甲状腺功能减退症诊疗指南（2025版）

甲状腺功能减退症诊疗指南（2025版）1定义与分类1.1定义甲状腺功能减退症（以下简称甲减）是由于甲状腺激素合成、分泌或作用障碍导致的全身性低代谢综合征，以血清甲状腺激素水平降低或甲状腺激素抵抗为主要特征。1.2分类1.2.1按病变部位分类①原发性甲减：病变发生于甲状腺本身，占全部甲减的95%以上；②中枢性甲减：病变位于下丘脑或垂体，导致促甲状腺激素（TSH）分泌不足，进而甲状腺激素合成减少，占全部甲减的0.5%~1%；③甲状腺激素抵抗综合征（RTH）：由于甲状腺激素受体基因突变或受体后信号通路异常，导致甲状腺激素作用障碍，为罕见遗传性疾病，占比不足0.1%。1.2.2按功能减低程度分类①临床甲减：血清TSH升高，游离甲状腺素（FT4）降低，出现典型低代谢症状；②亚临床甲减：血清TSH升高，FT4、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）均处于正常参考区间，无明显特异性症状或仅有轻度非特异性症状；根据TSH水平进一步分层：轻度亚临床甲减（TSH＜10mIU/L），重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L），分层为治疗决策提供依据。2流行病学根据2024年中国甲状腺疾病多中心流行病学调查数据，我国18岁以上成人临床甲减患病率为1.82%，亚临床甲减患病率为12.53%，较2010年流调数据分别升高82%和67%，主要升高原因包括人口老龄化、筛查覆盖率提升、碘摄入变化以及免疫检查点抑制剂等影响甲状腺功能药物的广泛应用。患病率存在明显性别与年龄差异：女性临床甲减、亚临床甲减患病率分别为2.51%、15.84%，约为男性（1.13%、9.27%）的2~3倍；年龄≥65岁人群亚临床甲减患病率达23.4%，显著高于中青年人群，甲状腺自身抗体阳性率随年龄升高也明显上升。3病因与发病机制3.1原发性甲减3.1.1自身免疫性甲状腺损伤：最常见病因，占原发性甲减的70%~80%，以桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）最多见，机体产生抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb），破坏甲状腺滤泡组织，导致甲状腺激素合成能力进行性下降，多见于女性，常合并其他自身免疫病如1型糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、自身免疫性肾上腺皮质功能减退症等。3.1.2甲状腺破坏：占原发性甲减的15%~20%，包括甲状腺全切/次全切除术、甲状腺癌术后、格雷夫斯病或分化型甲状腺癌放射性碘131治疗后，甲状腺组织不可逆性破坏，导致激素合成不足，甲减发生率随治疗后时间延长逐年升高，131I治疗后10年格雷夫斯病患者甲减发生率达50%~70%。3.1.3药物性甲减：近年发病率上升至5%~8%，是新的常见病因，可导致甲减的常见药物包括：胺碘酮（可诱发自身免疫损伤，抑制外周T4向T3转化，碘摄入过量也可加重损伤，10%~20%长期用药者出现甲减）、锂剂（抑制甲状腺激素释放，长期用药者甲减发生率约10%~15%）、免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1、CTLA-4抑制剂等，诱发免疫性甲状腺炎，先出现一过性甲状腺毒症，后续进展为持续性甲减，发生率约10%~15%）、酪氨酸激酶抑制剂（如索拉非尼等，发生率约5%）、抗甲状腺药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶，过量可导致药物性甲减，调整剂量后多可恢复）。3.1.4碘摄入异常：碘缺乏可导致甲状腺激素合成原料不足，多见于内陆缺碘地区，可引起地方性克汀病（先天性甲减）；碘过量可诱发或加重自身免疫性甲状腺损伤，导致已有甲状腺自身抗体阳性者发生甲减风险升高2~3倍。3.1.5先天性病因：多见于新生儿，包括甲状腺发育不全、缺如、甲状腺激素合成相关基因缺陷，是我国新生儿筛查的重点疾病。3.2中枢性甲减主要病因包括：垂体大腺瘤压迫垂体正常组织、垂体手术/放疗损伤垂体、颅咽管瘤压迫下丘脑/垂体、希恩综合征（产后大出血导致垂体缺血坏死）、淋巴细胞性垂体炎、颅脑外伤等，多同时合并其他垂体激素缺乏（如促肾上腺皮质激素、促性腺激素、生长激素缺乏）。3.3甲状腺激素抵抗综合征多为甲状腺激素β受体基因突变导致的常染色体显性遗传病，表现为循环甲状腺激素水平升高，但TSH不被抑制，全身组织对甲状腺激素反应性降低，部分患者表现为甲减症状，部分可无明显异常。4筛查与高危人群管理推荐对高危人群进行定期甲状腺功能筛查，普通人群可每5年筛查1次，年龄≥40岁人群可每3年筛查1次。4.1高危人群筛查指征符合以下任意一项属于甲减高危人群，推荐每年筛查1次：①有甲状腺疾病家族史、既往甲状腺手术/131I治疗史、甲状腺肿大、自身免疫病病史；②备孕期、妊娠期女性；③年龄≥60岁、绝经后女性；④正在服用胺碘酮、锂剂、免疫检查点抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂、抗甲状腺药物等影响甲状腺功能的药物；⑤BMI≥30kg/m²的肥胖人群、不明原因血脂异常、高催乳素血症；⑥有垂体/下丘脑病变病史、头颈部放疗史；⑦存在动脉粥样硬化性心血管疾病、不明原因乏力、畏寒等疑似甲减症状者。4.2筛查方案首选血清TSH作为初筛指标，TSH异常者进一步检测FT4、FT3、甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb），必要时行甲状腺超声检查。中枢性甲减初筛需同时检测TSH和FT4，避免漏诊。5诊断与鉴别诊断5.1诊断标准各医疗机构应建立本实验室不同人群（年龄、性别、妊娠状态）的TSH、FT4参考区间，诊断以本实验室参考区间为准。5.1.1原发性临床甲减：TSH＞本实验室参考区间上限，FT4＜本实验室参考区间下限，即可确诊；5.1.2原发性亚临床甲减：TSH＞本实验室参考区间上限，FT4、FT3均处于参考区间内，排除其他导致TSH升高的原因即可确诊；5.1.3中枢性甲减：FT4＜本实验室参考区间下限，TSH可表现为正常、轻度降低或轻度升高，不能以TSH水平作为诊断依据，结合下丘脑/垂体病变病史，排除非甲状腺性病态综合征即可确诊；5.1.4妊娠期甲减：采用妊娠特异性参考区间，妊娠早期TSH＞参考区间上限（无本实验室参考区间时以4.0mIU/L为上限），FT4降低即可诊断临床甲减，TSH升高FT4正常诊断亚临床甲减。5.2鉴别诊断5.2.1非甲状腺性病态综合征（低T3综合征）：多见于重症感染、创伤、手术、恶性肿瘤、慢性消耗性疾病患者，表现为TT3、FT3降低，TT4、FT4正常或轻度降低，TSH正常或轻度降低，反三碘甲状腺原氨酸（rT3）升高，原发疾病好转后甲状腺功能可自行恢复，不需要L-T4治疗，可鉴别；5.2.2妊娠期hCG相关性TSH降低：妊娠早期hCG升高可抑制TSH，导致TSH轻度降低，多伴有FT4轻度升高，为生理性变化，妊娠16周后可自行恢复，不需要治疗，可与中枢性甲减鉴别；5.2.3甲状腺激素抵抗综合征：表现为FT3、FT4升高，TSH不降低，无甲亢症状或表现为甲减，基因检测可明确诊断，可与甲亢、原发性甲减鉴别；5.2.4一过性甲减：多见于产后甲状腺炎、亚急性甲状腺炎的甲减期，多为一过性，3~6个月后可自行恢复甲状腺功能，可与永久性甲减鉴别；5.2.5合并肾上腺皮质功能减退：原发性甲减可合并自身免疫性肾上腺皮质功能减退（Schmidt综合征），中枢性甲减多同时合并肾上腺皮质功能不足，诊断甲减时需常规评估皮质醇功能，漏诊肾上腺皮质功能减退后补充甲状腺激素可诱发肾上腺危象，需格外注意。6治疗6.1治疗目标①原发性甲减：将TSH维持在年龄、生理状态特异性参考区间内，消除甲减症状，恢复机体正常代谢；②中枢性甲减：将FT4维持在本实验室参考区间的中线至中上限水平，不以TSH达标为治疗目标；③特殊人群：根据生理需求调整目标，具体见特殊人群管理部分。6.2治疗药物选择①左甲状腺素钠（L-T4）：为甲减治疗首选药物，推荐等级1A，L-T4与内源性激素结构一致，生物利用度稳定，半衰期约7天，每日一次给药即可维持稳定的血药浓度，纯度高，不良反应少，长期使用安全性良好；②干甲状腺片：为动物甲状腺组织提取的粗提制剂，含有T3、T4，含量不稳定，T3血药浓度波动大，不推荐作为常规首选药物，仅在无法获得L-T4时使用；③L-T3（碘塞罗宁）：不推荐常规单药治疗，也不推荐L-T4联合L-T3作为常规方案，仅对L-T4单药治疗TSH达标后仍存在持续乏力、情绪低落、体重增加等不能解释的症状的患者，可在充分告知获益风险后短期试用联合治疗，症状缓解后转回L-T4单药治疗。6.3给药剂量与方案6.3.1原发性临床甲减：年龄＜50岁、无基础心脏病、全身状态良好者：可直接给予完全替代剂量，剂量按校正瘦体重计算为1.6~1.8μg/(kg·d)，肥胖患者避免按实际体重计算，防止剂量过量；年龄≥50岁、合并冠心病、心功能不全、心律失常者：起始剂量为12.5~25μg/d，每2~4周调整一次剂量，每次增加12.5~25μg，直至达标，避免起始剂量过大诱发心血管事件。6.3.2亚临床甲减：治疗指征明确如下：①重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）：无论年龄，推荐启动L-T4治疗，推荐等级1A；②轻度亚临床甲减（TSH＜10mIU/L）：年龄＜65岁，合并甲减症状、TPOAb/TgAb阳性、血脂异常、心血管病危险因素、备孕期/妊娠期者，推荐启动治疗，推荐等级2A；年龄≥65岁无明显临床症状者，不推荐常规治疗，定期随访即可。6.4服药注意事项最佳给药时间：早餐前30~60分钟空腹服用，每日一次，可获得最佳吸收效果；无法晨起空腹服用者，可在晚餐后3小时（睡前）服用，吸收效果与晨起空腹无显著差异；药物相互作用：钙补充剂、铁剂、铝碳酸镁、质子泵抑制剂、消胆胺、奥利司他、大豆异黄酮等药物/食物会显著降低L-T4的吸收，需与L-T4间隔4小时以上服用；漏服处理：由于L-T4半衰期长，漏服1次可于次日正常服用，漏服多天可选择在周末一次性补服一周遗漏的总剂量，不会导致明显不良反应，优于每日分次补服。6.5并发症治疗：粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷是甲减最严重的并发症，多见于长期未治疗的老年甲减患者，常见诱因为感染、寒冷刺激、手术、麻醉、使用镇静催眠类药物，临床表现为低体温（常＜35℃）、心动过缓、低血压、呼吸浅慢、意识障碍（嗜睡至昏迷）、多器官功能障碍，死亡率可达20%~30%，需紧急处理：①甲状腺激素补充：优先静脉给药，首次给予L-T4300~500μg静脉推注，之后每日给予50~100μg维持；或首次给予L-T310~25μg静脉推注，之后每8小时给予5~10μg，L-T3起效更快，适合昏迷患者；②糖皮质激素补充：常规给予氢化可的松200~300mg/d静脉滴注，合并肾上腺皮质功能不足时需加量，避免诱发肾上腺危象；③对症支持：缓慢复温（避免快速复温导致外周扩张加重休克），纠正水电解质紊乱与酸中毒，吸氧、保持呼吸道通畅，必要时机械通气，积极控制感染，纠正低血压休克。7特殊人群管理7.1备孕期与妊娠期甲减备孕期：已确诊甲减正在接受L-T4治疗的女性，计划妊娠前需将TSH调整至＜2.5mIU/L后再妊娠，可降低流产、早产、子代智力发育异常的风险；诊断：妊娠期采用妊娠特异性TSH参考区间，治疗目标为妊娠早期TSH0.1~2.5mIU/L，妊娠中期0.2~3.0mIU/L，妊娠晚期0.3~3.0mIU/L；治疗：临床甲减需立即启动L-T4治疗，亚临床甲减：TPOAb阳性无论TSH水平均推荐治疗；TPOAb阴性，TSH＞4.0mIU/L推荐治疗；TPOAb阴性，TSH2.5~4.0mIU/L合并流产、早产史者推荐治疗；剂量调整：妊娠期L-T4需要量较妊娠前增加20%~30%，确诊妊娠后需立即检测TSH调整剂量，每2~4周复查一次，达标后每4~6周复查一次；分娩后立即恢复至妊娠前剂量，产后6周复查TSH再次调整。7.2儿童与青少年先天性甲减新生儿筛查确诊先天性甲减后需立即启动治疗，不能延迟，起始剂量需充足，为10~15μg/(kg·d)，要求出生后2周内将FT4恢复至参考区间上半部分，4周内将TSH降至0.5~4.0mIU/L，避免影响神经智力发育；治疗目标为FT4维持在参考区间上半部分，TSH维持在正常参考区间内，青春期生长发育加速阶段需适当增加剂量，定期监测身高体重与智力发育，先天性甲减多为永久性，需要终身替代治疗。7.3老年甲减（年龄≥65岁）年龄≥65岁甲减治疗需个体化，避免过度替代：起始剂量为12.5~25μg/d，缓慢加量，每4~6周调整一次；亚临床甲减TSH＜10mIU/L无明显症状者不推荐常规治疗，过度替代会增加房颤、骨质疏松、心血管事件的风险；治疗达标TSH可放宽至4~6mIU/L，不需要降至中青年人群的正常范围。7.4合并心血管疾病的甲减合并冠心病、心力衰竭、房颤的甲减患者，起始剂量为12.5μg/d，每4~6周加量一次，加量过程中密切监测心血管症状与心率；治疗目标可适当放宽，TSH维持在正常范围上限即可，避免剂量过大增加心肌耗氧量，诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常。7.5分化型甲状腺癌术后甲减分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗需根据复发风险分层制定目标：①高危复发风险：TSH＜0.1mIU/L，维持5年，5年无复发迹象后放宽至0.1~0.5mIU/L；②中危复发风险：TSH维持在0.1~0.5mIU/L；③低危复发风险、仅行腺叶切除术者：TSH维持在0.5~2.0mIU/L即可，避免过度抑制增加不良反应。7.6免疫检查点抑制剂诱导的甲减接受免疫检查点抑制剂治疗的患者，用药前需基线检测TSH与FT4，用