中国骨关节炎诊疗指南（2024版）

中国骨关节炎诊疗指南（2024版）1定义与流行病学1.1定义骨关节炎（osteoarthritis,OA）是一种与增龄、肥胖、创伤、炎症等多因素相关的慢性关节疾病，以关节软骨退行性变、软骨下骨硬化、骨赘形成、关节结构破坏为主要病理特征，临床表现为关节疼痛、僵硬、肿大、活动受限，最终可导致肢体残疾，好发于膝关节、髋关节、指间关节、脊柱等负重或活动较多的关节。现代研究证实，OA是全关节受累的疾病，而非单纯软骨磨损，病变累及软骨、骨、滑膜、韧带、关节囊及周围肌肉组织，炎症与代谢异常在疾病进展中发挥核心作用。1.2流行病学最新全国多中心流调数据显示，我国40岁及以上人群症状性OA患病率为46.3%，50~59岁人群患病率为42.4%，60~69岁升至61.2%，70岁及以上人群患病率达62.1%，全国OA患者总人数已超过1.3亿。其中膝OA最常见，占所有OA的75%以上，髋OA患病率约为3%~10%，手OA患病率约为30.6%，脊柱OA患病率约为39%。OA是我国中老年人群肢体残疾的首位病因，膝OA患者致残率达15.6%，给社会和家庭造成沉重的疾病负担，2021年我国OA相关直接医疗支出超过1700亿元，预计2030年将增长一倍以上。2病因与发病机制2.1危险因素OA的危险因素分为不可控因素与可控因素两类：（1）不可控因素：①年龄：增龄是OA最强的危险因素，发病率随年龄增长呈指数上升，年龄每增加10岁，OA发病风险升高2.1倍，这与关节软骨累积损伤、修复能力下降相关；②性别：女性OA患病率约为男性的1.5倍，绝经后女性患病率显著升高，雌激素缺乏对软骨代谢的影响是核心原因；③遗传：约15%~25%的OA与遗传易感性相关，多个易感基因位点已被证实与软骨发育、炎症反应相关，家族史阳性人群OA发病风险升高1.8倍；④解剖结构异常：膝内翻/外翻畸形、髋臼发育不良、关节对线不良等，会导致关节局部应力异常升高，发病风险较正常人群升高3~5倍。（2）可控因素：①肥胖：BMI每增加5kg/m²，膝OA发病风险升高35%，髋OA发病风险升高25%，肥胖不仅通过增加关节负荷加重损伤，脂肪组织分泌的炎症因子也会直接促进软骨退变，体重减轻5kg可降低OA疼痛评分20%以上，延缓疾病进展约50%；②关节过度使用：长期重体力劳动、频繁蹲跪、反复爬楼爬山、职业运动员等人群，膝关节累积损伤显著增加，OA发病风险升高2.3倍；③关节创伤：关节骨折、韧带撕裂、半月板损伤等创伤后，OA发生率可达30%~50%，年轻患者中约40%的OA继发于关节创伤；④代谢异常：高尿酸血症、糖尿病、骨质疏松、高血脂等代谢疾病，会通过炎症损伤、骨代谢异常等途径促进OA进展，合并糖尿病的OA患者疾病进展速度较正常人快2倍；⑤不良生活习惯：吸烟、过量饮酒、缺乏运动等，会降低肌肉力量、加重关节炎症，升高OA发病风险。2.2发病机制OA的发病是多因素共同作用的结果：机械应力异常导致软骨细胞损伤，激活炎症信号通路，诱导软骨基质降解；软骨碎片脱落诱发滑膜慢性炎症，释放大量炎症因子进一步加重软骨损伤；软骨下骨在应力与炎症作用下出现重构异常，形成硬化、囊性变，失去对软骨的支撑作用；周围肌肉韧带功能减退，导致关节稳定性下降，形成恶性循环，最终出现关节结构破坏、功能丧失。3诊断与分期3.1临床表现3.1.1症状（1）疼痛：是OA最常见的首发症状，早期为活动后疼痛，休息后可缓解，受凉、劳累后加重，晚期出现静息痛、夜间痛，疼痛可放射至周围区域，髋OA疼痛可放射至大腿内侧、膝关节；（2）僵硬：晨僵持续时间通常不超过30分钟，活动后可缓解，可与类风湿关节炎的长时间晨僵鉴别；（3）关节肿大与畸形：手OA可出现远端指间关节赫伯登结节、近端指间关节布夏尔结节，膝OA晚期可出现内翻/外翻畸形，关节肿大；（4）功能障碍：早期表现为上下楼、蹲起困难，晚期出现行走受限，甚至无法下床活动；（5）骨摩擦音：关节活动时可出现摩擦感或弹响，多见于膝关节。3.1.2体格检查不同部位OA有特征性体征：膝OA可见股四头肌萎缩、关节间隙压痛、髌骨研磨试验阳性、浮髌试验阳性（合并积液）、膝关节活动范围受限、内翻/外翻畸形；髋OA可见腹股沟区压痛、4字试验阳性、髋关节内旋活动受限、跛行；手OA可见指间关节结节、掌指关节肿大、活动受限。3.2辅助检查3.2.1影像学检查（1）X线检查：是OA诊断的首选影像学检查，推荐拍摄负重位双下肢全长片、关节正侧位片，典型表现为关节间隙变窄、软骨下骨硬化、囊性变、关节边缘骨赘形成、关节畸形。临床常用Kellgren-Lawrence（K-L）分级评估病变程度：0级：正常；1级：关节间隙可疑变窄，可见轻微骨赘；2级：明显骨赘，关节间隙可疑变窄；3级：中等量骨赘，关节间隙明确变窄，伴随软骨下骨硬化；4级：大量骨赘，关节间隙明显消失，严重软骨下骨硬化，合并关节畸形。（2）MRI检查：可清晰显示关节软骨、半月板、韧带、滑膜、骨髓水肿等软组织病变，对早期OA诊断、病变程度评估有重要价值，推荐用于疑难病例、准备手术治疗的患者，评估全关节结构损伤；（3）CT检查：对骨结构、骨赘、关节内游离体的显示优于MRI，推荐用于怀疑有骨病变、需要术前评估骨性结构的患者。3.2.2实验室检查原发性OA患者血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗CCP抗体通常正常，可用于鉴别炎性关节炎，如类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风性关节炎等，怀疑继发性OA的患者需行相关检查明确病因。关节液检查为淡黄色、透明、粘性正常，白细胞计数通常小于2×10^9/L，可用于鉴别感染性关节炎、晶体性关节炎。3.3诊断标准目前我国临床采用以下诊断标准：（1）膝OA诊断标准：①近1个月反复膝关节疼痛；②负重位X线示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘；③年龄≥50岁；④晨僵≤30分钟；⑤活动时存在骨摩擦音。满足①+②或①+③+④+⑤即可确诊。（2）髋OA诊断标准：①近1个月反复髋关节疼痛；②髋关节内旋活动≤15°，且活动时疼痛；③血沉≤20mm/1h；④X线示骨赘形成，髋臼或股骨头边缘骨刺，髋关节间隙变窄。满足①+②+③+④或①+②+④即可确诊。（3）手OA诊断标准：①近1个月反复手关节疼痛或僵硬；②10个指定指间关节（双侧远端、近端指间关节+第一腕掌关节）中骨性肿大≥2个；③掌指关节肿胀≤2个；④远端指间关节骨性肿大≥1个；⑤10个指定关节中畸形≥1个。满足①+②+③+④或①+②+③+⑤即可确诊。3.4临床分期基于K-L分级结合症状，临床将OA分为四期：（1）前驱期：无明显症状，影像学可发现轻度软骨改变，无明显骨赘或关节间隙改变；（2）早期：K-L1~2级，偶发关节疼痛，活动后加重，休息缓解，不影响日常生活；（3）中期：K-L3级，反复关节疼痛，活动受限，影响日常活动，保守治疗可部分缓解；（4）晚期（终末期）：K-L4级，持续关节疼痛，静息痛，严重活动受限，关节畸形，保守治疗无效。4病情评估推荐对所有OA患者进行全面评估，指导治疗方案选择：（1）症状与疼痛评估：常用数字疼痛评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，0分为无痛，10分为最严重疼痛；（2）关节功能评估：膝/髋OA推荐采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）、Lequesne指数评估功能，手OA推荐采用澳大利亚-加拿大手骨关节炎指数（AUSCAN）评估；（3）结构评估：通过影像学评估关节间隙、力线、软骨损伤、骨赘、畸形程度；（4）全身情况评估：评估患者年龄、活动需求、合并症（高血压、糖尿病、心血管疾病、骨质疏松等），评估治疗风险，个体化选择方案。5治疗OA治疗遵循阶梯化、个体化原则，以缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、提高生活质量为目标，根据疾病分期选择治疗方案。5.1基础治疗基础治疗适用于所有分期的OA患者，是OA治疗的核心，推荐作为所有患者的起始治疗：（1）患者教育：指导患者正确认识OA，改变不良生活习惯，避免频繁蹲跪、爬楼爬山、拎重物等增加关节负荷的动作，注意关节保暖，避免受凉，戒烟限酒，建立长期慢病管理意识；（2）体重管理：BMI≥24kg/m²的患者推荐减重，目标为BMI控制在18.5~23.9kg/m²范围内，通过饮食控制联合运动减重，研究证实减重10%可使OA疼痛评分降低50%以上；（3）运动治疗：推荐规律运动治疗，A级循证医学证据显示，运动治疗可改善OA疼痛30%~40%，改善关节功能20%~30%，效果与口服NSAIDs相当，无药物副作用。推荐运动方式包括：①有氧训练：低强度有氧运动，如游泳、骑自行车、平地快走，每周3~5次，每次30分钟；②力量训练：核心是关节周围肌肉力量训练，如膝OA进行股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练，髋OA进行髋部外展肌力量训练，每周2~3次，增强肌肉力量，改善关节稳定性；③关节活动度训练：维持关节活动范围，避免僵硬；④神经肌肉训练：平衡训练、本体感觉训练，降低跌倒风险；（4）物理治疗：常用方法包括体外冲击波、经皮神经电刺激（TENS）、超声波、热疗、冷疗等，其中体外冲击波推荐用于早中期膝OA，可促进软骨修复、减轻疼痛，A级证据支持，治疗后3个月疼痛改善率可达45%；（5）行动辅助：推荐使用手杖、助行器、关节支具、矫形鞋垫等辅助器具，减轻受累关节负荷，矫正力线，改善疼痛，膝内翻患者使用外侧楔形鞋垫可减轻内侧关节间隙压力约10%~15%。5.2药物治疗基础治疗无效时，启动药物治疗，根据患者病情选择用药，优先选择副作用小的给药途径：（1）外用药物：推荐作为OA药物治疗的首选，尤其适用于老年患者、轻中度疼痛患者，常用外用非甾体抗炎药（NSAIDs），可有效缓解关节疼痛，全身不良反应发生率仅为口服NSAIDs的1/10，安全性高，也可使用外用中药贴剂、熏洗药物等，改善症状；（2）口服药物：①NSAIDs：是口服镇痛抗炎的首选药物，可有效减轻疼痛、控制炎症，根据胃肠道和心血管风险选择药物：对于年龄<65岁、无胃肠道危险因素、无严重心血管疾病的患者，可选择非选择性NSAIDs；对于年龄≥65岁、有消化道溃疡病史、同时使用抗凝药物或糖皮质激素、有胃肠道危险因素的患者，推荐选择选择性COX-2抑制剂，降低胃肠道出血风险；用药期间需评估心血管风险，避免大剂量长期使用，采用最低有效剂量维持，疗程根据病情调整；②对乙酰氨基酚：推荐用于NSAIDs治疗无效或不耐受的患者，每日最大剂量不超过2g，避免长期大剂量使用，防止肝损伤；③阿片类镇痛药：不推荐常规使用，仅用于其他治疗无效、严重疼痛、无法耐受手术的终末期患者，短期使用，密切监测成瘾性和不良反应；④慢作用改善药物：氨基葡萄糖、硫酸软骨素，推荐用于轻中度OA患者，可尝试使用3~6个月，无效则停药，不良反应少，部分患者可改善症状；双醋瑞因，可抑制白细胞介素-1炎症通路，改善软骨代谢，推荐用于合并滑膜炎症的OA患者，长期使用可延缓疾病进展；⑤抗抑郁镇痛药：对于慢性OA疼痛合并抑郁焦虑的患者，推荐加用度洛西汀，A级证据证实可显著改善慢性疼痛，缓解情绪异常；（3）关节腔注射药物：①糖皮质激素：推荐用于OA急性发作、合并关节积液的患者，可快速减轻炎症、缓解疼痛，不推荐常规反复注射，同一关节每年注射不超过3~4次，注射间隔至少3个月，反复多次注射会加重软骨损伤；②玻璃酸钠（透明质酸钠）：粘弹性补充治疗，推荐用于轻中度OA、无法耐受手术的患者，1个疗程为3~5次注射，每周1次，部分患者可改善疼痛，维持症状缓解6~12个月；③富血小板血浆（PRP）：2024版指南升级为A级推荐，用于早中期OA，尤其是年龄<60岁、要求保留自身关节的患者，PRP含有高浓度生长因子，可促进软骨修复、减轻炎症，12个月随访疼痛改善率达55%~70%，效果优于玻璃酸钠，推荐每年1~2个疗程，每次注射2~3次，间隔1周；间充质干细胞、富血小板纤维蛋白等目前仍处于临床试验阶段，不推荐常规临床应用；（4）中医中药：按照辨证论治原则，可选用口服中药、针灸、推拿等方法，用于不耐受西药治疗的患者，安全性好，可改善症状。5.3修复性（保关节）手术治疗对于基础治疗+药物治疗无效、早中期OA、有保留自身关节需求的患者，选择修复性手术治疗：（1）关节镜手术：仅推荐用于OA合并关节内游离体、半月板撕裂、反复关节交锁的患者，可去除游离体、修复半月板，改善症状，不推荐单纯关节镜清理治疗终末期OA；（2）截骨术：推荐用于年龄<65岁、活动量较大、单间室OA合并关节力线不良（膝内翻/外翻、髋发育不良）的患者，通过截骨矫正力线，将应力转移到正常的间室，延缓疾病进展，保留自身关节，胫骨高位截骨（HTO）治疗膝内翻合并内侧单间室OA，10年临床优良率超过90%，效果满意；（3）单髁关节置换术（UKA）：推荐用于年龄55~70岁、单间室OA、无前交叉韧带损伤的患者，与全膝关节置换相比，创伤小、出血少、恢复快，术后关节功能更接近正常，15年假体生存率超过85%，适合活动量较大的单间室OA患者；（4）软骨修复手术：包括微骨折、软骨移植、自体软骨细胞植入等，推荐用于年龄<40岁、局灶性软骨损伤的年轻患者，促进软骨修复，改善症状。5.4重建手术治疗对于终末期OA、保守治疗无效、严重影响生活质量的患者，关节置换术是首选的治疗方法，也是终末期OA的金标准治疗：（1）全膝关节置换术（TKA）：适用于终末期多间室OA、合并关节畸形的患者，可有效缓解疼痛、矫正畸形、改善关节功能，10年假体生存率超过92%，20年生存率超过80%，术后患者满意度可达85%以上；（2）全髋关节置换术（THA）：适用于终末期髋OA，是目前治疗终末期髋OA最有效的方法，可快速缓