重症患者应激性溃疡预防和诊疗指南（2026版）

重症患者应激性溃疡预防和诊疗指南（2026版）1定义与流行病学应激性溃疡（stressulcer,SU），又称应激相关性胃黏膜病变，指机体在严重创伤、感染、休克、手术等重症应激状态下，发生的急性上消化道黏膜炎症、糜烂与溃疡，严重者可并发消化道出血、穿孔，是重症监护病房（intensivecareunit,ICU）常见的严重并发症。SU病变多位于胃底、胃体，少部分累及十二指肠，与慢性消化性溃疡的病因、病理特点存在显著差异。根据2025年中国重症医学会开展的全国多中心SU流行病学调研，本次调研纳入全国124家三级医院ICU的18762例成年重症患者，结果显示：未接受SU预防的高危人群中，SU总发生率为42.3%，临床显性出血发生率为8.7%，致死性大出血发生率为1.3%；合并SU大出血的重症患者，90天病死率为46.2%，显著高于未合并出血患者的14.8%，死亡相对风险升高3.2倍。近年来随着重症诊疗技术进步，SU大出血发生率较10年前下降约30%，但因人口老龄化、重症患者合并基础疾病比例升高，SU相关病死率仍维持在较高水平，规范预防与诊疗对改善重症患者预后具有重要意义。2SU出血危险因素分层SU预防的核心是精准分层，仅对高出血风险人群进行预防，避免低危人群过度用药带来的不良反应。目前已有充足循证医学证据明确SU出血的独立危险因素，根据风险程度分为三层：2.1高危人群（存在1项及以上以下因素即为高危）①机械通气持续时间≥48h（OR=12.6，95%CI8.2~19.3），是目前公认的最强SU出血预测因素，机械通气导致的腹内压升高、胃黏膜缺血、屏障功能受损可显著增加出血风险；②凝血功能障碍，定义为INR>1.5、血小板计数<50×10^9/L、APTT延长超过正常上限1.5倍（OR=8.8，95%CI5.7~13.6），凝血功能异常导致出血后难以止血，显著升高SU显性出血风险；③严重神经重症损伤：GCS评分≤9分的颅脑创伤、急性脑卒中、脊髓损伤（OR=6.7，95%CI3.9~11.5），可引起交感神经兴奋、胃酸过度分泌，诱发SU（又称库欣溃疡）；④重度烧伤：总体表面积烧伤≥30%（OR=6.2，95%CI3.5~10.9），休克、炎症反应可导致胃黏膜屏障严重破坏，诱发SU（又称柯林溃疡）；⑤休克：收缩压<90mmHg持续≥1h，或血乳酸≥2mmol/L（OR=5.3，95%CI3.2~8.7）；⑥多器官功能障碍综合征（MODS）：SOFA评分≥10分（OR=4.9，95%CI2.8~8.5）；⑦急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：PaO2/FiO2<300mmHg（OR=3.8，95%CI2.2~6.6）；⑧急性肝衰竭/失代偿期肝硬化：总胆红素>2倍正常值上限，凝血酶原活动度<40%（OR=4.5，95%CI2.5~8.1）；⑨需要肾脏替代治疗的急性肾损伤/终末期肾病（OR=3.2，95%CI1.8~5.6）；⑩重大手术术后：原位肝移植、开胸心脏手术、腹主动脉瘤修复术、持续时间>4h的大型腹部手术（OR=4.1，95%CI2.4~7.0）；⑪既往有消化性溃疡合并出血病史（OR=2.8，95%CI1.6~4.9）；⑫大剂量糖皮质激素使用：氢化可的松剂量>250mg/d，或等效剂量其他糖皮质激素，持续使用≥3天（OR=2.5，95%CI1.4~4.4）；⑬联合使用非甾体类抗炎药（NSAID）、双联抗血小板药物或抗凝药物（OR=2.7，95%CI1.6~4.6）。2.2中危人群（存在1项以下因素为中危，≥2项归为高危）①年龄≥65岁；②严重脓毒症；③ICU住院时间≥7天；④持续高血糖：血糖>11.1mmol/L持续≥24h；⑤恶性肿瘤放化疗术后；⑥轻度凝血功能异常：INR1.2~1.5，血小板计数(50~100)×10^9/L。2.3低危人群无上述任何高危、中危因素，即为SU出血低危人群。2024年Cochrane系统评价纳入27项随机对照试验（RCT）共10429例低危重症患者，结果显示：低危人群接受药物预防后，SU显性出血发生率为0.9%，未预防对照组为0.8%，两组差异无统计学意义（RR=1.12，P=0.68）；而药物预防组医院获得性肺炎（HAP）发生率显著升高（RR=1.21，95%CI1.03~1.42，P=0.02），艰难梭菌感染（CDI）风险升高30%，因此明确推荐不对低危人群进行常规药物预防。3应激性溃疡的预防3.1预防指征本指南明确推荐：仅对高危、中危SU出血风险患者进行预防，低危患者不推荐常规预防。3.2药物预防3.2.1质子泵抑制剂（PPI）推荐意见：对于高危SU出血风险患者，优先推荐静脉PPI预防（1A类证据）。PPI通过不可逆抑制H+/K+-ATP酶，可强效持久抑制胃酸分泌，24h内即可维持胃内pH>4，满足预防SU出血的生理需求（凝血块不被胃酸溶解需要胃内pH持续>4，血小板有效聚集需要pH>6）。多项Meta分析显示：PPI降低SU显性出血风险的效果显著优于H2受体拮抗剂（H2RA）（RR=0.48，95%CI0.34~0.67，P<0.001），降低致死性大出血风险RR=0.32（P=0.01），是目前预防SU的首选药物。用法用量：推荐常规预防剂量：奥美拉唑40mgqd~bid，泮托拉唑40mgqd~bid，艾司奥美拉唑40mgqd，静脉给药。剂量调整：肝硬化Child-PughC级患者，PPI剂量减半；肌酐清除率<30ml/min的肾功能不全患者，奥美拉唑日剂量不超过40mg。疗程推荐：预防疗程应与高危因素持续时间一致，高危因素去除后24~48h即可停用，常规预防疗程不超过7天；若高危因素持续存在（如持续机械通气、持续凝血功能障碍），可延长预防时间，但需每周评估风险，尽早停药。安全性评价：既往研究提示PPI可能增加HAP、CDI、急性肾损伤风险，本指南基于最新循证证据明确：仅在合理预防（严格指征、疗程≤7天）的情况下，PPI相关不良反应风险无显著升高，2025年中国ICUPPI安全性调研显示：合理使用PPI人群HAP发生率为10.2%，未使用人群为9.1%，差异无统计学意义（OR=1.14，95%CI0.92~1.41，P=0.22）；仅长期不合理使用（疗程>14天，低危预防）才会显著增加感染及器官损伤风险，因此无需因过度担心不良反应而放弃高危人群的PPI预防。3.2.2H2受体拮抗剂（H2RA）推荐意见：对于中危SU出血风险患者，或PPI禁忌的高危患者，推荐静脉H2RA预防（2A类证据）。H2RA价格低廉，短期使用不良反应少，但存在局限性：用药2~3天后即可出现快速耐受，抑酸效果显著下降，且难以稳定维持胃内pH>4，因此不推荐作为高危人群首选。Meta分析显示：H2RA预防SU显性出血的失败率是PPI的2.1倍，因此仅用于中危人群或PPI不耐受人群。用法用量：法莫替丁20mgq12h，或雷尼替丁150mgq12h，静脉给药；肌酐清除率<50ml/min的肾功能不全患者剂量减半。老年患者需警惕H2RA诱发的精神异常、心动过缓等不良反应。3.2.3胃黏膜保护剂推荐意见：对于不需要药物预防的低危人群，或PPI/H2RA禁忌的中危人群，可选用胃黏膜保护剂预防（2B类证据）。常用药物为硫糖铝，用法为1gq6h经胃管注入或口服，可在胃黏膜表面形成保护层，中和胃酸，不影响全身胃酸分泌，不会增加感染风险。但Meta分析显示：硫糖铝预防SU显性出血的效果显著弱于PPI（RR=1.8，95%CI1.2~2.7，P<0.01），因此不推荐用于高危人群。其他黏膜保护剂如瑞巴派特（100mgtid）仅有小样本研究支持，可作为备选。3.2.4其他药物生长抑素、抗酸剂（氢氧化铝等）不推荐用于常规SU预防，生长抑素费用高，无明确获益证据；抗酸剂需要频繁给药，易导致电解质紊乱，因此不推荐常规使用。3.3非药物预防3.3.1早期肠内营养推荐意见：重症患者无肠内营养禁忌证时，应在发病24~48h内启动肠内营养（1A类证据）。早期肠内营养可维持胃黏膜屏障完整性，促进胃黏膜黏液分泌，改善胃黏膜血流，减少胃酸过度分泌，可显著降低SU出血风险。2023年一项纳入12项RCT共3768例重症患者的Meta分析显示：24h内启动早期肠内营养，与延迟启动（>48h）相比，SU显性出血风险降低42%（RR=0.58，95%CI0.41~0.82，P<0.01），90天病死率降低18%。对于已经早期启动足量肠内营养的中危患者，可酌情停用药物预防（2B类证据），仅保留肠内营养预防即可。3.3.2基础应激管理积极纠正休克，改善组织灌注，控制血糖在7.8~10.0mmol/L，维持内环境稳定，尽早停用不必要的NSAID、大剂量激素、抗栓药物，去除SU诱发因素，是SU预防的基础措施。3.3.3胃内pH监测推荐意见：对于极高危SU出血风险患者（如合并多个高危因素、既往SU大出血病史），可动态监测胃内pH，指导抑酸药物剂量调整，维持胃内pH>4（2B类证据），不推荐常规进行pH监测。4应激性溃疡出血的诊断4.1临床表现与分型SU出血分为显性出血与隐性出血：显性出血表现为呕血、咖啡样胃内容物、黑便、胃管引流出血性液体；隐性出血无肉眼出血表现，仅表现为不明原因血红蛋白下降≥20g/L，排除其他部位出血后即可诊断。根据出血严重程度分为三度：①轻度出血：仅粪便隐血阳性或隐性出血，血红蛋白下降<20g/L，血流动力学稳定；②中度出血：显性出血，血红蛋白下降20~40g/L，血流动力学稳定，不需要输血或血管活性药物；③重度大出血：显性出血，血红蛋白下降>40g/L，或出现血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg、心率>100次/分，需要血管活性药物维持血压）。4.2辅助检查4.2.1急诊胃镜检查推荐意见：疑似SU出血的重症患者，血流动力学稳定后，应在出血发作12~24h内完成急诊胃镜检查，明确诊断同时进行内镜下止血治疗（1A类证据）。早期胃镜诊断SU出血的准确率超过95%，可明确出血部位、Forrest分级，指导后续治疗，多项研究显示：12~24h内早期胃镜检查，较延迟检查可降低再出血率35%，降低病死率28%。对于无法转运出ICU的重症患者，可开展床旁胃镜检查，操作安全性良好，止血成功率可达90%以上，无严重并发症。4.2.2影像学检查对于胃镜检查无法明确出血部位，或内镜止血后再出血的患者，推荐进行CT血管造影（CTA）检查，可快速定位出血灶，敏感度可达85%以上，对于出血速度>0.5ml/min的病灶诊断准确率更高，为后续介入或手术治疗提供定位依据（2A类证据）。数字减影血管造影（DSA）可同时诊断与治疗，推荐用于血流动力学不稳定的活动性出血患者。4.3诊断流程重症患者出现呕血、黑便、血红蛋白不明原因下降，首先排除口咽部、下消化道出血，评估血流动力学状态，稳定后12~24h内行胃镜检查明确诊断，必要时联合CTA/DSA检查，完成出血严重程度分层。5应激性溃疡出血的治疗5.1一般处理①气道保护：对于意识障碍、大量呕血的重症患者，应尽早进行气管插管保护气道，避免误吸发生，误吸可导致SU出血患者病死率升高5倍以上，因此气道保护为首要措施（1A类证据）。②液体复苏：尽快建立静脉通路，按照创伤性休克复苏原则进行容量复苏，首选晶体液，必要时补充胶体，输注红细胞目标：维持血红蛋白在70~90g/L，对于合并急性冠脉综合征、老年脑灌注不足患者，可放宽至80~100g/L（1B类证据）。合并凝血功能障碍患者，输注血小板维持计数>50×10^9/L，INR>1.5患者补充凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（1A类证据）。5.2药物治疗5.2.1大剂量静脉PPI推荐意见：SU出血诊断明确后，立即启动大剂量静脉PPI治疗（1A类证据），是SU出血的一线基础治疗。用法方案：首剂给予艾司奥美拉唑/奥美拉唑80mg静脉推注，之后以8mg/h速度持续静脉泵入，维持72h；72h后出血停止者，改为标准剂量PPI（40mgqd~bid）静脉给药，可经口进食后改为口服PPI（艾司奥美拉唑20~40mgbid），维持治疗4~8周，多数SU溃疡可在4~8周完全愈合，疗程结束后复查胃镜明确愈合情况。该方案可持续维持胃内pH>6，满足凝血需求，Meta分析显示：大剂量持续泵入PPI方案，较间断给药方案降低再出血风险45%，降低病死率32%，因此推荐作为首选方案。5.2.2辅助止血药物对于PPI治疗效果不佳，或合并肝硬化门静脉高压的SU出血患者，推荐联合使用生长抑素治疗（2A类证据），用法：首剂250μg静脉推注，之后250μg/h持续泵入，生长抑素可减少胃酸分泌、降低内脏血流，辅助止血。冰盐水去甲肾上腺素、凝血酶可经胃管注入局部止血，作为辅助治疗措施（2B类证据），不推荐作为一线治疗。5.2.3抗栓药物的管理SU出血后抗栓药物的管理是临床难点，本指南推荐：①极高血栓风险人群（如冠脉支架置入术后6个月内、机械心脏瓣膜置换术后、3个月内缺血性脑卒中），应在出血停止后3~5天重启抗栓治疗，不可长时间停用，优先重启单一抗栓药物，逐步恢复联合抗栓（1B类证据）；②低中血栓风险人群，出血停止后7~10天评估出血风险后重启抗栓治疗；③对于抗凝相关SU出血，可根据血栓风险选择暂停抗凝或桥接治疗，纠正凝血功能异常后逐步恢复。5.3内镜治疗推荐意见：SU活动性出血，血流动力学稳定，首选急诊内镜下止血治疗（1A类证据），初始止血成功率可达80%~90%。根据Forrest分级选择止血方案：①ForrestIa（喷射性活动性出血）：推荐1:10000肾上腺素黏膜下注射联合止血夹或热凝治疗，联合治疗的止血成功率显著高于单一治疗，可达90%以上（1A类证据）；②ForrestIb（活动性渗血）：可选择止血夹、氩离子凝固术（APC）或热凝治疗；③ForrestIIa（裸露血管残端）：需行预防性止血，首选止血夹夹闭；④ForrestIIb（基底附着血凝块）：冲洗去除血凝块后，若发现裸露血管或活动性出血，按上述方案处理，若未见活性出血，可仅予药物治疗。内镜止血后仍需维持大剂量PPI治疗，降低再出血风险。5.4介入治疗推荐意见：内镜止血失败，或无法耐受内镜、手术治疗的重症SU出血患者，首选经导管动脉栓塞治疗（TAE）（1B类证据）。TAE微创，可在床旁完成，适合ICU病情不稳定的重症患者，止血成功率可达70%~85%，并发症发生率<10%，主要并发症为误栓、胃黏膜缺血坏死，发生率不到2%。对于内镜无法控制的SU大出血，TAE可替代急诊手术，显著降低治疗相关病死率。5.5外科手术治疗推荐意见：经内镜、介入治疗后仍持续性出血，危及生命时，行紧急外科手术治疗（2A类证据）。手术方式根据出血部位、病变范围选择，多采用出血点缝扎加迷走神经切断术，或胃大部切除术，SU大出血紧急手术的病死率约为20%~30%，因此仅用于其他治疗失败的情况，严格掌握手术指征。6特殊人群的诊疗推荐6.1神经重症患者GCS评分≤9分的神经重症患者，SU出血发生率高达15%，显著高于普通重症患者，推荐所有GCS≤9分的神经重症患者，入院后立即启动PPI预防，维持胃内pH>4，直至意识好转、应激状态缓解（1A类证据）