湿度<50%；花粉过敏者花粉季减少外出，佩戴口罩；职业性哮喘需脱离暴露环境。2.患者自我管理教育：教授正确的吸入装置使用方法，指导记录哮喘日记，掌握急性发作自救方法，依从性差的患者可采用智能吸入装置监测，提高治疗依从性30%以上。3.运动锻炼：推荐规律的有氧运动，可改善肺功能和哮喘控制水平，运动前可预防性吸入SABA，避免剧烈运动诱发发作。4.体重管理：肥胖哮喘患者减重10%以上，可显著改善肺功能和哮喘控制，降低急性发作风险。五、哮喘-慢阻肺重叠（ACO）诊疗要点ACO同时具备哮喘和COPD的临床特征，诊断标准为：①年龄≥40岁，存在持续气流受限（FEV₁/FVC<70%）；②符合哮喘诊断标准（可变气流受限、气道高反应性）；③符合COPD诊断标准（长期吸烟/职业暴露史、进行性气流受限）。治疗首选ICS+LABA+长效抗胆碱能药物（LAMA）三联吸入治疗，嗜酸性粒细胞≥300个/μl的患者加用靶向生物治疗，可降低急性发作率25%-40%。六、长期管理与随访1.随访频率：初始治疗后每2-4周随访1次，达到控制后每1-3个月随访1次，急性发作后2周内必须随访。2.随访内容：评估症