临床诊疗指南

临床诊疗指南本指南适用于二级及以上医疗机构内分泌科、全科医学科及基层医疗卫生机构医务人员，用于18岁及以上2型糖尿病患者的临床诊疗与长期健康管理。根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》最新流调数据，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为12.8%，其中2型糖尿病占比超过90%，是我国糖尿病最主要的疾病类型。术语与定义1.糖尿病：一组由遗传、环境等多病因共同作用引起的，以慢性高血糖为核心特征的代谢性疾病，核心病理机制为胰岛素分泌不足和/或外周组织胰岛素抵抗导致的胰岛素利用障碍，可伴随碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，长期病程可引起多系统器官慢性损伤、功能减退甚至衰竭。2.2型糖尿病：占糖尿病总发病人群的90%以上，核心病理生理特征为外周组织胰岛素抵抗，伴随进行性胰岛β细胞胰岛素分泌功能不足，多数患者起病隐匿，早期无典型症状，多发于成年人，近年发病年龄呈年轻化趋势，<40岁人群患病率已超过6%。3.糖尿病前期：指血糖调节能力受损，介于正常血糖与糖尿病之间的中间状态，包括空腹血糖受损（IFG，空腹静脉血糖6.1~<7.0mmol/L，OGTT2h血糖<7.8mmol/L）和糖耐量异常（IGT，空腹血糖<7.0mmol/L，OGTT2h血糖7.8~<11.1mmol/L），我国成人糖尿病前期患病率为35.2%，每年约5%~10%的糖尿病前期进展为2型糖尿病，是2型糖尿病的主要高危人群。诊断标准本指南采用世界卫生组织（WHO1999）糖尿病诊断标准，结合我国糖尿病诊断共识，诊断标准如下：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加上以下任意一项静脉血浆葡萄糖检测结果即可诊断：（1）空腹静脉血糖（FPG，至少禁食8小时）≥7.0mmol/L；（2）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时静脉血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；（3）随机静脉血糖（不考虑上次进食时间）≥11.1mmol/L；2.采用标准化检测方法、经国家临床检验质控体系验证的糖化血红蛋白（HbA1c），可作为糖尿病诊断标准，诊断临界值为HbA1c≥6.5%；3.无典型糖尿病症状者，需改日重复检测确认诊断，不可仅凭单次血糖结果确诊。危险因素与筛查（一）危险因素1.不可控危险因素：年龄≥40岁、一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）患有2型糖尿病、巨大儿分娩史或胎儿生长受限病史、多囊卵巢综合征病史、出生体重<2.5kg或>4.0kg、种族遗传易感性。2.可控危险因素：超重（BMI≥24kg/m²）、肥胖（BMI≥28kg/m²）、中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）、长期久坐不动、高血压（血压≥140/90mmHg）、血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L，LDL-C≥3.4mmol/L，HDL-C<1.0mmol/L）、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、脑梗死、外周动脉疾病）病史、糖尿病前期病史、长期使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、非甾体类抗炎药等影响糖代谢的药物。（二）筛查策略1.对存在1项及以上危险因素的高危人群，每年至少进行1次血糖筛查；无危险因素的健康人群，每3年筛查1次；2.筛查优先选择空腹血糖检测，对空腹血糖6.1~<7.0mmol/L者，必须完善OGTT明确诊断，我国约50%的糖尿病仅表现为餐后血糖升高，仅查空腹血糖会漏诊大量病例；高危人群可直接行OGTT筛查；3.经质控验证的HbA1c可作为筛查的补充手段，适用于大规模人群筛查。治疗（一）分层治疗目标2型糖尿病控制目标需根据患者年龄、病程、并发症情况、预期寿命进行个体化分层，避免过度控糖引发低血糖，或控糖不足引发并发症：1.年轻、病程<5年、无严重并发症、预期寿命>15年、低血糖风险低者：在无不良反应的前提下，HbA1c控制目标为<6.5%，空腹血糖控制在4.4~6.1mmol/L，非空腹血糖<7.8mmol/L；2.一般成人2型糖尿病，无严重并发症：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；3.年龄≥65岁、病程>10年、合并ASCVD、预期寿命5~15年、存在低血糖高危因素：HbA1c控制目标放宽至7.0%~8.0%，空腹血糖<7.8mmol/L，非空腹血糖<11.1mmol/L；4.年龄≥80岁、预期寿命<5年、终末期肾病、晚期恶性肿瘤、严重慢性并发症：HbA1c控制目标放宽至<8.5%，以避免低血糖发生为核心，不追求严格控糖。（二）基础治疗：生活方式干预生活方式干预是2型糖尿病治疗的基础，需贯穿治疗全程，所有患者确诊后即启动，单独生活方式干预可使糖尿病前期人群进展为糖尿病的风险降低58%：1.饮食干预：根据患者体重、活动量计算每日总热量，成年卧床患者20~25kcal/kg/d，轻体力劳动者25~30kcal/kg/d，中体力劳动者30~35kcal/kg/d，重体力劳动者35~40kcal/kg/d，肥胖者总热量减少10%~15%，消瘦者适当增加10%。宏量营养素分配：碳水化合物占总热量50%~65%，优先选择低升糖指数食物，添加糖每日摄入量<25g；蛋白质占总热量15%~20%，肾功能正常者可增加植物蛋白占比；脂肪占总热量20%~30%，饱和脂肪酸占比<10%，反式脂肪酸<1%。每日膳食纤维摄入量25~30g，食盐摄入量<5g，戒烟限酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，不推荐糖尿病患者饮酒，空腹饮酒易引发低血糖。2.运动干预：推荐每周累计完成150分钟中等强度有氧运动（心率达到(220-年龄)×60%~70%，包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等），每次运动时间30分钟左右，每周至少运动5天；每周补充2次抗阻运动（哑铃、弹力带训练），每次20分钟，增加肌肉量，改善胰岛素抵抗。运动避开空腹时段，合并严重低血糖、糖尿病酮症、增殖性视网膜病变、严重心脑血管病变者需限制剧烈运动，运动前需备用15g碳水化合物预防低血糖。3.体重管理：超重/肥胖患者推荐3~6个月内减轻体重5%~10%，可显著改善胰岛素抵抗、降低血糖，体重下降后需长期维持，体重反弹会抵消获益。（三）药物治疗1.一线首选用药：二甲双胍适应症：所有无禁忌症的2型糖尿病患者起始治疗首选，尤其适用于合并肥胖、胰岛素抵抗的患者；禁忌症：eGFR<30ml/(min·1.73m²)、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢性酸中毒、严重心肺功能不全、对二甲双胍过敏、急慢性酒精中毒；用法用量：起始剂量500mg/d，1~2周内逐渐加量至最佳有效剂量2000mg/d，最大耐受剂量不超过2550mg/d，普通片分次餐后服用，缓释片可每日1次晚餐后服用，降低胃肠道不良反应；注意事项：常见不良反应为腹胀、腹泻等胃肠道反应，多数患者1~2个月后可耐受，罕见严重不良反应为乳酸酸中毒，肾功能不全患者需根据eGFR调整剂量，eGFR30~45ml/(min·1.73m²)减半量使用。2.二线联合用药：二甲双胍单药治疗3个月后HbA1c仍≥7.0%，需联合不同作用机制的降糖药物，根据患者合并症情况优先选择：（1）磺脲类促泌剂：代表药物格列美脲、格列齐特缓释片，适应症：尚存一定胰岛β细胞功能的2型糖尿病患者，禁忌症：1型糖尿病、酮症酸中毒、严重肝肾功能不全、妊娠哺乳期，不良反应：低血糖、体重增加，起始小剂量，逐渐加量，适合血糖基线较高的患者。（2）格列奈类餐时促泌剂：代表药物瑞格列奈、那格列奈，主要降低餐后血糖，起效快、半衰期短，低血糖风险低于磺脲类，适合老年餐后高血糖患者，三餐前15分钟内服用。（3）α-糖苷酶抑制剂：代表药物阿卡波糖、伏格列波糖，延缓碳水化合物吸收，主要降低餐后血糖，适合以碳水化合物为主食的中国人群，禁忌症：慢性胃肠疾病、消化吸收障碍、妊娠哺乳期，不良反应为腹胀、排气增多，随服药时间延长可逐渐缓解，需随第一口饭嚼服；若发生低血糖，需补充葡萄糖纠正，进食蔗糖无法快速纠正低血糖。（4）噻唑烷二酮类（TZDs）：代表药物吡格列酮，改善胰岛素抵抗，适应症：胰岛素抵抗明显的2型糖尿病患者，禁忌症：NYHA心功能Ⅱ级及以上心力衰竭、活动性肝病（转氨酶升高超过正常上限3倍）、严重骨质疏松、骨折病史，不良反应：体重增加、水肿，增加女性绝经后骨质疏松骨折风险。（5）二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）：代表药物西格列汀、利格列汀，每日一次口服，低血糖风险低，不增加体重，心血管安全性良好，多数药物需根据eGFR调整剂量，利格列汀无需调整，适合老年肾功能不全患者，不良反应罕见急性胰腺炎，有胰腺炎病史者慎用。（6）钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：代表药物达格列净、恩格列净、卡格列净，通过抑制肾脏近曲小管葡萄糖重吸收排糖降血糖，除降糖外具有明确的心血管、肾脏获益，多项大型临床研究显示，SGLT2i可降低主要不良心血管事件风险14%，降低心力衰竭住院风险35%，降低终末期肾病发生风险30%。适应症：2型糖尿病合并ASCVD、心力衰竭、慢性肾脏病患者，无论HbA1c是否达标，均优先选用；禁忌症：eGFR<45ml/(min·1.73m²)（糖尿病适应症）、1型糖尿病、对本品过敏，不良反应：泌尿生殖道感染，罕见糖尿病酮症酸中毒、Fournier坏疽，用药期间需注意个人卫生，出现发热、会阴部疼痛需及时就诊。（7）胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：分为日制剂（利拉鲁肽）、周制剂（司美格鲁肽、洛塞那肽），除降糖外具有明确心血管获益，可使体重降低5%~15%，适应症：2型糖尿病合并ASCVD、肥胖患者优先选用；禁忌症：甲状腺髓样癌病史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型、急性胰腺炎病史，不良反应：恶心、呕吐等胃肠道反应，多数患者用药2~4周后可耐受，目前国内已获批口服司美格鲁肽，给药更方便，患者依从性更高。3.胰岛素治疗：适应症：①1型糖尿病；②2型糖尿病胰岛β细胞功能衰竭、口服降糖药联合治疗不达标；③糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）；④合并严重感染、手术、创伤等应激状态；⑤妊娠糖尿病；⑥新诊断2型糖尿病HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，可启动短期胰岛素强化治疗，解除高糖毒性，部分患者可获得临床缓解，停药后仅需生活方式即可维持血糖达标，疗程为2周至3个月。方案选择：①基础胰岛素：口服药控制不达标者起始，起始剂量0.1~0.2U/kg/d，睡前注射，根据空腹血糖调整剂量，每3天调整2~4U；②预混胰岛素：每日1~2次餐前注射，起始剂量0.2~0.3U/kg/d，每日两次者按1:1分配至早、晚餐前；③胰岛素强化治疗：基础+餐时胰岛素（每日1次基础胰岛素+3次餐时速效胰岛素）或胰岛素泵给药，适合需要强化控糖的患者。不良反应：低血糖、体重增加、注射部位过敏、脂肪萎缩或增生，需指导患者每次注射轮换部位，同一部位间隔至少1个月。急性并发症诊疗1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断：诱因以感染、胰岛素中断治疗、急性心脑血管应激最为常见，约50%的DKA由感染诱发，临床表现为三多一少症状加重，恶心呕吐、腹痛、呼吸深快、呼出气烂苹果味，部分患者以腹痛为首发表现，易误诊为急腹症，严重者出现脱水、意识障碍；实验室检查：血糖16.7~33.3mmol/L，血酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性，血气分析pH<7.3，血HCO3-<18mmol/L。治疗：①补液：首要治疗措施，第一个24小时补液量4000~6000ml，严重脱水者可达6000~8000ml，初始输注生理盐水，血糖降至13.9mmol/L后更换为5%葡萄糖液加胰岛素；②小剂量胰岛素静脉输注：剂量为0.1U/kg/h，维持血糖每小时下降3.9~6.1mmol/L，下降过快易引发脑水肿、低血糖；③纠正电解质紊乱：只要血钾<5.5mmol/L、尿量正常，即可启动补钾，维持血钾在4~5mmol/L；④纠正酸中毒：仅pH<7.1时补充小剂量碳酸氢钠，避免过度补碱加重中枢神经系统酸中毒；⑤处理诱因，常规经验性抗感染治疗，监测生命体征、血糖、血酮、血气、电解质。2.高渗高血糖综合征（HHS）诊断：好发于70岁以上老年2型糖尿病患者，约2/3患者既往无糖尿病病史，起病隐匿，多以严重脱水、意识障碍为首发表现，诱因多为肺部感染、急性心脑卒中；实验室检查：血糖≥33.3mmol/L，血浆有效渗透压≥320mOsm/L，血酮体正常或轻度升高，血气pH>7.3，HCO3->18mmol/L。治疗：核心为快速补液纠正脱水，第一个24小时补液量6000~10000ml，优先补充生理盐水，血糖下降速度控制在每小时4~6mmol/L，胰岛素用法同DKA，纠正电解质紊乱，本病死亡率约为15%~20%，远高于DKA，老年患者需早期识别干预。3.糖尿病低血糖定义：糖尿病患者血糖<3.9mmol/L即可诊断低血糖，为降糖治疗常见不良反应，严重低血糖可诱发急性心肌梗死、脑梗死，危及生命；临床表现为心慌、出汗、手抖、饥饿感，老年人可表现为无症状低血糖，直接出现意识障碍、昏迷。治疗：轻度低血糖（意识清楚）给予15g碳水化合物（半杯糖水、3块方糖、1片白面包），15分钟后复测血糖，仍低于3.9mmol/L再次补充15g，血糖达标后追加进餐预防再次低血糖；重度低血糖（意识障碍）立即静脉推注50%葡萄糖注射液20~40ml，必要时持续静脉输注葡萄糖，后续调整降糖方案，排查低血糖原因，减少促泌剂、胰岛素剂量。慢性并发症诊疗1.大血管并发症（ASCVD）ASCVD是2型糖尿病患者首位死亡原因，约70%的2型糖尿病患者死于ASCVD。筛查：每年至少评估一次心血管危险因素，包括血压、血脂、心电图，有胸闷胸痛等症状者完善冠脉CTA或造影检查。治疗：血压控制目标<130/80mmHg，降压药物优先选择ACEI/ARB类，不耐受换用CCB；LDL-C控制目标：合并ASCVD者<1.4mmol/L，未合并者<2.6mmol/L，10年ASCVD风险≥20%者<1.8mmol/L，首选他汀类调脂，不达标加用依折麦布或PCSK9抑制剂；合并ASCVD者需长期服用阿司匹林75~100mg/d抗血小板治疗，不耐受换用氯吡格雷。2.糖尿病肾病是终末期肾病的首位原因，占我国终末期肾病病因的25%以上。筛查：每年检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR，早期发现肾损伤。诊断：3个月内UACR≥30mg/g，eGFR进行性下降，排除其他原发性、继发性肾病即可诊断。治疗：优先选用SGLT2i，可显著延缓肾病进展，eGFR不达标者换用GLP-1RA；控制血压<130/80mmHg，合并蛋白尿者用ACEI/ARB降尿蛋白；肾功能不全者采用优质低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量0.6~0.8g/kg，终末期肾病行透析或肾移植治疗。3.糖尿病视网膜病变是成人工作年龄人群首位致盲原因。筛查：初诊糖尿病即完善眼底检查，之后每年复查一次，非增殖性病变中度每半年复查，重度每3个月复查。诊断分为非增殖性（NPDR）和增殖性（PDR），可