尿崩症诊疗指南（2025版）

尿崩症诊疗指南（2025版）一、定义与分类尿崩症是一类因精氨酸加压素（AVP，又称抗利尿激素）合成、释放不足，或肾脏对AVP作用不敏感，导致肾小管重吸收水功能障碍的综合征，核心表现为低渗性多尿、烦渴多饮。根据病因可分为四类：1.中枢性尿崩症（CDI）：下丘脑-神经垂体部位病变导致AVP合成、释放不足，分为完全性CDI（AVP完全缺乏）和部分性CDI（AVP部分缺乏）；2.肾性尿崩症（NDI）：肾小管对AVP反应缺陷，水重吸收障碍，分为先天性NDI和获得性NDI；3.妊娠性尿崩症：妊娠期间胎盘分泌AVP酶降解循环AVP，导致AVP相对不足，多在产后缓解；4.原发性烦渴（原称精神性烦渴）：因口渴中枢功能异常或精神因素导致过度饮水，抑制AVP生理分泌，引发多尿，不属于真正的尿崩症，但为多尿多饮综合征核心鉴别疾病。二、流行病学中枢性尿崩症年发病率为(0.5~2)/10万，人群患病率为(20~30)/100万，可发生于任何年龄，儿童发病高峰为10~15岁，成人发病高峰为20~30岁；特发性CDI占所有CDI的30%~50%，继发性CDI中颅内占位性病变占约35%，朗格汉斯细胞组织细胞增生症占儿童继发性CDI的20%~25%。肾性尿崩症中，先天性NDI患病率约为(1~2)/100万活产儿，90%为X连锁隐性遗传；获得性NDI占所有NDI的85%以上，其中70%由药物（以锂剂最为常见）诱导。妊娠性尿崩症发病率约为(2~3)/1万次妊娠，约10%患者产后遗留永久性尿崩症。三、病因与发病机制3.1中枢性尿崩症1.特发性CDI：约80%的特发性CDI与自身免疫损伤下丘脑视上核、室旁核或神经垂体有关，可检测到抗AVP分泌细胞抗体，无明确颅内结构病变；2.遗传性CDI：占所有CDI的1%~2%，90%为常染色体显性遗传，因AVP-神经垂体素Ⅱ（AVP-NPⅡ）基因突变导致AVP加工运输障碍，少数为常染色体隐性遗传或X连锁遗传；3.继发性CDI：最常见病因包括：①颅内肿瘤：颅咽管瘤、生殖细胞肿瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤等，占继发性CDI的60%以上；②创伤/手术：下丘脑-垂体区手术、颅脑外伤，约20%经鼻蝶垂体手术患者出现一过性CDI，约2%遗留永久性CDI；③浸润性病变：朗格汉斯细胞组织细胞增生症、结节病、血色病、韦格纳肉芽肿等；④感染：脑炎、脑膜炎、结核等；⑤缺血：席汉综合征、下丘脑梗死等。3.2肾性尿崩症1.先天性NDI：90%为X连锁隐性遗传，因AVP2型受体（AVPR2）基因突变导致AVP无法结合受体发挥作用；剩余10%为常染色体遗传，因水通道蛋白2（AQP2）基因突变导致肾小管水通道功能异常；2.获得性NDI：①药物损伤：锂剂、两性霉素B、去甲金霉素、顺铂、阿德福韦酯、氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等，其中长期锂剂治疗导致NDI的发生率达10%~20%；②电解质紊乱：慢性低血钾、高钙血症可损伤肾小管浓缩功能，约50%严重高钙血症患者出现多尿；③肾脏疾病：慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾淀粉样变、梗阻性肾病、慢性间质性肾炎等；④系统性疾病：干燥综合征、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、淀粉样变等。3.3妊娠性尿崩症发病核心机制为妊娠中晚期胎盘分泌的胱氨肽氨基肽酶（AVP酶）降解循环中内源性AVP，导致AVP水平下降；约60%的妊娠性尿崩症发生于孕前存在亚临床CDI的患者，妊娠后AVP降解加速导致症状显现。3.4原发性烦渴分为两类：特发性原发性烦渴病因不明，可能与口渴中枢调定点下移有关；继发性原发性烦渴多因精神疾病（焦虑症、抑郁症、精神分裂症）、颅脑损伤、肉芽肿病变损伤口渴中枢，导致口渴敏感性升高，引发过度饮水。四、临床表现所有类型尿崩症核心症状为持续性低渗性多尿伴烦渴多饮：成人24h尿量多为4~10L，一般不超过18L；儿童表现为持续多尿，夜尿增多，婴幼儿可出现遗尿。多数患者喜饮冷饮，若限制饮水会快速出现脱水。不同类型伴随表现差异：1.完全性CDI：症状更重，多尿更显著，若患者意识障碍无法自主饮水，可快速出现严重脱水、高钠血症，未及时处理死亡率可达30%以上；2.继发性CDI：若合并垂体前叶功能减退（如促肾上腺皮质激素缺乏），尿崩症症状可反而减轻，因糖皮质激素缺乏时游离水清除率下降，多尿症状被掩盖，补充糖皮质激素后症状会再次加重；颅内占位引发的CDI可伴随头痛、视力下降、视野缺损、垂体功能低下表现；朗格汉斯细胞组织细胞增生症引发的儿童CDI多伴随生长发育迟缓、骨骼缺损；3.先天性NDI：多在新生儿期起病，表现为发热、呕吐、喂养困难、体重不增，长期脱水可导致脑发育异常、智力低下；4.获得性NDI：有明确用药史或基础肾脏疾病病史，多尿程度较先天性轻；5.妊娠性尿崩症：多在妊娠20~30周起病，分娩后4~6周症状自然缓解；6.原发性烦渴：多饮症状先于多尿出现，多伴随精神情绪异常，脱水高钠血症罕见，夜间多饮多尿症状较白天减轻。五、辅助检查5.1基础实验室检查1.尿量测定：连续3天记录24h尿量，成人＞2500ml/d、儿童＞30ml/(kg·d)即为病理性多尿，排除利尿剂使用史；2.尿渗透压与血渗透压：尿崩症患者随机尿渗透压多＜300mOsm/(kg·H₂O)，完全性CDI可＜100mOsm/(kg·H₂O)；血渗透压正常或轻度升高，血渗透压＞300mOsm/(kg·H₂O)时尿渗透压仍＜300mOsm/(kg·H₂O)，可高度提示尿崩症；3.血钠：尿崩症患者血钠多正常或轻度升高，血钠＞143mmol/L提示尿崩症可能性大；原发性烦渴患者血钠多正常或偏低。基础检查需常规检测血糖、肾功能、血钙、血钾，排除糖尿病、慢性肾病、电解质紊乱引发的继发性多尿。5.2禁水-加压素试验为尿崩症分型诊断的经典金标准，操作规范如下：适应症：持续性多尿病因未明，血糖、肾功能正常者；禁忌症：严重脱水、已知高钠血症、肾功能不全、无法配合检查者；操作方法：试验前8h禁食禁水，停用影响AVP分泌和作用的药物（利尿剂、锂剂、三环类抗抑郁药、糖皮质激素等）；试验开始后测基础体重、血压、血钠、血渗透压、尿渗透压，之后每1h留尿测尿量、尿渗透压；当连续2次尿渗透压差值＜30mOsm/(kg·H₂O)、体重下降＞3%基础体重、血钠＞146mmol/L时终止试验，随即皮下注射1μg去氨加压素（DDAVP），注射后1h、2h分别测尿渗透压。结果判读：①完全性中枢性尿崩症：禁水后最大尿渗透压＜血渗透压，注射DDAVP后尿渗透压升高＞50%；②部分性中枢性尿崩症：禁水后最大尿渗透压＜血渗透压，注射DDAVP后尿渗透压升高30%~50%；③肾性尿崩症：注射DDAVP后尿渗透压升高＜10%；④原发性烦渴：禁水后最大尿渗透压＞血渗透压，注射DDAVP后尿渗透压升高＜10%。5.3生物标志物检测和肽素是AVP前体的C端片段，生物学稳定性好，可间接反映循环AVP水平，无需特殊样本处理。大样本临床研究证实，禁水试验后和肽素水平＞4pmol/L诊断CDI的敏感性为94%，特异性为96%，显著优于传统禁水-加压素试验，尤其适用于鉴别CDI与原发性烦渴，可减少有创检查应用。本指南推荐将禁水后和肽素测定作为多尿病因鉴别诊断的一线检测项目。5.4影像学与基因检测1.鞍区MRI：所有确诊CDI的患者均需行鞍区增强MRI检查，明确病因。特发性CDI典型表现为神经垂体正常高信号消失，该征象诊断CDI的阳性预测值达92%；继发性CDI可显示鞍区占位、垂体柄增粗、浸润性改变，若垂体柄横断处宽度＞2mm，需警惕肿瘤或浸润性病变，约60%不明原因垂体柄增粗最终确诊为生殖细胞肿瘤或朗格汉斯细胞组织细胞增生症；2.基因检测：对于儿童起病、有家族史、怀疑遗传性尿崩症的患者，推荐行AVP-NPⅡ、AVPR2、AQP2基因检测，明确分型，指导遗传咨询；3.全身评估：儿童CDI合并垂体柄增粗，需常规行全身骨扫描、胸部CT，排查朗格汉斯细胞组织细胞增生症。5.5内分泌功能评估所有CDI患者均需完善垂体前叶功能评估，检测促肾上腺皮质激素、皮质醇、促甲状腺激素、游离甲状腺素、生长激素、泌乳素、促性腺激素、性激素，明确是否合并垂体前叶功能减退，避免漏诊。六、诊断与鉴别诊断6.1诊断流程①第一步：确认持续性多尿，排除利尿剂使用、糖尿病、慢性肾病、高钙血症、低血钾等明确病因引发的多尿；②第二步：行基础检查测定血钠、血渗透压、尿渗透压；③第三步：行禁水-加压素试验联合和肽素测定，明确疾病分型；④第四步：行鞍区MRI、垂体功能检查、必要时基因检测，明确病因。6.2鉴别诊断1.糖尿病：因渗透性利尿引发多尿，伴随血糖升高、尿糖阳性，尿渗透压升高，不难鉴别；2.慢性肾脏病多尿：有慢性肾病病史，肾功能异常，多尿以夜尿增多为主，程度较尿崩症轻，禁水试验可部分浓缩尿液；3.高钙血症性多尿：有甲状旁腺功能亢进或恶性肿瘤病史，血钙升高，纠正血钙后多尿可缓解；4.原发性烦渴：核心鉴别点为血钠多正常偏低，禁水后尿渗透压可升高至血渗透压以上，和肽素水平＜4pmol/L。七、治疗7.1中枢性尿崩症7.1.1病因治疗继发性CDI需优先处理原发病：颅内占位性病变需行手术切除或放疗，朗格汉斯细胞组织细胞增生症需行化疗，感染性病变需予抗感染治疗，早期病因干预可部分或完全缓解尿崩症症状。7.1.2替代治疗去氨加压素（DDAVP）为CDI替代治疗首选，为人工合成AVP类似物，对V2受体选择性高，升压不良反应极轻，安全性好：口服剂型：成人起始剂量50μg/次，每日1~2次，根据尿量调整剂量，常规维持剂量为100~200μg/次，每日2~3次，每日最大剂量不超过1200μg；鼻喷剂型：因吸收不稳定，目前仅用于不能口服的患者，起始剂量10μg/晚，维持剂量为10~40μg/d，分1~2次给药；静脉剂型：用于意识障碍、围手术期患者，起始剂量1~4μg/次，每日1次，根据尿量调整；不良反应：主要为水潴留、低钠血症，总体发生率5%~10%，严重低钠血症发生率＜1%，高危人群为老年人、肾功能不全、低体重、联合使用非甾体类抗炎药者。推荐用药期间仅在出现口渴感时饮水，避免无指征过量饮水，调整剂量后需监测血钠。7.1.3其他药物治疗仅用于不能耐受DDAVP的部分性CDI：①氢氯噻嗪：25~50mg/次，每日3次，通过排钠降低肾小球滤过率，增加近端肾小管水重吸收，减少尿量，不良反应为低血钾，需常规补钾；②氯磺丙脲：125~250mg/d，刺激AVP分泌，不良反应为低血糖，目前极少使用；③卡马西平：200~400mg/d，刺激AVP释放，因肝损伤、共济失调等不良反应，仅作为二线用药。7.1.4特殊人群管理儿童CDI：DDAVP为首选，起始剂量减半，从小剂量开始滴定，监测体重、血钠，避免低钠血症影响生长发育，合并生长激素缺乏者需及时补充生长激素；老年CDI：起始剂量为成人常规剂量的1/2~2/3，避免夜间过量用药，每1~3个月监测一次血钠，警惕无症状性低钠血症，合并慢性肾病者禁用大剂量噻嗪类利尿剂；围手术期CDI：下丘脑-垂体术后CDI可出现典型三相反应：术后1~5天为第一相（尿崩期），随后1~2天为第二相（抗利尿期，AVP从坏死神经轴突释放引发尿量减少），之后转为永久性尿崩。围手术期需每小时监测尿量、每天监测2~3次血钠，根据尿量调整静脉DDAVP剂量，避免固定剂量引发低钠血症。7.2肾性尿崩症7.2.1病因治疗获得性NDI首要治疗为去除病因：停用可疑损伤药物（如锂剂），纠正低血钾、高钙血症，治疗基础肾脏疾病，约50%锂剂诱导的NDI停药后可完全逆转，早期干预多数获得性NDI可治愈。7.2.2对症治疗先天性NDI治疗核心为维持水电解质平衡，保证生长发育：①基础治疗：充足饮水，避免脱水，新生儿期需严格监测出入量，避免高钠血症；②药物治疗：首选氢氯噻嗪联合阿米洛利：氢氯噻嗪1~2mg/(kg·d)，分2次口服；阿米洛利0.1~0.2mg/(kg·d)，分2次口服，阿米洛利可预防氢氯噻嗪引发的低血钾，联合用药可减少尿量30%~50%；前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）可进一步减少尿量，0.5~1mg/(kg·d)，分3次口服，与噻嗪类联用效果更佳，需注意监测肾功能和胃肠道不良反应；③部分性先天性NDI可试用大剂量DDAVP治疗，完全性NDI不推荐使用DDAVP，无治疗效果且可能增加不良反应风险。7.2.3特殊人群管理先天性NDI新生儿期：早期诊断规范治疗可将死亡率从5%降至1%以下，若未及时干预，反复高钠血症可导致不可逆脑损伤、智力发育障碍，需密切监测出入量、血钠，维持水平衡。7.3妊娠性尿崩症轻症患者仅需调整饮水量，无需药物治疗；症状明显者首选DDAVP治疗，DDAVP不被胎盘AVP酶降解，且不通过胎盘，对胎儿安全，剂量根据尿量调整；产后6周复查禁水试验，多数患者可停药，约10%遗留永久性CDI需长期治疗；禁用其他刺激AVP分泌的药物，避免对胎儿产生不良影响。7.4原发性烦渴核心治疗为心理干预和饮水行为调整，精神因素引发者需联合抗焦虑、抗抑郁药物治疗；口渴中枢损伤引发者需逐渐限制饮水量，避免长期过量饮水引发低钠血症；禁止使用DDAVP治疗，误用会导致严重低钠血症，甚至危及生命。7.5急症并发症处理1.严重脱水高钠血症：血钠＞150mmol/L为内科急症，未及时处理死亡率可达30%~50%。处理原则：①循环不稳